肝胆手术后胆漏的治疗①

吴品飞，陈汝岱，李伟刚，顾勇劲

(常熟市第二人民医院肝胆外科，江苏常熟215500)



肝胆手术后胆漏的治疗①

吴品飞，陈汝岱，李伟刚，顾勇劲

(常熟市第二人民医院肝胆外科，江苏常熟215500)

摘要:目的:分析肝胆手术后胆漏现象发生的具体情况，对胆漏的防治进行探讨，以确保患者病情的有效治愈。方法:选取我院收治的24例行肝胆手术后发生胆漏的患者作为研究对象，采取保守疗法对病情较轻的患者进行治疗，采取手术疗法对病情严重及保守疗法治疗未见效的患者进行治疗，比较两组患者的临床疗效。结果:本组24例患者死亡1例，治愈率为95.8%;其中保守治疗的治愈率66.7%高于手术疗法的29.2%，保守疗法的并发症发生率为8.0%，手术疗法的病死率为4.2%。结论:肝胆手术后并发胆漏的原因较多，手术过程中需要加强对各个环节的有效控制来预防胆漏的发生，同时对于胆漏应依据患者病情的具体情况选择保守疗法或手术疗法进行治疗，以促使患者病情的治愈。

关键词:肝胆手术;胆漏;保守疗法;手术疗法

肝胆手术是常见的外科手术，术后胆漏的发生率虽然相对较低。但后果严重。有时胆漏的发生是一个缓慢隐蔽的过程，使得诊断处理相当困难，严重情况下会危及患者的生命［1］。对此，提高肝胆手术的成功率，有效预防胆漏的发生，并正确选择保守疗法或手术疗法对胆漏进行治疗，是确保患者病情治愈的关键所在。本文选取我院2006－06～2014－08行肝胆手术后出现胆漏的24例患者作为研究对象，对胆漏的治疗及预防进行了分析，现将具体内容报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取我院2006－06～2014－08行肝胆手术的24例患者作为研究对象，其中男14例，女10例;年龄20～68岁，平均(42.5±6.6)岁;胆囊结石13例、胆总管结石4例、肝损4例、胆管癌2例、胆总管囊肿1例。全部患者均行肝胆手术进行治疗，其中腹腔镜胆囊切除术13例、胆总管探查T管引流术4例、肝破裂修补术4例、保留幽门胰头十二指肠切除术2例、胆总管囊肿切除术1例。本组患者均为腹腔引流管或伤口有异常的胆汁的流出，或经B超检查和CT影像学检查确诊为胆漏。术后一周内出现胆漏17例，术后两周内出现胆漏7例。

1.2方法

1.2.1保守治疗

肝胆手术后发现胆漏，根据胆漏的具体原因、部位、大小和病情轻重对不同的治疗方法进行选择。本组病例于胆漏早期(4～6h内)而且无弥漫性腹膜炎表现的均采取保守治疗。全部患者取半坐卧位，予以禁食及胃肠减压，同时给予完全肠外营养支持及生长抑素序贯治疗，维持酸碱平衡，保持水、电解质平衡。未拔除腹腔引流管的保持腹腔引流管的通畅有效，有T管引流的给予行T管低负压持续吸引引流。4例患者在超声定位下经皮穿刺放置引流管进行引流治疗。

1.2.2手术治疗

弥漫性腹膜炎或采取上述保守治疗24h病情仍无好转的患者即刻采取手术治疗。患者手术治疗以胆总管T管引流、胆管漏口修补同时均给予腹腔引流术，同时必须保持腹腔引流的通畅，本组病例中1例行肝总管完全外引流术，2例行胆总管漏口修补T管引流术，2例行胆囊管残端结扎术，3例行胆管漏口结扎术。

1.3疗效判定标准

根据患者症状缓解及病情好转程度对采取保守治疗和手术治疗的两组疗效进行判定［2］。痊愈:体征及症状全部消失，患者生活能力恢复。有效:体征、症状及生活能力有效改善，存在轻微症状。无效:体征及症状未改善且有加重趋势，严重影响患者的生活及生存。

1.4统计学方法

采用统计软件SPSS16.0进行数据分析，采用χ2检验组间差异，P＜0.05说明具有统计学意义。

2　结果

本组病例中，一开始采取保守治疗患者为20例，治愈患者16例，治愈率为66.7%，有4例并发腹膜炎，并发症发生率为8.0%，经中转予以手术治疗后1例病情好转。1例死亡，原因为胆漏感染导致多器官功能衰竭;保守治疗治愈患者16例，治愈率为66.7%，另有1例为死亡患者，死亡率为4.2%。本组患者治愈人数为23例，其中1例无效死亡，治愈率为95.8%。

表1　两组临床疗效的比较(%)

3　讨论

胆漏是胆道外科常见的并发症，对其进行处理比较困难，发生原因主要是在病理因素的影响下，肝外胆管解剖学及胆囊三角解剖结构紊乱发生变异，手术失误、手术并发症均会造成对胆道的损伤。胆漏的发生伴随近期胆道手术等相关病史，其症状取决于胆漏流量、持续时间以及是否留置腹腔引流等。

3.1发生的胆漏原因

人体内含胆汁的液体经异常途径流出的现象即胆漏。一般而言，患者进行胆道手术的过程中，均会进行切开、缝合及引流等手术操作，术中对病变部位解剖的认识不足或造成手术损伤，就会导致胆漏现象的发生，出现胆道愈合不良、胆汁渗漏等症状。相关研究表明［3］，肝胆手术造成的胆管损伤是导致胆漏现象发生的重要因素，一般包括有以下几个方面。①肝外伤手术创面断裂，胆管的结扎处理不当，出现松脱问题;②T管引流后窦道不完整;③切除肝叶后出现胆漏情况;④手术造成胆管损伤;⑤胆囊切除术时胆囊管夹闭不可靠，迷走胆管或副肝管的损伤。

3.2预防处理

胆漏重在预防。胆漏的预防必须严格控制在整个手术过程的各个环节，予以正确的操作及处理。术前对患者肝胆系统的解剖情况进行全面了解，能够对Calot三角结构进行有效辨识，掌握患者胆道解剖变异和疾病病情的具体状况，选择正确的手术方法进行治疗［4］。术中要始终保持足够的专注度，一定要牢记胆道手术随时都会有“恶魔”出现，即胆道的损伤。具体手术操作时候一定要轻柔、仔细，采用无损伤针线进行切口的缝合，缝合力度适中，不宜过紧或过松，确保胆管血运良好［5］。完成手术后，放置引流管并确保通畅引流。

3.3治疗方法

胆漏的治疗方法包括保守治疗和手术治疗，一般根据胆漏的状况及病情程度对治疗方法进行选择。保守治疗:保守治疗胆漏的效果良好，具有微创等特点，对患者造成的创伤较小，是治疗胆漏的首选方式。但保守治疗只适用于胆漏量小、引流通畅、病情相对比较稳定的患者。本组16例患者经保守治疗，均良好痊愈。经皮穿刺持续引流能够有效避免弥漫性腹膜炎的发生［6］。引流不畅或腹膜炎症状较轻造成的胆漏问题，需要在超声定位下进行腹腔穿刺，并重新放置引流管，本组4例患者经过此法治疗后顺利治愈。同时加强肠外营养支持并采用生长抑素进行药物治疗，生长抑素可以对胆汁的分泌进行抑制，有利于合成代谢，促进局部组织的愈合。通过生长抑素序贯疗法进行治疗，可有效减少胆漏量，促使病情的治愈及健康的恢复。手术治疗:胆漏病情严重或经保守治疗病情未有好转并加重的患者一般需要采取手术方式进行治疗，才能促使病情的治愈及健康的恢复［7］。手术方式的选择根据胆漏的部位、时间、漏口的大小及漏口周围的组织情况而采取不同手术方式。本组1例因腹腔镜胆囊切除术时肝总管电灼伤较重，无条件完成一次性的确定性手术，故而行单纯的肝总管完全外引流术。2例因腹腔镜胆囊切除时损伤胆管漏口较小的给予漏口修补加T管引流术，T管另作切口引出。2例因腹腔镜胆囊切除术时胆囊管夹闭不全的予以胆囊管残端重新结扎，对此类患者作者的体会是行胆囊切除时发现胆囊管较粗的或肿胀明显的先给予丝线结扎一道后再行可吸收夹夹闭较为可考虑。3例胆管漏口结扎术，其中2例为腹腔镜胆囊切除术后胆囊床迷走胆管漏，给予漏口结扎。其中另一例为肝破裂患者创面胆管断裂后漏扎，予以重新结扎。但本患者术后并发胆漏感染，导致多器官功能衰竭，治疗无效后死亡。因此，控制感染对胆漏疾病的治疗十分关键。本组研究结果显示，保守治疗的并发症发生率为8.0%，手术治疗无任何并发症的发生;保守治疗的无一例病死，手术治疗死亡1例，死亡率为4.2%;保守治疗的治愈率为66.7%，手术治疗的治愈率为29.2%。全组患者的治愈率为95.8%，说明应根据患者病情的具体情况，采取适宜的治疗方式对胆漏患者进行治疗，才有利于患者病情的治愈。

综上所述，保守疗法与手术疗法都是治疗胆漏的有效方式，应根据患者病情的具体情况选择适宜的手段和方式进行治疗。值得注意的是，肝胆手术后胆漏的预防才是控制病情最为关键的环节，术前术后应准确预测肝胆手术的并发症情况，并采取合理的措施对其进行处理。对此，医师应当积累经验，熟练掌握手术技巧，并严格按照规范进行手术操作，从而避免胆漏的发生。

参考文献:

［1］陈孝平，陈汉.肝胆外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2005: 308

［2］李东，严卫忠，吴萍山，等.胆道手术后胆漏的原因及治疗体会［J］.肝胆胰外科杂志，2010，21(1) : 70－72

［3］陈恕忠，刘俊超，刘晓阳，等.腹腔镜胆囊切除术后胆漏的原因及处理［J］.南华大学学报医学版，2008，36(5) : 692

［4］李建明，刘学强，陈海生，等.肝胆手术后胆漏的临床分析［J］.岭南现代临床外科，2011，12(6) : 426－427

［5］王小梅，刘维惠，秦双征，等.腹腔镜胆囊切除术后胆漏原因分析及处理［J］.重庆医学，2010，38(12) : 1504－1505

［6］梁志勇，李弼鹏，成亚农，等.胆道术后胆漏的原因分析和防治［J］.中华肝胆外科杂志，2010，05(8) : 174－176

［7］李清汉，甄作均.腹腔镜胆囊切除术后胆汁性腹膜炎的原因及处理［J］.肝胆外科杂志，2011，17(6) : 441－442

(收稿日期:2015－09－20)

作者简介:①吴品飞(1974～)男，江苏常熟人，本科，副主任医师。研究方向:肝胆外科。

中图分类号:R657.3

文献标识码:B

文章编号:1008－0104(2016) 02－0067－02