单孔胸腔镜下NUSS手术治疗漏斗胸21例临床分析

朱红军　曹纪伟　刘锋

【摘要】 目的 探讨单孔胸腔镜下NUSS手术治疗漏斗胸的临床效果。方法 回顾分析21例漏斗胸行单孔胸腔镜下NUSS手术患者的临床资料， 观察治疗效果。结果 21例患者平均手术时间38 min， 均于术后5～7 d出院。患者胸廓畸形明显改善， 无明显并发症发生。结论 单孔胸腔镜下NUSS手术治疗漏斗胸的临床效果显著。

【关键词】 漏斗胸；胸腔镜；NUSS手术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.11.009

Clinical analysis of single-port thoracoscopic NUSS operation in the treatment of 21 funnel chest cases ZHU Hong-jun， CAO Ji-wei， LIU Feng. Department of Thoracic Surgery， Henan Shangqiu City First Peoples Hospital， Shangqiu 476100， China

【Abstract】 Objective To investigate clinical effect by single-port thoracoscopic NUSS operation in the treatment of funnel chest. Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 21 funnel chest cases who received single-port thoracoscopic NUSS operation. Their curative effects were observed. Results The average operation time in the 21 cases was 38 min， and all patients were discharged from hospital in 5～7 d after operation. There was excellent improvement in thoracocyllosis of patients， without any obvious complications. Conclusion Single-port thoracoscopic NUSS operation provides remarkable effect in clinical treatment of funnel chest.

【Key words】 Funnel chest； Thoracoscope； NUSS operation

漏斗胸是儿童最为常见的胸壁畸形之一[1]。本院开展了单孔胸腔镜下NUSS手术治疗漏斗胸， 取得了良好的近期效果， 现总结报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2014年1月～2015年8月收治的漏斗胸患者21例， 其中男15例， 女6例， 年龄4～19岁， 2例患者术前有发育延缓， 活动后胸闷、气促、心悸和反复呼吸道感染等症状。1例合并先天性肺囊肿并既往行肺囊肿切除术。术前常规行胸片或胸部CT、心电图、肺功能及超声心动检查， 其中轻度漏斗胸5例， 中度12例， 重度4例。患者术前均行胸部CT检查， 测量Hailer指数为3.4～5.8（平均4.3）。

1. 2 术前准备 测量胸廓横径及漏斗指数， 评估凹陷程度。用软尺在胸廓表面测量经胸廓凹陷最低点两侧腋中线的距离减4 cm为备选支架长度。手术指征：Hailer指数>3.25；肺功能检查提示限制性或阻塞性气道病变；心功能受影响；畸形程度有进展及进行性加重；胸骨抬举术后复发者。漏斗胸患者因思想负担和悲观心理有强烈矫正愿望的。选用与其相等或稍短的矫形板（北京有研艺金公司生产）。

1. 3 手术方法 患者行气管插管全身麻醉。取仰卧位， 胸部稍微垫高， 双上肢外展90°， 将矫形钢板置于胸廓表面， 最后确定适当长度的矫形钢板型号， 用折弯器将矫形钢板塑形弯曲成“弓”状。弧度与预设抬举高度一致。于胸骨凹陷最低点作标记， 并向两侧作水平横线， 于两侧肋骨最高点交叉处标记为胸廓入点， 于两侧腋中线交叉处作为切口。两侧各切开皮肤约2 cm， 分别沿肌层下潜行分离至胸廓入点， 经此长弯钳穿入右侧胸廓。于右侧切口所对肋间穿入气腹针， 充入大约500 ml CO2气体， 造成人工气胸， 置入德国STORS高清腔镜设备5 mm 30°硬质镜头， 从胸腔镜同一切口置入导引器， 右侧胸廓支撑点肋间进入右侧胸腔， 在胸腔镜下将导引器缓慢向前通过胸骨最凹陷处， 于胸骨后通过进入左侧胸腔， 穿过胸骨后时注意用力将胸骨向上挑起。导引器从左侧胸廓支撑点穿出肋间肌， 从左侧胸壁肌层下潜行致左侧胸壁切口穿出， 将导引器两端用力上抬， 并用手掌下压两侧肋弓， 起到胸廓初步塑形的作用。用多根粗丝线将塑形后的矫形钢板与导引器连接， 将矫形钢板“弓”背向下经胸骨后牵引穿过两侧胸腔， 一端从右侧胸壁切口牵出。用翻转器将矫形钢板翻转180°， 使“弓”背朝上， 顶起胸骨， 使漏斗胸得到矫正。矫形板右侧端上固定片固定， 再用7号丝线将固定片缝在周围肌肉上， 左侧端不用固定片， 仅用丝线与周围肌肉缝合固定2～3针。所有胸内操作均在胸腔镜监视下进行， 术毕拔出胸腔镜， 膨肺排气， 关闭两侧切口， 注意缝合胸壁肌肉、筋膜时一定要包埋好固定片和钢板两端。一般不放置胸引管， 术后一般不使用镇痛泵。术后保持平卧位， 避免身体屈曲、扭曲及剧烈活动。1～2 d后可下床活动， 术后5～7 d出院， 定期随访。手术近期内避免剧烈活动以防支撑钢板移位。术后2～3年取出矫形钢板。

1. 4 手术效果评估标准[2] ①胸部X线片显示胸骨改变；②胸廓外观效果；③患者和家属满意程度；④胸廓饱满程度及伸展性和弹性。符合4条者为优， 3条为良， 2条为中， 0～1条为差。

2 结果

全组21例患者均在单孔胸腔镜下行NUSS手术， 其中有4例年龄较大、胸廓凹陷面积较大的患者平行放置了2块矫形钢板， 无术中并发症。21例患者手术时间30～50 min， 平均手术时间38 min， 应用矫形钢板长度229～356 mm， 术中出血量平均约为10 ml。患者均于术后5～7 d出院。术后有2例出现轻微排斥反应， 手术切口处间断破溃渗液。1例术后1个月出现矫形钢板下滑移位， 由良变为差， 3个月后实施了再次手术， 重新放置矫形钢板， 并用钢丝将两端固定于相应肋骨上， 再次获得满意矫形。术后效果评价优18例， 良3例。随访3～22个月矫形效果保持良好。

3 讨论

漏斗胸是儿童时期常见的胸壁畸形， 发病率为0.1%～ 0.3%， 男女之比4∶1， 约90%在出生后1年内发现[1]。本病发病病因不明， 多数认为可能与肋软骨、胸骨异常过度增长或发育不协调有关。轻者无特殊不适， 重者可压迫心肺， 影响心肺功能。手术是治疗漏斗胸唯一有效的方法。传统的手术方法均需切断或切除肋软骨， 反转胸骨， 手术创伤很大， 出血多， 风险也大， 并发症也多， 患者和家属较难接受[3]。作者应用单孔胸腔镜技术， 在右侧胸壁同一切口置入胸腔镜和穿出矫形钢板， 不再另做切口作观察孔， 进一步减少了手术创伤。以前一般认为NUSS手术矫正漏斗胸的最佳时机6～12岁， 但随着全世界手术例数的不断增加， 经验的积累和技术提高， 手术年龄也不再限制那么严格， 最大可以是成年人， 最小可以到4岁， 除非患者伴严重心肺功能障碍， 否则还是要等到4岁以后再行手术矫正， 因为<4岁的患儿依从性差， 术后不易管理， 而且取出矫形钢板后容易复发。本组21例患者年龄最小4岁， 最大19岁， 至今均未取出钢板， 远期效果还待进一步观察。

NUSS手术并发症包括术中和术后并发症。常见的术中并发症有肋间血管出血、心脏及大血管损伤、心包损伤、肺损伤、膈肌损伤、肝脏损伤等。NUSS手术的发明是治疗漏斗胸的一个革命性进展， 单孔胸腔镜技术为NUSS手术提供一个有力保障。胸腔镜宜从右侧入路， 可以获得更好的视野， 能直视胸腔， 有效地避免损伤胸膜、心包及肝脏等脏器， 手术更安全可靠。本文全组无术中并发症， 手术均安全顺利。术后并发症包括：钢板移位、心包积液、胸腔积液、钢板感染、金属排斥、伤口感染和长期疼痛及疼痛造成脊柱侧弯等。国外早期文献报道发生率高达21%～67%， 国内报道5%～15%[4， 5]。本组有2例出现轻微排斥反应， 1例出现矫形钢板下滑移位， 发生率为14.3%， 与国内报道相符[4， 5]。NUSS手术最严重的并发症是心脏及大血管损伤， 本组未发生， 但文献上有报道， 作者的经验是， 导引器通过胸骨后时要有一个相当力量的上挑胸骨的动作， 且要在腔镜监视下， 上下滑动分离， 缓慢前行， 不可用蛮力。如果发生较轻排斥反应， 可以通过换药保持伤口清洁， 尽量延长带钢板的时间， 如果排斥反应太重， 或者发生较难控制的化脓性感染， 也不得不提前取出矫形钢板。

参考文献

[1] 曾骐， 彭芸， 贺延儒， 等. Nuss手术治疗小儿漏斗胸（附60例报告）. 中华胸心血管外科杂志， 2004， 20（4）：223-225.

[2] 杨大军. 非胸腔镜辅助Nuss手术治疗漏斗胸临床分析. 中国医药指南， 2011， 9（34）：178-179.

[3] 陈家军， 吴宏妍， 张浩， 等. 胸腔镜辅助下Nuss手术治疗漏斗胸及其并发症的预防. 中国实用外科杂志， 2013（S1）：51-52.

[4] 董平， 黄杰， 吴晓建， 等. 胸腔镜辅助NUSS手术治疗漏斗胸12例临床分析. 中国医药导刊， 2013（11）：1782-1783.

[5] 吴宏妍， 陈家军， 聂荣华， 等. 胸腔镜下Nuss手术治疗漏斗胸25例疗效观察. 山东医药， 2014， 54（18）：71-72.

[收稿日期：2016-01-05]