132例鼻咽癌患者精确放疗的护理干预

黄显玉　张宗春　温红

【摘要】 目的 探讨鼻咽癌患者精确放疗的护理干预的临床疗效。方法 132例鼻咽癌患者， 均采用直线加速器（瓦里安或医科达）6MV-X线， 调强适形放疗（IMRT）， 具体剂量为：GTVtumor（原发肿瘤）DT 70 Gy/35 f， CTV1（高危区）DT 60～66 Gy/30～33 f， CTV2（低危区）DT 50 Gy/25 f， 实施放射治疗前、中、后系统全面的护理干预。结果 132例患者无间断全部完成放射治疗， 所有患者均有不同程度放疗反应。放疗结束后3个月， 磁共振成像（MRI）复查肿瘤完全消退85例， 肿瘤残留47例。结论 系统全面合理的护理干预， 可有效减轻放射治疗不良反应， 增加患者舒适度， 提高放疗依从性， 增强治疗信心， 顺利完成全程放疗。

【关键词】 鼻咽癌；精确放疗；护理干预；放疗依从性

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.11.155

Nursing intervention in accurate radiotherapy for 132 nasopharyngeal carcinoma patients HUANG Xian-yu， ZHANG Zong-chun， WEN Hong. Radiotherapy Center， Qingdao City Central （Tumor） Hospital， Qingdao 266042， China

【Abstract】 Objective To investigate clinical effect by nursing intervention in accurate radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma patients. Methods A total of 132 nasopharyngeal carcinoma patients received linear accelerator （Varian or Elekta） by 6MV-X line and intensity modulated radiation therapy （IMRT）， with specific dose as DT 70 Gy/35 f for GTV tumor （primary tumor）， DT 60～66 Gy/30～33 f for CTV1 （high risk region）， and DT 50 Gy/25 f for CTV2 （low risk region）. Systematic and complete nursing intervention was applied before， during and after radiotherapy. Results All the 132 patients finished continuous radiotherapy， with various degree of radiotherapy reactions. In 3 months after radiotherapy， reexamination by magnetic resonance imaging （MRI） showed 85 cases with complete tumor regression and 47 cases with residual tumor. Conclusion Implement of systematic and complete nursing intervention can effectively relieve adverse reactions in radiotherapy， while it improves comfort degree， compliance and confidence in patients to receive successful and complete radiotherapy.

【Key words】 Nasopharyngeal carcinoma； Accurate radiotherapy； Nursing intervention； Radiotherapy compliance

鼻咽癌是头颈部常见的恶性肿瘤之一， 我国发病率有明显的地域差异。其根治性治疗手段为放射治疗， 或以放疗为主的综合治疗。但因其放射治疗靶区位置较浅， 皮肤剂量相对较高， 且治疗部位皮肤薄、皱褶多， 汗腺和皮脂腺分泌活跃， 加之照射范围较大或同步放化疗， 因此患者放疗不良反应重， 治疗依从性及耐受性差， 最终导致治疗中断或延迟。为了减轻放疗反应， 提高患者放疗依从性， 保证放疗按计划进行。本文就此情况进行了相关研究， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2014年9月～2015年9月收治的132例患者中， 男110例， 女22例， 年龄29～82岁， 平均年龄47岁。分期按1992年福州分期：Ⅰ期21例、Ⅱ期36例、Ⅲ期56例、Ⅳ期19例；角化性鳞癌32例、非角化性癌93例、腺癌7例。

1. 2 治疗方法 全组患者均采用直线加速器（瓦里安或医科达）6MV-X线， 调强适形放疗（IMRT）， 肿瘤放疗具体剂量为：GTVtumor（原发肿瘤）DT 70 Gy/35 f， CTV1（高危区） DT 60～66 Gy/30～33 f， CTV2（低危区）DT 50 Gy/25 f。

1. 3 护理措施

1. 3. 1 放疗前护理

1. 3. 1. 1 心理干预 随着肿瘤发病率和死亡率不断上升， 肿瘤已经成为危害人类健康的常见病、慢性病， 其中约70%～80%肿瘤患者同时伴有恐惧、焦虑、抑郁、绝望、愤怒等心理问题。护理人员通过对鼻咽癌精确放疗患者从认知、情感、行为三方面进行护理干预， 消除患者的焦虑、恐惧等消极情绪， 帮助建立正向情绪以提高治疗依从性。

1. 3. 1. 2 认知干预 闫淑娟等[1]在癌症放疗患者信息需求现状调查中：93.88%癌症患者强烈需要了解放疗的方法及效果， 91.84%患者强烈需要了解放疗的不良反应。肿瘤放疗患者普遍对放疗的方法、放疗流程、放疗不良反应及效果缺乏认知， 对放疗设备感到陌生， 看到其他放疗患者皮肤上的放疗标记点及出现的皮肤糜烂等不良反应感到恐惧。放疗前通过放疗前谈话、发放放疗温馨提示卡、组织参观放疗中心设备、观看放疗流程宣传片等形式， 使患者对放射治疗建立正确认知， 消除陌生、恐惧感， 减轻心理压力， 保持良好的心理状态， 积极配合治疗。

1. 3. 1. 3 情感干预 癌症患者的情感需求在诸多需求中是最强烈的， 最需要亲情、关心、安慰和鼓励。因此护理人员应关心、体贴患者， 建立良好的护患关系， 说明不良情绪对疾病及治疗效果的影响， 使患者振作精神， 主动消除不良情绪， 积极配合治疗。并充分利用社会支持系统， 在探视时间里让患者家属或朋友陪伴、安慰、鼓励患者， 给予精神上的支持， 增强其治疗信心[2]。

1. 3. 1. 4 行为干预 紧张可以引起神经功能紊乱、内分泌系统失调、肾上腺激素分泌增加， 使人体内正常免疫功能受到抑制， 无法进行免疫监视而造成细胞发生癌变， 对癌症患者来说， 要尽快从“恐癌”的阴影中解脱， 松弛紧张的神经系统。护士指导患者进行松弛训练， 采用放松内心意象法， 通过渐进性肌肉放松， 配合意象性的想象（如想象乐观、愉快的情景和事物）放松全身肌肉， 缓解焦虑、烦躁的情绪， 20 min/次[3]， 2次/d。

1. 3. 1. 5 饮食及生活指导 嘱患者戒烟酒， 做好面颈部皮肤清洁， 准备含氟牙膏， 软毛牙刷， 全棉、无领、宽松的内衣等。

1. 3. 1. 6 口腔卫生护理及指导 嘱患者放疗前治疗口腔疾病， 治疗射线照射范围内短期难以治愈的患齿， 充填龋齿。

1. 3. 1. 7 鼻腔冲洗 放疗前1～2 d指导患者练习自我鼻腔冲洗， 1～2次/d。

1. 3. 2 放疗中护理

1. 3. 2. 1 心理指导 癌症患者治疗过程中的躯体不良反应常加重焦虑、抑郁等情绪障碍， 同时带来体象障碍以及不良家庭社会后果等， 使患者丧失信心[4]。鼻咽癌放疗后口腔黏膜炎所致进食障碍给患者带来极大痛苦， 患者极易产生情绪波动和消极心理， 影响治疗， 护士应对患者表示同情和理解， 与其建立良好的护患关系， 并耐心解释放射性口腔黏膜炎的原因及其可逆性， 同时指导家属多关心患者， 使其保持乐观情绪和良好的精神状态。

1. 3. 2. 2 照射野皮肤护理 指导患者保持射野清洁干燥， 定位标记点清晰， 一旦模糊及时请医师或物理师描划。干性皮炎反应者， 避免强烈的阳光暴晒， 避免冷、热刺激及外伤， 射野内勿贴胶布、膏药等， 发生搔痒时， 指导患者用生理盐水棉球轻轻蘸洗， 干燥后给予1%～2%薄荷粉、瘫子粉止痒， 忌搔抓撕剥。若出现湿性皮炎反应， 用0.1%新洁尔灭棉球清洗创面， 彻底清除湿性痂皮， 然后用生理盐水+地塞米松+维生素B12+庆大霉素浸泡棉球湿敷15～20 min， 待彻底干燥后， 表面涂抹肤宝软膏或烫伤膏， 2次/d。清洗创面时动作要轻柔， 以防疼痛出血。及时更换衣服被褥， 注意保持病室清洁。

1. 3. 2. 3 放疗体位指导 放疗期间严格按放疗技术员要求摆好体位， 切勿随意移动身体， 保持呼吸平稳， 如有不适立即举手示意。

1. 3. 2. 4 饮食指导 鼓励患者进食高蛋白质、高热量、高维生素、低脂肪易消化饮食， 戒烟、酒及辛辣刺激性食物， 避免人为因素损伤口腔黏膜。口腔黏膜溃疡疼痛影响进食者， 进食前10 min含服0.5%～1%的利多卡因或0.5%～1%的普鲁卡因溶液， 以减轻进食时的疼痛。照射前不宜进食， 照射后卧床休息30 min， 以免形成条件性厌食。鼓励多饮水， ≥3000 ml/d， 可用金银花、菊花、西洋参等泡茶饮。

1. 3. 2. 5 鼻腔冲洗 每日用生理盐水冲洗鼻腔1～2次， 如分泌物多或粘稠， 伴脓性， 可给予0.5%～1.0%过氧化氢， 或小苏打水冲洗， 冲洗时嘱患者轻捏冲洗球， 避免水流过大过急， 避免用力擤鼻。鼻腔有出血时暂停冲洗。

1. 3. 2. 6 口腔护理 嘱患者放疗中注意口腔卫生， 饭后及时漱口， 漱口前测试口腔pH值， pH值在7～7.5时可用多贝尔氏液或生理盐水漱口；pH值在3～6时用1%～4%的碳酸氢钠漱口。漱口时要紧闭嘴唇， 鼓起面颊及唇部， 使液体充分接触牙齿、牙龈和口腔黏膜表面。同时用鼓颊和吸吮交替动作漱口2 min左右， 以清洁松动的牙垢。早晚用含氟牙膏和软毛刷仔细清洁口腔， 每次刷牙≥3 min。同时给予α-糜蛋白酶+地塞米松+庆大霉素+生理盐水雾化吸入， 1～2次/d。

1. 3. 2. 7 功能锻炼 指导患者每天坚持做头颈部功能保健操， 被动张口、支撑、搓齿、咬合等功能锻炼及颈部肌肉转动运动， 局部自我按摩颞颌关节， 活动颞颌关节和咀嚼肌， 防止颞颌关节和咀嚼肌萎缩发生张口困难及颈部活动受限[5]， 20～30 min/次， 2～3次/d。

1. 3. 3 放疗后护理 ①放疗结束后应全面检查， 规律复诊。②放疗后抵抗力降低， 注意保暖， 避免感冒及头颈部感染， 以免诱发头颈部急性蜂窝织炎。随时观察局部及全身反应， 鼻咽癌患者放疗后易出现颈部软组织水肿， 常需要3～4个月才消退， 指导患者睡眠时可适当调高枕头， 并避免进食粘性大食物， 以免噎食。③放疗后6个月内继续保护照射野皮肤， 避免摩擦和强烈的理化刺激。④指导患者继续进食高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪饮食， 可长期饮用金银花茶、菊花茶等。⑤注意口腔卫生， 继续用软毛刷和含氟牙膏涮牙。嘱患者放疗后3年内勿拔牙， 当出现放射性龋齿所致的牙齿颈部断裂时， 禁止拔除牙根。出现炎症时给予止痛消炎处理。⑥放疗后6个月坚持每天做头颈部功能保健操。

2 结果

根据RTOG急性放射损伤分级标准记录， 放疗GTV DT 30 Gy/15 f时：口腔黏膜Ⅰ级反应72例、口腔黏膜Ⅱ级反应44例、Ⅲ级反应15例， Ⅳ级反应1例。皮肤黏膜Ⅰ级反应76例、Ⅱ级反应31例， 无Ⅲ～Ⅳ级反应。腮腺Ⅰ级反应25例、腮腺Ⅱ级反应17例， 无Ⅲ～Ⅳ级反应。

根据RTOG急性放射损伤分级标准记录， 放疗GTV DT 70 Gy/35 f时：口腔黏膜Ⅱ级反应76例、Ⅲ级反应47例， Ⅳ级反应9例。皮肤黏膜Ⅰ级反应13例、Ⅱ级反应84例， Ⅲ级反应29例、Ⅳ级反应6例。腮腺Ⅰ级反应19例、腮腺Ⅱ级反应26例， 无Ⅲ～Ⅳ级反应。

放疗结束后3个月， MRI复查肿瘤完全消退85例， 肿瘤残留47例。无一例严重龋齿、张口困难及颈部运动障碍病例发生。

3 讨论

由于鼻咽癌特定的解剖部位和对放疗敏感性， 故放射治疗是目前鼻咽癌的根治性治疗手段， 早期患者单纯放射治疗就能取得满意的效果。但鼻咽癌患者在放疗过程中放射性口腔黏膜损伤发生率为46%～78%， 同步放化疗患者口腔黏膜发生率几乎为100%。轻者口腔黏膜充血水肿， 口干咽痛、吞咽不适， 严重者出现白膜反应、溃疡出血， 口咽疼痛、声音嘶哑、吞咽困难无法进食， 最终导致营养不良。部分患者伴有不同程度的焦虑、抑郁和悲观的情绪， 对治疗丧失信心， 常导致放疗被迫中止。本院护理人员通过采取积极有效的心理干预改善患者心理状态及对放疗知识的认知， 同时加强口腔护理、皮肤护理、饮食指导、鼻腔冲洗、坚持功能锻炼等护理措施， 可有效减轻放疗反应， 增强患者舒适度， 提高放疗依从性， 确保132例患者全部顺利完成全程放疗。放疗后3个月无严重龋齿、张口困难及颈部运动障碍病例发生。因此， 放射治疗过程中实施系统、全面、积极有效的护理干预， 是保证放疗顺利进行和提高放疗疗效的重要途径。

参考文献

[1] 闫淑娟， 随晓红， 孙书杰， 等.癌症放疗患者信息需求现状调查与应对措施.护理研究， 2012， 26（1）：225-226.

[2] 李燕， 陆秋云.心理干预在鼻咽癌同期放化疗患者中的应用及临床效果.齐鲁护理杂志， 2012，18（19）：7-8.

[3] 唐华英，郭真， 赵巧云.心理干预在鼻咽癌调强放疗患者临床护理中的应用.护士进修杂志， 2012，27（6）：510-512.

[4] 王金道，刘勇，郭念锋， 等.临床疾病心理学.北京：北京师范大学出版社， 1994：352.

[5] 韩圆， 王婵华， 郭少燕.鼻咽癌放疗患者的护理.护理实践与研究， 2013，10（4）：60-61.

[收稿日期：2016-01-13]