非常规突发事件案例复盘的危机学习方法

佘廉++郑琛

摘 要： 案例复盘研究方法被广泛应用于军事、教育、商业领域。“新常态”背景下公共安全突发事件案例复盘方法具有较高的应用价值，突发事件案例复盘有其基本任务、实现方式与基本框架。以青岛市“11·22”中石化东黄输油管道原油泄漏燃爆事件为例，复盘该事件的基本过程，评估和推理事件处置中的应急指挥活动效能，发现了案例复盘的功能与对应急实践的改进效能。案例复盘方法可以深度总结并挖掘历史突发事件的处置经验，可为提高突发事件应对能力提供有效的工具。案例复盘方法可以成为政府公共部门应对突发事件的一种危机学习模式。

关键词： 非常规突发事件；案例复盘；危机学习

中图分类号： D523 文献标志码：A 文章编号：1009-055X（2016）02-0084-09

以 2003年的“非典”事件为标志，我国总体上进入突发事件高发期[1]5，由此，我国逐渐形成了以“一案三制”为核心的应急管理体制和机制，在预防、预警、处置与恢复各阶段积累了丰富的常规性突发事件的应对策略。然而，随着城镇化发展步伐的加快和社会生产的复杂化，我国公共安全形势的演化呈现“非常规”化发展趋势，突发事件的发生与演变，愈来愈复杂多变和难以有效应对，如天津港危化品爆炸事件、青岛市黄岛区原油泄漏爆炸事件等就是典型的印证，给我们的应急决策与现场指挥工作带来了极大的挑战。因此，要求我们从危机学习的角度去科学认识这种“非常规”重大突发事件的性质，正确总结经验教训，“举一反三”地把握突发事件应对的内在规律，提高危机应对的能力。显然，获得真实而全面的客观纪录非常规突发事件过程的案例文本，是开展科学研究、建立危机学习方式的一个重要基础。

一、 非常规突发事件处置对案例研究的需求[ZK）]

（一）非常规突发事件的特点及应对难点

相对于常规性突发事件而言，非常规突发事件的发生与发展，表现了以下显著的差异性特征。

事件环境的复杂性。现代文明是由人类与自然组成的耦合系统，呈现出复杂巨系统的典型特征，越复杂的系统往往越脆弱。[2]事件环境的复杂性不仅包括一般突发事件发生的突然性和后果的未知性特点，还表现为超过公共部门对既有风险的认知和对一般事件的可控程度。这类事件发生的自然环境脆弱性、城市功能交叉重叠的现实性，使社会环境中大多数公民对于非常规突发事件不具备应对的知识和技能，公共管理机构亦缺少相应的应急管理规则，从而可能导致环境之间或社会系统之间产生交叉影响，引发环境与社会系统的耦合效应，导致灾难性事件。

事态发展的变异性。非常规突发事件的发生、发展、演化是一个动态过程，在自然时间上往往是突然爆发而且引发的次生事件迅速升级，出乎应对人的经验性判断和预料。[3]就现实的突发事件持续时间特点而言，在应急管理四大阶段中，属于“预防与准备”和“监测与预警”阶段的时间非常少；属于“处置与救援”“恢复与重建”阶段持续特别长，而且由于事件反复升级和加强，两个阶段互相重叠，常常并发连锁反应，使事态发展持续不断且可控性很低。

常规应急手段的失效性。针对一般性突发事件，我国已形成了较为成熟的预防与准备、监测与预警、处置与救援、恢复与重建的有效模式，能够较好地进行社会动员，组织社会力量参与，基本实现有序应急、科学应急。但是当面对非典型、非常规的事件类型时，常规的应急手段则会随着事态的发展陆续出现部分失效和完全失效的情况，出现Steven Fink所称的“分析瘫痪”现象[4]25，即出现救援任务不明、资源调配不力、行政命令传递不畅的问题。这是非常规突发事件处置最难应对的难点，如果不能够及时判断形势，升级应对手段，会使事件向灾难性方向发展。

（二）突发事件案例研究方式的演进

我国当前关于突发事件案例编写与研究工作处于多样化、碎片式的发展状态，而随着我国突发事件管理的法制化和专业化进程，对案例开发与研究的功能需求与规范化要求，尤其是对基于案例数据挖掘的决策辅助支持的需求愈加明显。

突发事件案例开发方式。当前的突发事件案例研究工作，主要以突发事件成因与后果的调查及其报告解读为核心内容，以还原事件的致损性脉络为编写主线。这种研发模式，可以通过对一年或几年的突发事件案例发生频次、时间、性质等内容进行梳理，发现和剖析突发事件的发生特征，发现事件之间或事件与环境之间的相关关系和发展趋势。这种模式能够总结某类突发事件的规律性特征，有助于国家或某一地区对可能发生的非常规突发事件进行有效的总结，有针对性地开展预防与准备工作。

应急管理案例培训方式。案例培训是当前案例研究的主要应用模式，它以不同的专业知识视角和行业规范来解剖案例提出的问题，达到理论教学与培训的目的。就目前公共安全领域的应急管理案例而言，大多是从法学、管理学、社会学角度对事件进行描述和解释，侧重“问题-对策”关系的研究。这种应急管理案例教学，有助于提高实践决策者、科学研究者和领域专家在应对非常规突发事件时的问题界定能力、预判能力和指挥能力。

案例推理方式。在计算机技术不断发展和社会信息化水平不断提高的基础上，以人工智能和决策辅助为支持的案例推理技术获得迅速发展。案例推理以大量历史案例为对象，通过案例检索（Case Retrieval）、案例重用（Case Reuse）、案例修正（Case Revise）和案例保留（Case Retain）[5]为基本手段，利用历史相似案例的经验和方法，寻找当前事件与问题的解决途径。特别是基于案例推理的辅助决策支持技术开始应用，彰显出应急管理领域利用现代技术手段进行辅助决策的优势，有助于针对非常规突发事件的事态进展为现场应急指挥人员提供迅速、高效、有价值的对策方案。

基于案例的应急演练方式。应急演练是检验应急预案、完善应急准备、锻炼专业应急队伍、磨合应急机制以及开展科普宣教的主要手段。[6]由于我国当前预案体系庞大而专业内容复杂，且诸多预案可操作性不强的问题日益凸显，因而需要利用突发事件的历史案例去设计易发、多发、可能发生的事件情景进行有针对性的演练，检验各种应急预案的效用，切实提高应急参与主体的应对能力。显然，基于历史案例的应急演练方式，有助于提高应急管理部门、企业与个人应对突发事件时的准备能力和处置效率。

综上所述，为提高非常规突发事件的应对能力，需要通过对历史突发事件案例的采编、分析、推演，挖掘出有价值的信息和应对方案，由此建立并提高危机事件学习能力，形成有针对性的应对模式。显然，如何将历史案例的资料还原为历史事件的真实过程，即案例的复盘，成为应急管理能力提高的重要基础与基本方法。

二、案例复盘模式及其功能

进入21世纪后，我国经济已进入形态更高级、分工更复杂、进程更艰难的阶段，经济发展进入“新常态”。近年来危害国家安全、社会公共秩序的突发事件不断发生的原因之一就是：我们未能从过去的教训或失误中真正学习和借鉴经验。[7]如何在已经发生的事件中吸取经验和教训，提高突发事件应对的效率和能力，即提高危机学习的能力，成为预防与应对危机的关键。[8]危机学习的对象是历史案例，对历史案例的客观、准确、全面的描述是危机学习的基础，从突发事件孕育到爆发、持续到善后处置，直至事件调查的全过程，需要一个统一规范的案例还原的方式，有助于从事件中萃取可靠数据，挖掘、共享事件信息，形成可深入探讨、总结规律的学习对象。

（一）案例复盘方式的效用

源于围棋术语的复盘（replay）是在一局围棋对弈完毕后对本盘的重新演练，它重现各自招法和棋路的优劣与得失，给下棋者和观棋者以启发。这种方法不仅要表现棋者当时的想法和设计，还要找出对弈双方的漏洞和技巧，同时提出可能的最佳方案。复盘就是通过对类似局面的深度研读，不断发现问题，探讨各种可能性，提高对态势的感知能力和研判能力。因此，复盘的精髓是通过反思和探究过去的思维和行为，实现未来能力的有效提升。

复盘应用于社会行动的一个理论基础是“行动后反思”——AAR（After Action Review），一种知识管理的工具。它起源于美国陆军的作战方法，强调在每次行动后进行及时反思、总结和改进，找到正确的规则，提高分析能力和战略规划能力，评价计划与路线的合理性。复盘方法已广泛运用于军事、教育、体育领域。在我国商业领域运用复盘方法获益的企业是联想集团，其在2001年实施多元化后的三年里，联想电脑在中国市场的占有率从27%跌落到24%，行业领跑者地位开始动摇。[9]企业开始进行战略反思，总结三年来的经验和教训，至2011年联想集团将复盘方法向集团的全球干部推广，每次遇到重大事情，都会在事后迅速成立复盘项目小组，梳理数据和信息，通过“回顾目标、评估结果、分析原因、总结规律” [10]四步骤，对项目的历史情况、当下结果进行反思和总结，“并对联想历史上曾经做得好与不好的业务进行反复复盘，逐渐认识到做企业什么是最重要的，做不好的关键原因有哪些”。[11]案例复盘中的利用式学习（exploitative learning）与探索式学习（explorative learning），不仅锻炼了对当下事件状态的敏感性，同时锻炼了对未来走向的判断。特别是通过对多元化和并购的复盘以及对经验资源的价值利用， 联想企业迅速从多元化战略失败中走出来，并探寻到新的国际化发展方向。[12]“在复盘中成长”已经成为联想企业发动机文化的基础。

复盘对于提高突发事件应对能力的潜在价值重大。首先，复盘模式可以传承经验，确保在未来类似情景下可以识别或避免同样的错误，并可以快速形成多种应对方法；第二，通过复盘可以固化成熟的应急机制和指挥流程，提高处置效率；第三，复盘模式可以锻炼各应急主体在不确定性突发事件应对中的目标搜索能力，认清各自在事件处置中的任务和角色，客观认识不同应对组织的策略偏好；第四，重新发现和认识决策难题，挖掘问题背后的成因，找到环境、事件、政策问题的关联，推动应急管理能力的提升。

（二）案例复盘在应急管理中的效用预期

案例复盘方式在军事领域、商业领域、教育领域的应用效果，充分说明案例复盘方式的本质是对危机事件的组织学习机制，遵循的是彼得·圣吉的学习型组织机制和“发现、纠错、成长”的学习方法。[13]55因此，案例复盘本身就是危机学习的重要方式。

通过案例复盘，开展“系统思考”。通过对突发事件历史案例的“全景回放”，重新回顾事件处置过程中每一项决策的生成，每一个指令的执行，每一个结果的出现过程。以时间为轴来观察事件发展变化的形态及演化规律，发现各应对主体在应对非常规突发事件中的行动特点，打破专注于某些事件片段或某个事件处置阶段的学习方法，基于事件全貌来分析和理顺不断变化和相互作用的“主要因素”对应急处置的影响，发现事件变化的“杠杆点”，透视现象背后反映的应急参与主体在处置行动中的活动结构。

通过案例复盘，实现“发现、纠错、成长”。通过对历史案例中“慢动作”的细致再现，放慢学习速度，感知构成事件最大威胁的细微与渐进的过程，发现影响突发事件处置效率的“根本因素”，发现应急管理流程中的限制或障碍因素，修复应急管理体制和机制的瑕疵，设计和实施组织与个人的转化行动。

通过案例复盘，明晰组织责任、改善心智。通过对历史案例中各事件主体“微动作”的呈现，发觉并审视各应急主体在突发事件应对行动中的隐含目标与意愿，以开放的心态容纳其他应急组织和个人的态度，正视自己在突发事件处置中的偏好和力量极限，明晰自己与整个事件应对团体的责权利关系，意识到自身行动对于应急团体的意义和团体对于自身行动效用的价值。

三、非常规突发事件案例复盘模式

在公共管理领域中，非常规突发事件案例学习的价值，更多地体现在剖析事件成因及其社会扩散和广泛的破坏力方面。鉴于突发事件演化进程同致错环境、处置效用的互动关系，及应对中的多救援目标、多发展阶段、矛盾冲突聚集的高复杂性特点，案例复盘应当采用三个观察维度来纪录突发事件的具体进程，即环境维度、事件维度、管理维度来表述事件状态、时空环境和应急管理过程。其中，环境维度和事件维度是基于事件进程状态而进行的客观描述，管理维度侧重表达应急管理行为对事件进程的干预过程和影响后果。图1表达了公共突发事件案例的“环境—事件—管理”内容纪录框架模式（参见图1）。

（一）环境维度

环境维度主要刻画突发事件进程的时空背景因素，描述对事件发生、发展起主要作用的客观因素，侧重表达事件承灾体的脆弱性及其承受能力、恢复能力。它主要由三个属性构成：自然属性、社会属性和风险属性。自然属性刻画事发地的地理特征、水文情况、气象信息等特征，社会属性刻画事发区域的经济水平、人口状况、基础设施、网络特征等，风险属性刻画事发地区的重点防护目标、敏感人群、工业类与生物类重点危险源等的致损特征。

（二）事件维度

事件维度主要刻画突发事件的演化特质，描述事件进程中的次生、衍生、耦合、变异关系。它主要由三个属性构成：时间属性、空间属性和类型属性。时间属性以自然时间为基轴来刻画事件发展的不同阶段；空间属性以事件损害形态为基轴来刻画事件的扩散空间、生命和财产伤害、公众心理及政治影响等的范围和强度；类型属性以国家法规和应急预案为标准来描述事件的类型及应对级别。

（三）管理维度

管理维度主要纪录政府应对部门对突发事件的公共决策及行动，它是基于政府处置部门的现场应急指挥、资源分配调度、社会动员等过程的全景纪录，从公共管理角度描述政府部门的应急行为结构与绩效。它主要由三个属性构成：任务属性、主体属性和资源属性。

突发事件的应对过程是多部门合作的行动过程，随着不同主体相继或同时进入事件处置进程，多主体、多任务的差异将导致参与部门对事件处置的不同理解，因而“任务”属性以突发事件应对的总体任务序列为依据，纪录多个应急参与部门在突发事件中的目标特征及部门参与的先后顺序；“主体”属性是以救援“任务”为导向来纪录各个参与部门的部门类型、职能性质、组织特性、行动顺序和持续时间，主要描述各主体的不同行动方案、动作特点以及合作协同；“资源”属性是以可分配的应急资源（人力、财力、物力、信息等）为依据来纪录“任务”序列下各“主体”如何配置相关资源的过程，描述不同阶段任务、不同主体行动所对应的不同资源配置形态。总之，管理维度是通过任务、主体、资源配置三个属性的过程性纪录，描述救援任务导向下的部门协同、资源调配和行动效果。

四、 案例：青岛“11·22”输油管道燃爆事件复盘分析

2013年11月22日，位于山东省青岛经济技术开发区的中石化东黄输油管道发生泄漏爆炸特别重大事故，造成62人遇难，136人受伤，直接经济损失7.5亿元。围绕该事件的应急处置过程[14]6，对其事件进行复盘以分析问题、总结经验、提升能力。

（一）环境维度复盘分析

环境维度通过再现事件发生时的自然属性、社会属性和风险属性（见表1），可发现随着城镇化进程的加速，通信、电力、燃气、排水、热力、工业等管道纵横交错地分布在城市的地下，无疑埋下了巨大的安全隐患；特别是事故发生区域的危险化学品企业、油气管道与居民区、学校等近距离交叉布置。这种城市化工产业功能和居住功能混杂布局是导致事件发生及进一步演化的关键环境因素。

环境维度

自然属性地理信息黄岛区输油管道：全长248.5公里，输油能力1000万吨/年。事发地区的地下输油管道东西走向，与城市地下排水暗渠交叉，排水暗渠南北走向（即秦皇岛路以南沿斋堂岛街、刘公岛路，秦皇岛路以北延至入海口）连接海域，其周围街道化程度较高

社会属性社区分布斋堂岛街东侧有青岛益和电器设备有限公司、开发区第二中学等单位；斋堂岛街西侧有青岛信泰物流有限公司、华欧北海花园、华欧水湾花园等企业及居民小区

风险属性风险源黄岛化工区有二十余家企业，其中青岛丽东化工有限公司、青岛信泰物流有限公司的危化品分布在排水暗渠周围；秦皇岛路桥涵东侧有多家企业危化品仓库及地下管线

（二）事件维度分析

事件维度可通过时间属性、空间属性、类型属性来再现“11·22”事件演化与处置的全过程。表2勾画了事件进程维度的重要纪录表。通过表2可知，在空间上，此次事故出现了海上和陆上两个

空间属性：伤害领域路面原油污染、海面原油污染62人死亡、163人受伤，管道泄漏火、海面流淌火，受损建筑19.61万平方米5.5公里排水暗渠沿线城区与近海的海水污染，危险废物污染黄岛区的水、电、热、通讯、交通等公用设施全部中断依法追究，涉及中石化公司、青岛市，影响至全国

类型属性企业原油泄漏事件城市火灾爆燃事件环境污染事件城市运行事件行政问责

救援目标，带来了多救援目标的难题；在时间上，由于先期以中石化企业为主体进行处置时没有及时疏散群众导致了后续爆炸事故的巨大伤害；在事件类型属性上，随着事件的发展和升级，由一般的企业生产安全事件上升为特别重大事件，又扩散升级为城市环境事件、公共卫生事件，后期演化为城市群体性事件。事件的不断升级和演化给现场处置带来了巨大难题。

（三）管理维度分析

管理维度通过分析“11·22”事件的处置任务、多主体应对行动和资源配置的过程（见表3），可以发现事件处置初期，涉事企业与城市相应管理部门缺乏协调和沟通，缺乏潜在风险预判的能力；事件处置后期，面对多种衍生事件的交叉并发，现场指挥部的组织形态发生数次改变，应急工作重点亦相应改变。

（四）案例复盘功能分析——以现场应急指挥组织效能为例

“11·22”事件处置的现场应急指挥部，随着事件演化进程而先后出现了四种指挥组织形态。第一阶段是由中石化企业成立的现场溢油处理指挥部；第二阶段早期的应急指挥由青岛市公安消防部队建立的消防指挥部进行指挥（见图2），进入第二阶段的后期即2013年11月22日爆炸日的下午，依照国务院领导在事故现场的指示，成立了以山东省政府主要领导同志为总指挥的现场指挥部，由8个职能组实施整体救援行动（见图3）；至2013年12月10日，该指挥部将原指挥部设置的8个职能组调整为5个职能组（见图4），对事件后期处置进行总体指挥。

1.现场应急指挥部组织形式演变的情景回溯

《山东省青岛市“11·22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故调查报告》显示，事发时中石化潍坊输油处通知现场人员按照中石化《青岛输油站生产安全事故应急预案》成立现场指挥部。11月22日下午，王勇国务委员在听取工作汇报后，指示成立以省政府主要领导同志为总指挥的现场指挥部。具体情景回溯见表4。

政府指挥部Ⅰ期（2013.11.22—12.10）黄岛化工区有一千万吨危化品存量，5.5公里排水渠沿线城区为居民区，近海岸溢油燃烧点毗邻轻质油储罐区。火灾、环境污染、城市运行事件等并存任务：抢险灭火、搜救人员、防止次生灾害；海、陆油污清理；现场疏散

主体：公安消防、经信委、油区办，安监、卫生、环保、交通、民政、海事等局

政府指挥部Ⅱ期（2013.12.10-2014.1.11）同上城市运行事件（善后、基础设施恢复），群体性事件（黄岛区居民政府门前聚集）任务：伤员救治、城市运行秩序恢复、赔偿、社会维稳；责任追究

参与主体：卫生、民政、市政、安监、环保、海事、公安、经信、交通等部门

2.现场应急指挥行动的得失探究及效能评估

通过回溯“11·22”事件的现场应急指挥活动，可以评估我国事故灾难类突发事件的应急指挥方式效能及相应制度建设的方向。

应急指挥部运行方式及其效率。图3显示了“11·22”事件在爆炸时的政府现场应急指挥部组织结构，它由山东省、青岛市、黄岛区的三级应急指挥部叠加而成，其三个指挥部的办公地址全部集中设置在一个办公楼里，即“青岛市公安消防支队特勤大队三中队”大楼内。其指挥运行没有采取分布式指挥办公模式，而是靠前指挥，以前方指挥部为中心吸纳三个层级的指挥部的不同功能，进行统一指挥、集中管理，加强了应急力量的综合调配、统筹管理，提高了信息传递、命令传达的效率。由此总结，现场指挥部的集中办公式指挥运行方式可保证和提升应急救援的效率。

指挥部组织形态的灵活弹性。“11·22”事件应急救援的参与主体众多、职能关系纵横交错。由于不同次生事件的属性复杂并互为因果，其应急指挥的组织绝不是单一的事故类应急指挥形式就可以满足多个不同次生事件的处置需求的。经回溯发现，事件初始漏油阶段及燃爆初期的事故指挥，主要以消防部队为主的指挥部进行；爆炸引发大面积破坏后，依照最高领导指示组建了现场总指挥部，下设八个工作组，分别承担八个单独的功能性指挥职能；进入事件后期的善后处置与问责阶段，指挥部内部组织又变更为五个工作组，每一个工作组横跨五个以上的职能部门，分别面对一类衍生事件（如市政维护和现场清理组对应城市运行事件，保障稳控组应对事件发生后的群体性事件，医疗救治和善后处置组应对公共卫生事件等），相当于五个分类事件的现场指挥部。由此总结，针对事件不同演化阶段的处置任务变化和工作难点的改变，现场指挥部应当及时、主动、灵活地实施组织形态改变，保障应急指挥组织的效率。

应急指挥的责权配置及制度建设。“11·22”事件从凌晨2时12分发现漏油到发生爆炸的10时25分，前后相隔8个多小时，政府各职能部门和企业悉数到达现事故场后，未能对城区地下管网布局情况进行充分沟通和风险研判，对可能的威胁和伤害没有采取措施主动疏散和警示公众。经回溯，尽管现场各部门各自启动了应急预案，但企业方面认为自身没有现场警戒的权力，政府方面认为没有专业知识并未被告知需要警戒，因而各参与方未能统筹研判和监测预警，未能有序进行应急联动，导致了该事件的升级扩散。这一事实向我们敲响警钟，必须在制度层面解决多个应急主体在现场应急指挥中的任务确定、责权转移、行动协同的问题，清晰建立现场应急指挥组织中的责权配置机制，以有效规范和指导多主体协同合作的应急行动。我国有必要借鉴国际上先进的应急指挥系统（如美国的ICS），加紧建设规范的应急指挥系统，以避免或减缓此类事件造成的重大损失。

五、结 语

本文基于当前非常规突发事件应对的难点，认为公共管理部门亟需在过去的突发事件案例中进行危机学习，提出了“环境—事件—管理”多维度的案例编写结构，主张利用案例复盘方式建立危机学习的形式，通过青岛“11·22”事件的案例复盘，认证了案例复盘方法在突发事件应急领域的应用原则及模式。案例复盘方法可以还原突发事件的总体过程和核心特征，能够剖析、归纳和总结事件发展演化中的关键要素和重点问题，为我们提升突发事件应对能力提供科学的评估方法和有效的分析工具。

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