大肠广基息肉内镜下粘膜切除术后迟发出血的临床分析

程鲲鹏

摘要：目的 探讨结肠镜下大肠广基息肉患者内镜下粘膜切除术（EMR）术后迟发出血的风险因素（操作外相关因素）。方法 回顾分析我院2009年12月31日～2014年12月31日82例因大肠广基息肉在规范操作下行内镜下粘膜切除术患者术后迟发出血的风险因素。结果 纳入病例共82例，对应病变95处，术后迟发出血4例（出血率4.88%）。结论 分析结果显示EMR术后迟发出血的危险因素：高血压（P<0.01），而与患者年龄、性别、病变大小、病变数量、病变部位、病理类型无关。

关键词：大肠广基息肉；EMR术；出血

内镜下粘膜切除术（EMR）是在息肉电切除术和粘膜下注射术的基础上发展起来的一种治疗手段。适用于较小的平坦型病变对于切除侧向发育型肿瘤尤为适用。EMR术能完整回收组织标本，并能对切除是否完全进行准确的组织学判断。并且具有创伤小、完全性高、术后并发症相对较少、技术易于掌握等优点。正因如此，EMR技术更加适合基层医院医生掌握和开展工作，从而减轻患者痛苦及医疗负担。为此，本研究根据我院近年来所进行结肠镜下大肠广基息肉内镜下粘膜切除术病例发生术后迟发出血患者的临床资料，结合相关研究报道[10，13，14]可能导致EMR术后出血的风险因素：高血压、抗凝药（或抗血小板药）、病变大小、病变部位、病变数量、病理类型等。

1资料与方法

1.1一般资料 我院2008年1月～2014年12月82例因大肠广基息肉在规范操作下行内镜下粘膜切除术患者，男52例，女30例，年龄25～72岁（平均年龄49.8±10.57岁），病灶部位右半结肠22处，左半结肠37处，直肠36，病灶大小分类：0.5～1.0cm55处，1.0～1.5cm39处，1.5～2.0cm11处，病理分类：炎性息肉46例，增生性息肉16例，腺瘤性息肉37例，幼年性息肉3例，不典型增生3例，高血压19例，糖尿病16例，长期口服抗血小板药（阿司匹林）6例。

1.2术前准备 术前仔细询问病史（包括既往是否患"高血压病"、糖尿病、冠心病、肝病史，是否长期服用抗凝药及抗血小板药）、饮酒史、吸烟史、药物过敏史、家族史、女性月经史等，术前常规查血常规、血型、凝血功能（包括D-二聚体）、空腹血糖、肝肾功能、CEA、心电图、胸片等。长期口服抗血小板药患者停药1w后行EMR术，术前复查凝血功能、血常规（术后3d恢复抗凝药）。

1.3内镜操作

1.3.1治疗前肠道准备（50%硫酸镁100ml，分两次口服）。所有病例均严格掌握EMR术适应症及禁忌症。

1.3.2器材准备 设备： 内镜Olympus CF-V70I； Olympus SD-9U-1，11U-1，12U-1，13U-1，16U-1，17U-1圈套器；OlympusNM-200U-0423注射针（注射液为灭菌注射用生理盐水+美兰）；爱博电刀ERBE ICC80；止血缝合夹（钛夹）；三爪钳。 1.3.3操作步骤（见图1） ①选择注射点；②经注射针注射适量生理盐水至病变部的黏膜下层，使病变隆起（抬举征阳性）；③用带钩圈套器套住已隆起的病灶，使之形成假蒂；④然后启动高频电将病灶切除：⑤用三爪钳或五爪钳取出切除物。

图1 注射法EMR术示意图[15]

1.3.4操作实例（见图2）

1.4术后处理 一般处理：常规术后禁食24h（病变>1.5cm者术后禁食48h），24h后无出血者进低脂流食、术后第4d进少渣半流食、1w后进普食、术后避免剧烈运动，药物：常规用白眉蛇毒血凝酶1KU/日、肌肉注射2d、预防感染3d，术后第3d、1w复查大便常规及隐血实验及血常规。随访1月有无出血、腹痛等，术后1月复查血常规、大便常规及隐血实验。

1.5迟发出血定义 在本研究中，迟发性出血指在术后0～14d内出现出血症状（如便血、黑便等）。

1.6统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用？字2检验，P<0.05为统计学意义。

2结果

2.1发生迟发出血患者情况 82例患者切除病变95处；其中4例发生迟发性出血，对应病灶4处，未发生迟发出血患者78例，对应病变91处。出血患者中包括伴高血压患者4例（4例患者血压均未得到良好控制）、糖尿病患者1例（血糖控制良好）、长期口服抗血小板药0例、出血患者病灶大小分类：0.5～1.0cm2处，1.0～1.5cm2处，1.5～2.0cm2处，右半结肠1处，左半结肠2处，直肠1处，病理分类：炎性息肉1例、腺瘤性息肉2例，增生性息肉1例 ，男3例、女1例，年龄43岁～65岁，出血患者中多发病变患者0例，所有出血患者均通过药物及内镜下止血（凝血酶喷洒、1：10000肾上腺素注射、热凝、金属夹等）成功。未发生出血伴高血压患者22例（其中17例患者血压控制良好）。

2.2根据82例患者资料分析迟发出血的风险因素 经统计学分析方法发现高血压（P<0.01）与出血有关。患者年龄、性别、病变大小、病变数量、病变部位、病理类型与出血无关（P>0.05）。

3讨论

EMR最早由德国的Deyhle[11]于1973年首次在文献上发表；引进日本后，在日本最早用于早期胃癌的临床治疗，1985年工藤等把EMR应用于大肠病变。目前在日本已广泛应用。国内将EMR术用于临床已20余年，随着各级医院专家学者不断的实践、创新，技术已经非常成熟和规范，应用也越来越广泛。EMR术目前作为一项相对成熟的内镜技术，为许多患者减少了痛苦，并相对减少了患者的医疗负担，产生了相对积极的社会效益；另外EMR技术与ESD（内镜粘膜下剥离术）相比，更加适合于医疗设备及人员相对缺乏的基层医疗单位开展；但它仍然存在一定的风险（最常见的并发症为出血和穿孔）和不足（完整切除率及复发的问题）。冯春等[9]研究显示病变直径>10 mm的患者EMR出血发生率（3.2%）明显高于直径≤10mm的患者（0.6%）。高磊等[1]64例患者的结肠无蒂息肉通过EMR成功完全切除（96.97%），2例患者因息肉在3 cm以上未能一次完全切除，2个月后复查再次EMR成功完全切除。无感染和穿孔并发症，6例患者有少量出血（9.09%），内科治疗后痊愈。章亚娣等[10]313例结直肠息肉患者行内镜下息肉摘除术，共摘除息肉373颗。其中11例急诊出血，出血率为3.5%。Gotoda[2]报道内镜下黏膜切除术穿孔发生率为0.5%。国外研究[3]报道内镜下粘膜切除术复发率为35%。

EMR迟发出血的原因有：电凝时间过长，创面溃疡过大过深；高血压、动脉硬化或有凝血机制障碍者，在焦痂脱落时血管内血栓形成不全，易引起出血；术后活动过度，饮食不当，致使焦痂脱落过早，引起创面损伤而出血。本研究在标准操作、术后严格管理情况下，显示高血压为EMR术后出血的独立风险因素，与国外Watabe等[12]报道相吻合，国内也有研究认为高血压是结直肠息肉摘除后出血的独立危险因素[10]。至于口服抗凝剂对出血的发生是否存在影响，目前结论尚未统一[8]。本研究中，在EMR术前常规查凝血功能，口服抗凝血剂者要求停药7 d，并且4例出血患者均无抗血小板药物或抗凝剂使用史，因此未对口服抗凝剂及抗血小板药与EMR出血的相关性进行研究。

另外国内外相关研究认为结肠病变切除术后出血与病变大小相关[4-7，9]，虽然本研究经统计学分析未得出阳性结果（可能与统计标本总数不足有关），但结合本研究相关资料，笔者认为病变较大（>1.5cm）患者行EMR术后出血风险相对较大。

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编辑/丁一