混合痔剥扎术后肺栓塞一例体会

曹萌 秦建平

患者，女，52岁，本院职工，患者因“大便后肛门肿物反复脱出3年”于2015年2月04日入院。否认冠心病、高血压、糖尿病等病史。专科检查：截石位：肛缘11点见皮赘生长并延及肛内，指诊未及肿物，指套无血染，肛镜下见3、7、11点齿线上粘膜隆起充血。心电图提示预激综合征。胸片未见异常。各项生化检查未见异常。肠镜结果提示：痔疮。无手术禁忌症，于2015年2月5日在肛周局麻+强化下行混合痔剥扎+美兰皮下注射术。手术顺利，术后安返病房，予磺苄西林联合奥硝唑抗感染，卡络磺止血，四磨汤通便，聚维酮碘液便后坐浴及换药等处理。2月9日上厕所过程中患者出现肛门疼痛较前增加，心悸不适，稍感呼吸困难，予卧床休息及吸氧、口服葡萄糖液后好转，追问患者，术后因肛门区疼痛活动较少，大便困难。次日患者再次出现前述情况，请呼吸科会诊后予行肺动脉CT血管成像检查，结果回示：双侧肺动脉双侧多个分支栓塞。急转呼吸科治疗，完善胸部CT提示右肺下叶小片状不规则密度增高影似成结节状，肿瘤性病变不能除外。D-二聚体阳性，颈动脉彩超提示双侧颈总动脉分叉后壁中膜增厚，双侧椎动脉管径变小左小腿肌静脉多只血栓形成。考虑急性肺血栓症（低-中危组），嘱其绝对卧床休息，保持大小便通畅，避免揉搓双下肢，抗凝、溶栓及改善循环，血栓通150mg ivgtt qd， 低分子肝素钙5000U皮下注射，q12h。华法林5mg po qd并监测凝血功能，预激综合征暂无特殊处理。根据凝血功能情况调整华法林剂量，经过治疗，患者心悸不适及呼吸困难好转，3月10日复查肺动脉CT血管成像检查未见异常，于2015年3月12日办理出院。

根据本例患者追述外科手术和血栓形成，血栓形成和血栓栓塞是外科手术后常见的并发症之一，严重的可危及生命。最常见的血栓栓塞是深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。

1 发病机制

1.1 血管壁损伤：促血栓形成作用增强（1）血管收缩，血流减慢（2），血小板沉积，粘附于受损内皮细胞下的胶原，聚集，释放促凝血活性物质（3）血管内皮细胞释放vWF因子和内皮素，使血管强烈收缩。抗血栓形成作用减弱（1）血管壁内皮细胞破坏，舒血管物质前列环素（PGI2）等减少（）内皮细胞合成抗凝物质减少，抗凝血酶（AT）、组织因子途径抑制物（TFPI），凝血酶调节蛋白（TM）减少（3）内皮细胞合成的纤溶酶原激活剂减少：即组织性纤溶酶原激活剂（t-PA）和尿激酶型纤溶酶原激活剂（u-PA）减少（4）内皮细胞合成和释放的纤溶酶原激活剂抑制物（PAI-1）增多，PAI-1增多，纤溶酶活性降低。

1.2 血流减慢：原因有（1）血流减慢，体外循环，人工肺、滤网、低温麻醉；腹部、妇产科大手术；恶性肿瘤等手术后期长期制动；手术并发休克等；（2）形成涡流；血管吻合促官腔内面粗糙、狭窄或扩大；血管分叉处弯曲；盆腔、髋骨等大手术，使静脉瓣破坏，内皮细胞玻璃（3）血流粘度增高：血流缓慢造成相对缺氧、酸中毒；输入过多红细胞或血容量相对不足；创伤使促凝物质浓度增高；手术时温度降低，血粘度增高。

1.3 血液凝固性增高

激活凝血系统（1）直接损伤组织，大量组织因子（TF）在短时间内进入血液，急速启动外源凝血系统（2）直接破坏内皮细胞，激活內源凝血系统；

1.4 微血栓形成，外科手术可引起弥散性血管内凝血（DIC），如严重休克，感染，体外循环，输入大量库血可诱发DIC。

发病原因：手术类型和范围，普通外科手术4%-35%，直结肠手术35-70%

手术范围：手术范围大，血栓发生率则高，如恶性肿瘤根除术

手术部位：盆腔，脊髓手术血栓发生率高，中央静脉导管术可在中央静脉广泛形成血栓，颈部手术可发生基底动脉血栓，肝移植可发生肝门动、静脉血栓。

手术过程：易致血栓形成的手术过程有：低温麻醉，吻合血管面粗糙、大量输注血液 、手术体位不当或手术时间延长等；

2 血栓形成高危险因素

动脉血栓，有动脉粥样硬化、高血压、高血脂、糖尿病、血粘度增高或房颤等

静脉血栓 有静脉曲张，恶性肿瘤，感染、妊娠、制动超过4日，心力衰竭，肾病综合征，年龄大于50岁或易栓塞症患者。

预防：

对于外科手术患者，术前应结合个体特点，综合评价血栓形成危险因素和做出相应预防措施。

动脉血栓的预防，主要是采取药物性预防，主要是扩充血容量、保护血管壁、抗血小板聚集和降低血粘度，用抗凝剂抑制凝血过度反应等；

静脉血栓预防，针对口服避孕药者，可在手术前暂停服药，对有反复PE史患者，可给予插入下腔静脉过滤器；

微血栓形成预防，预防外科手术引起的DIC，应特别注（1）精心手术：最大程度减少组织损伤，并家养止血措施（2）防止发生感染， 缺氧，酸中毒，电解质紊乱，避免过度使用血管收缩剂；（3）对有高凝状态的患者，可于术前2-3d使用抗血小板药物和降低血粘度药物（4）在围手术期内，每日1-2次做DIC实验室指标的动态观察。

反观此患者，危险因素并不是很多，一般情况良好，年龄稍偏大，术后长期卧床休息，通过该病例可总结如下经验教训：1）术后加强活动，长期卧床可导致静脉血栓形成，一旦形成血栓，通过下腔静脉-右心-肺动脉及其分支形成肺血栓；2）保持大便通畅，肛门处神经丰富，感觉灵敏，痔术后肛门疼痛较剧烈，大便时疼痛尤甚，故要给予有效的通便药帮助排便；3）静脉血管的损伤是血栓形成的主要原因之一，故手术应做到操作轻柔、细致，减少组织损伤；4）管理病人应细心，患者一旦发生任何不适，首先想到有没有可致命的危险因素存在，及时的排除以确保病人安全。混合痔一旦发生肺栓塞死亡率较高，该患者病情相对轻微，可能和栓塞部位在分支有关。

参考文献

[1]李家增 王鸿利 王兆钺 王雪峰主编 外科手术与血栓形成 上海科技教育出版社2003.7 394-396

[2]王振义 李家增等主编，第四篇 第十二节 外科手术中的血栓与止血 上海科学技术出版社2004.12 719-724