腹腔镜探查诊断与鉴别诊断腹腔结核的临床分析(附38例报告)

艾尼瓦尔·艾力 李健 阿不都合力里 热木提拉 王开旭



腹腔镜探查诊断与鉴别诊断腹腔结核的临床分析(附38例报告)

艾尼瓦尔·艾力 李健 阿不都合力里 热木提拉 王开旭

回顾性分析新疆维吾尔自治区胸科医院2010年1月至2015年8月收治的38例疑诊为腹腔结核的患者行腹腔镜探查活检术的临床资料。38例患者中男15例，女23例；年龄19～78岁，中位年龄31岁。38例手术均顺利完成，无手术并发症。平均手术时间为(45±15) min，平均出血10 ml。活检组织经病理、免疫组织化学检查，最后确诊37例，其中结核性腹膜炎34例，转移性腺癌2例，淋巴瘤1例。作者认为腹腔镜探查术对诊断与鉴别诊断腹腔结核是一种安全、高效、确诊率高的诊断方法。

腹腔镜； 腹膜炎，结核性； 结核/诊断

腹腔结核传染途径主要有消化道传染、血行播散传染、淋巴播散传染3种。一般腹腔结核常伴有腹腔积液的发生[1]，而在临床诊疗过程中腹腔积液是最常见的体征之一，通常由肝硬化、腹腔结核、低蛋白血症、恶性肿瘤等疾病引起，通过病史、临床表现、影像学、实验室检查、腹腔积液常规化验、腹腔积液病理学检查大多能够确定临床诊断。多数腹腔结核患者均会产生积液，而腹腔结核所致腹腔积液，因其感染所致慢性消耗及常合并肿瘤标记物的增高，难以与恶性肿瘤相鉴别。新疆维吾尔自治区胸科医院从2010年1月开始对不明原因的腹腔积液通过开展腹腔镜探查活检术进行诊断，取得了良好效果，现报道如下。

资料与方法

一、患者来源

38例患者均为2010年1月至2015年8月来我院就诊的患者，其中5例来我院时已经在外院行腹腔穿刺检查确定腹腔有积液，其余33例来我院时均有不同程度的腹痛、腹胀，腹部叩击有浊音区，同时通过X线摄片检查确定患者腹腔有积液。38例患者入院后做血常规、血生化、胸腹部X线摄片、心电图等基础检查，均不能明确患者腹腔产生积液的原因。

二、临床资料

本组38例患者中男15例，女23例；年龄19～78岁，中位年龄31岁。临床表现：腹胀38例(100.0%)，纳差33例(86.8%)，腹部钝痛25例(65.8%)，腹部包块24例(63.2%)，消瘦21例(55.3%)，盗汗8例(21.1%)，低热5例(13.2%)，均缺乏特异性。病史5 d至6个月，平均45 d。腹部检查液波震颤阳性28例(73.7%)，移动性浊音阳性22例(57.9%)，腹部压痛18例(47.4%)。术前患者均行结核抗体、结核感染T细胞斑点试验、肿瘤标记物、腹部B超检查、CT检查、HIV感染检查。其中结核抗体阳性7例(18.4%)，肿瘤标记物阳性27例(71.1%)，其中23例女性患者糖类抗原125 (CA125)均升高(134～928 μg/L，正常值0～35 μg/L)，结核感染T细胞斑点试验阳性21例(55.3%)。38例均行腹腔穿刺抽腹腔积液化验常规、生化、培养，其中腹腔积液常规李凡他试验阳性30例(78.9%)，腹腔积液生化检查腺苷酸脱氢酶阳性28例(73.7%)，抗酸杆菌涂片阳性0例，抗酸杆菌培养阳性0例。上述患者在结核病诊断依据不足，且肿瘤标记物异常增高情况下，经过反复向患者及家属交待病情取得同意并排除腹腔镜应用禁忌证后，行腹腔镜手术检查。

三、手术方法

麻醉：全部患者行气管内插管全身复合麻醉。体位：仰卧位。切口：观察孔(直径10 mm)在脐下；辅助孔(直径5 mm)在腹正中线剑突下5 cm，用于取活检和暴露组织之用。对于术前影像学检查考虑腹腔内严重粘连无腔隙的患者，采用开放法进入腹部，即于其脐缘下切 2 cm切口，逐层切开进腹，分解周边粘连后置入10 mm套管，关闭两侧腹壁间隙。如无明确粘连则按照常规腹腔镜手术方式进入腹部，建立CO2气腹，压力10～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，进腹腔镜，于相应部位取5 mm切口置入5 mm套管，进活检钳取不同部位的病变组织3～4处送病理检查(冰冻)。

四、确诊方法

通过腹腔镜下取患者腹腔内不同部位的病变组织进行病理学检查。

结 果

38例患者手术均顺利完成，其中10例切口选择开放法进入腹部，再置入套管，抽取腹腔积液量800～6000 ml，均无手术并发症发生；38例均成功取得活检组织，术后活检组织经病理、免疫组织化学检查，确诊37例，确诊率97.4%。结核性腹膜炎34例(89.5%)(图1)；腹腔恶性肿瘤3例(7.9%)(图2)，其中转移性腺癌2例，淋巴瘤1例；未确诊1例。平均手术时间为(45±15)min，平均出血量10 ml。

图1 患者，女，28岁，维吾尔族。结核性腹膜炎(上腹壁肝圆韧带旁)。腹腔镜下可见腹膜广泛分布灰白色小粟粒样结节

图2 患者，男，32岁，汉族。黏液腺癌(右上腹壁)。腹腔镜下可见腹膜、大网膜广泛分布黏液滤泡样肿块

讨 论

腹腔结核临床表现复杂多样，常常因起病缓慢而隐秘，无典型临床症状体征，结核分枝杆菌培养阳性率较低，实验室检查缺乏特异性，易误诊为普通慢性感染性疾病，又因其腹部常伴有肿块的出现，故也易误诊为肿瘤，曾有报道误诊率达75%[2]。

对于腹腔结核的诊断，由于卡介苗的广泛接种，结核菌素试验诊断意义不大；结核感染T细胞斑点试验虽然敏感度高，但特异度不高，本组中3例诊断为肿瘤的患者结核感染T细胞斑点试验均为阳性；结核分枝杆菌的培养周期过长，实验室检查价值较小；腹腔积液细胞学检查阳性率低。影像学检查B超、CT、MRI等一般只能发现直径 2 cm以上的病灶，对微小病灶分辨率低，故其对盆腹腔、大网膜、肠系膜等病变的诊断性较差。此外诊断性抗结核药物治疗并不可取[3]。本组3例肿瘤患者于外院均进行过诊断性抗结核药物治疗，也曾出现腹腔积液一过性减少、腹痛减轻等治疗有效的改变，因此可能延误病情，并且抗结核药物本身具有不良反应。肿瘤标记物CA125通常被认为是卵巢癌的标志物，本组中所有女性结核性腹膜炎患者CA125均有所升高，对鉴别是否为肿瘤性腹腔积液并无意义。但结核性腹膜炎所致CA125升高在经过正规抗结核药物治疗1～3个月后均有明显降低，在确诊为结核性腹膜炎的本组患者中经过正规抗结核治疗后最终CA125均恢复至正常范围[4]。这样也都是造成误诊的主要原因。

综合得出产生误诊的原因：(1)腹腔结核因其临床表现无特异性，虽部分患者有发热、腹痛腹胀、贫血、消瘦、乏力盗汗等症状，但临床医生多考虑为腹部其他疾病的一般表现而导致误诊；(2)与临床医生对本病及其并发症症状的多样性认识不足亦有关，外科临床常见的腹腔结核多因腹部包块或急腹症等情况就诊，以腹部包块就诊时临床上常难以与肿瘤区别，本组诊断为肿瘤的患者占7.9%；(3)腹腔结核可无肺及其他部位结核病史，部分患者结核中毒症状不典型，为偶然发现腹部包块而就诊。

本研究通过腹腔镜探查及取可疑组织活检，只有1例不能确诊，确诊率高达97.4%，高于国内外报道的腹腔镜平均78.2%的确诊率[5]，说明腹腔镜探查术对诊断腹腔结核是一种较好的诊断方法。腹腔镜具有广角、高清晰度的特点[6]，能准确诊断腹腔积液产生的原因，尤其是在排除或确诊结核和肿瘤上，远比抽吸腹腔积液进行细胞学及细菌学检查好。这与腹腔镜检查时能全面观察腹腔内各脏器，整个腹膜及腹腔积液情况，能观察腹内占位病灶的大体形态、分布范围及邻近器官的侵犯情况，并能在直视下进行多处活检等有关[7-8]。腹腔镜检查可以更好地进行鉴别诊断，从而达到确诊的目的，减少腹腔结核的误诊率。

笔者的体会如下：(1)第一枚套管的放置。临床医师多直接置入套管，仅对术前影像学检查怀疑脐下粘连的患者采用开放式置入套管，本组无一例腹内脏器损伤。(2)对于有大量腹腔积液的患者，术中一边充入CO2，一边排腹腔积液，注意保持腹腔压力的动态平衡，防止因腹腔压力急剧增大导致患者出现肺水肿等并发症。(3)组织活检方面，壁层腹膜是首选位置，也可选择大网膜和肠系膜，注意选择典型病灶，取材应足够大，并多点取材，以提高确诊率。标本一定经套管取出，不能与切口直接接触，避免肿瘤细胞种植转移。(4)术中放置腹腔引流管对于术后腹腔积液再次形成时的引流有重要的价值。(5)如术中肉眼观察或快速冰冻切片病理检查提示结核，可以用异烟肼、阿米卡星及地塞米松等药物稀释后冲洗腹腔，达到局部给药的目的。

[1] 何永欣，郑刚，包靖宇，等. 127例腹腔结核的救治体会. 中外医学研究，2015，13(2)：37-38.

[2] 孙敬涛.腹腔结核误诊28例临床分析.中国实用医药，2009，4(8)：72-73.

[3] 张明金，陈尚传，吴建斌，等．不明原因腹水的腹腔镜探查(附32例报告). 腹腔镜外科杂志，2010，15(1)：45-46．

[4] 克力木，李梅，张成，等．腹腔镜腹腔探查用于诊断不明原因腹水的临床研究．腹腔镜外科杂志，2010，15(5)：352-356．

[5] 李华章.腹腔镜探查对结核性腹膜炎的诊断价值.中外健康文摘，2013，10(15)：165-166.

[6] 黄志强．现代腹腔镜外科学. 北京：人民军医出版社，1994：197．

[7] 孙敏，李恒，黄东. 腹腔镜探查诊治疑难性腹水的价值. 现代中西医结合杂志，2013，22(35)：3930-3931.

[8] 刘显屹. 腹腔镜在疑难结核性腹膜炎诊治中的应用.中外健康文摘，2013，10(41)：229.

(本文编辑：郭萌)

Clinical analysis on the role of laparoscopic exploration in diagnosis and differential diagnosis of abdominal tuberculosis (a report of 38 patients)

Ainiwaer·AILI,LIJian,Abuduhelili,Remutila,WANGKai-xu.

DepartmentofGeneralSurgery,ChestHospitalofXinjiangUygurAutonomousRegion,Urumqi830049,China

LIJian,Email: 272070691@qq.com

The clinical information and data related to the laparoscopic exploration and biopsy obtained from 38 patients, who were suspected to have abdominal tuberculosis (TB) when they visited the Chest Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region during January 2010-August 2015, were retrospectively analyzed and evaluated. Out of 38 cases, 15 patients were male and 23 patients were female; the age of the 38 patients ranged from 19 to 78, and their median age was 31. The laparoscopic biopsy was conducted successfully and no complications happened in all 38 cases. The mean duration of the laparoscopic surgery was (45±15) minutes, and the mean blood loss was 10 ml. Thirty-seven patients were eventually diagnosed with the disease through the pathology and immunohistochemistry examinations of biopsy specimens, including 34 patients were suffering from tuberculous peritonitis, while 2 patients were suffering from metastatic adenocarcinoma and 1 patient was lymphoma. So laparoscopy is considered to be a safe and highly efficient method in diagnosis and differential diagnosis of abdominal TB.

Laparoscopes; Peritonitis, tuberculous； Tuberculosis/diagnosis

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.06.019

830049 乌鲁木齐，新疆维吾尔自治区胸科医院普外科

李健，Email：272070691@qq.com

2016-04-01)