扩张型心肌病中医辨治体会

张珊珊 吴赛 亓英姿 杨传华

关键词：扩张型心肌病；中医疗法

中图分类号：R259.422 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）05-0114-02

扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是心肌收缩期泵血功能障碍疾病，以一侧或双侧心腔扩大伴心肌肥厚、心室收缩功能减退，伴或不伴充血性心力衰竭为特征，疾病过程中常伴发室性或房性心律失常[1]。DCM可导致左心室收缩功能减低、进行性心力衰竭、多种心律失常、传导系统异常、血栓栓塞及猝死。本病预后较差，是难治性心血管疾病之一，有研究显示，出现心力衰竭DCM患者5年病死率高达50%[2]。中医药采取个体化治疗，在改善患者临床症状、提高心功能方面具有极大的优势。笔者从DCM中医病因病机认识入手，结合现代研究以及笔者的临床经验，浅谈对本病的辨治体会。

1 病因病机

根据疾病临床表现，DCM可归入中医“胸痹”“心胀”“心水”范畴。《素问·痹论篇》：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”阐述了DCM血脉瘀滞的病机特点及憋喘气促的临床表现。《金匮要略·水气病脉证并治》云：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”其表现身重而少气、喘不得卧、下肢肿等症，与DCM心力衰竭后期的症状特点相吻合，并论述了心水以“虚”为本的病机特点。《灵枢·胀论》载：“心胀者，烦心短气，卧不安。”《脉经》有“心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉”，《医述》云：“心主血脉，爪甲不华，则心衰矣。”概括出DCM往往有气短、乏力、喘息等症状表现，并有“虚”“瘀”“水”等病邪表现。

根据中医古文献记载及临床实践，笔者认为DCM的病因病机为本虚标实，其中以心气心阳亏虚为本，痰、水、瘀等病理因素为标。依据其临床表现和疾病所处阶段，以及涉及脏腑的不同，可以将疾病进行分型分期：早期以心肺气虚为主，痰浊瘀阻相对

较轻，临床表现为气短、乏力等气虚证候；中期可发展为心肾阳虚、瘀痰亦重，患者可有心悸心痛、畏寒肢冷、腰膝酸软等症状，并出现舌黯红、苔白腻、脉沉细等舌脉征象；晚期则以心肝血瘀、阴阳俱虚为主要病机关键，患者可出现精神困倦、动则气促、心痛心悸、胁肋疼痛、舌黯淡、脉沉弱等表现。

疾病初期往往因患者素体亏虚或外感、内伤、劳倦等耗伤心肺之气，上焦之气亏虚，则统摄宗气不利，出现气促、咳嗽、心悸、乏力等心肺气虚证。心主血脉，肺主气机，“血为气之母，气为血之帅”，气行则血行，气滞则血瘀。心肺之气不足，则血运无力，亦可引起津液运化失常，导致血瘀、水饮等病理产物的产生；肾为先天之本、阴阳之本，肺气根于肾气，心阳亦源于肾阳，心肺气虚阳虚日久损及肾气、肾阳，可出现喘促不得卧、畏寒肢冷、尿少水肿等肾虚不纳、阳虚不运证，气虚阳虚愈甚，则血瘀水停愈重；在心肺肾气阳虚衰的发展过程中，最终可引起气血阴阳俱亏之候，此时津液与血液亦因瘀阻不行而稽留于四肢及脏腑之中，不得周行全身，出现水肿、羸瘦等症状。

2 分期辨证治疗

DCM治疗过程中应把握心气心阳亏虚的病机，根据痰、瘀、水轻重的不同，以益气温阳为主，祛痰利水、活血化瘀、养阴培阳为辅，并结合不同兼症，辨证处方用药。根据各个时期症状的不同而分期论治。

疾病初期往往以气虚为甚，痰、瘀、水等病理产物皆不显。心主血脉，主藏神；肺主气，司呼吸。心肺气虚可表现为心悸、神疲乏力、短气自汗、呼吸不畅、唇舌色黯、舌淡、苔薄、脉结代等，治疗多予党参、黄芪、五味子、当归、川芎等。党参大补元气、固脱安神；黄芪可补肺气、固表、利水消肿；五味子敛肺气、纳肾气、宁心；川芎行气活血止痛，当归活血补血止痛，两药相配，共奏行气活血之功。常用方剂有生脉散、芎归饮等。现代研究表明，党参、黄芪、五味子等具有抗心律失常、改善心脏泵血、增加心肌收缩力，抑制心肌肥大和心室肥厚，改善心脏能量代谢、兴奋呼吸中枢的作用[3-5]。

若疾病进展到中晚期心肾阳虚阶段，可见心悸怔忡、畏寒肢冷、喘息气短、尿少水肿、舌淡、脉沉细等，治疗多予附子、干姜、肉桂、茯苓、猪苓、泽泻、葶苈子、北五加皮等。附子补肾阳益心火、温肾暖脾，干姜温中散寒、回阳通脉，附子性走而不守，干姜性守而不走，两药相配，共奏温阳散寒之功；肉桂补火散寒、温经通脉；茯苓、猪苓、泽泻之类利水消肿、渗湿健脾宁心，利水而不伤阴；葶苈子可泻肺平喘、利水消肿；北五加皮则能补肝肾、利水消肿。现代药理研究表明，上述药物可增强心肌收缩力，增加心输出量，有明显强心作用，且可扩张心脑及外周血管，有降低心脏后负荷、利尿等作用[6-9]。DCM发生发展过程中，往往伴随痰瘀之象，在外可表现为胸胁闷痛、心悸刺痛，唇舌爪甲青紫、腹胀纳呆、脉沉涩等，治疗多予红花、赤芍、丹参、地龙、陈皮、半夏等药物。其中红花、丹参、赤芍活血祛瘀止痛，地龙通络定惊、平喘利尿；陈皮、半夏合用，行气消痰散结之功尤著。方剂可选桃红四物汤、补阳还五汤、血府逐瘀汤加减。

3 典型病例

患者，男，38岁，心慌、胸闷、气短1年，加重1个月，于2014年8月20日就诊。诊见：心悸动甚，胸闷憋喘，气短乏力，自汗，偶有头晕，纳可，眠差，多梦，二便调，舌红、边有齿痕，苔黄，脉细弦。血压106/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。1个月前曾于外院诊断为“扩张型心肌病，心功能不全”。诊断：胸痹（证属气阴两虚）。治以益气养阴、活血通脉。方选归芎饮合生脉散、五苓散加减：黄芪30 g，当归12 g，川芎18 g，麦冬12 g，五味子6 g，茯苓30 g，泽泻30 g，车前子（包）30 g，冬瓜皮30 g，益母草30 g，赤芍18 g。14剂，水煎服，每日1剂。暂停西药。

2014年9月24日二诊：心慌好转，仍觉胸闷气短，疲倦乏力，梦多易醒，舌淡红，苔薄黄，脉弦。血压92/60 mm Hg。2014年9月24日心脏超声多普勒示“扩张型心肌病，二尖瓣中度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全，左室收缩功能减退，左室充盈异常。EF 35%”。守方改黄芪为45 g，加炮附片9 g、党参30 g，继服14剂。

2014年10月9日三诊：诸症明显好转，步行距离增加，步行有力，仍有胸闷，舌黯，脉弦细，心音低，心率80次/min。守方去车前子、炮附片，继服21剂。

2014年10月30日四诊：患者已能自行登6～7层楼，日常活动自如。2014年10月30日心脏超声多普勒示“节段性室壁运动异常，二尖瓣返流（轻度），扩张型心肌病，左室收缩功能减低。EF 38%”。守方去泽泻加红花9 g，继服30剂善后。

按：本案患者处于DCM第一阶段到第二阶段过渡期，心肺气虚较重，而肾阳虚不显，故选用生脉散合芎归饮加味。方中黄芪、党参大补脾肺之气；炮附片补火助阳、散寒消翳，以截病势；当归、川芎、赤芍补血活血、行气化瘀；茯苓、泽泻、益母草、车前子、冬瓜皮健脾安神、利水消肿；少量滋阴药如麦冬、五味子，可缓温补药物之燥热之性，亦可补利尿剂所致的阴液不足。诸药合用，标本同治，终获显效。

参考文献：

[1] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国心肌病诊断与治疗建议工作组.心肌病诊断与治疗建议[J].中华心血管病杂志，2007，35（1）：5-16.

[2] DEC G W， FUSTER V. Idiopathic dilated cardiomyopathy[J]. New England Journal of Medicine，1994，331（23）：1564-1575.

[3] 中华心血管病杂志编辑委员会心肌炎心肌病对策专题组.关于成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准和采纳世界卫生组织及国际心脏病学会联合会工作组关于心肌病定义和分类的意见[J].中国循环杂志，2001， 27（4）：307-308.

[4] 梁晓艳，郭占京.肉桂的药理作用研究概况[J].现代医药卫生，2013， 29（10）：1501-1503.

[5] 杨秋娅，李晓宇，刘皋林.人参皂苷Rb1的药理作用研究进展[J].中国药学杂志，2013，48（15）：1233-1237.

[6] 姬艳苏，王怡.黄芪皂苷治疗心力衰竭机制研究现状[J].江苏中医药， 2009，41（4）：78-80.

[7] 刘威，张茜，张成义.五味子对心血管系统作用的研究[J].北华大学学报（自然科学版），2011，12（1）：47-49.

[8] 王胜林，董耀荣.附子水煎液对心梗后心力衰竭大鼠血流动力学的影响[J].陕西中医，2007，28（6）：745-748.

[9] 吴晓玲，杨裕忠，黄东亮.葶苈子水提物对狗左心室功能的作用[J].中药材，1998，21（5）：243-245.