2011—2015年北京市非结核病防治机构肺结核患者报告和转诊质量分析

孙闪华 高志东 陶荔莹 赵鑫 张红伟 李亚敏 李艳圆 贺晓新



·论著·

2011—2015年北京市非结核病防治机构肺结核患者报告和转诊质量分析

孙闪华 高志东 陶荔莹 赵鑫 张红伟 李亚敏 李艳圆 贺晓新

目的 了解2011—2015年北京市非结核病防治(简称“结防”)机构肺结核患者报告和转诊情况，为提高肺结核患者发现水平提供依据。方法 以现场督导检查的方式对2011—2015年北京市辖区内所有的非结防机构(各年分别为447、464、447、434和406家)进行现场调查，查阅医院纸质或者电子版门诊日志、传染病报告卡及转诊记录等资料并记录检查结果。收集2011—2015年北京市非结防机构督导数据，利用Excel 2007软件、SAS 9.2软件对非结防机构肺结核患者报告和转诊情况进行统计分析。结果 北京市2011—2015年肺结核患者漏报率分别为0.50%(25/5041)、 0.25%(14/5690)、 0.40%(23/5797)、0.41%(25/6168)和0.12%(8/6600)，呈下降趋势(Cochran-Armitage 趋势检验，Z=2.592，P<0.05)；三级医院的漏报率(0.61%，81/113 225)高于一级医院(0.14%，4/2935)和二级医院(0.08%，10/13 118)，差异有统计学意义(χ2=62.212，P<0.001)。其中调查21 158张肺结核传染病报告卡查看填写质量，2011—2015年工作单位漏填率[分别为3.60%(152/4219)、11.11%(421/3788)、4.18%(202/4833)、4.40%(198/4498)和3.85%(147/3820)]、联系电话漏填率[分别为0.95%(40/4219)、0.55%(21/3788)、0.35%(17/4833)、0.13%(6/4498)和0.00%(0/3820)]和现住址填写不完整率[分别为11.19%(472/4219)、4.17%(158/3788)、4.30%(208/4833)、4.71%(212/4498)和0.52%(20/3820)]均呈下降趋势(Cochran-Armitage 趋势检验，Z值分别为3.770，6.050和1.791，P值均<0.05)。2011—2015年转诊率分别为96.57%(4868/5041)，97.24%(5533/5690)，97.26%(5638/5797)，98.83%(6096/6168)和99.50%(6567/6600)，呈上升趋势(Cochran-Armitage 趋势检验，Z=12.903，P<0.001)；一级医院的转诊率(99.22%，2930/2953)最高，三级医院(97.39%，12880/13225)最低，并且转诊率的差异有统计学意义(χ2=51.795，P<0.001)。结论 2011—2015年北京市非结防机构肺结核患者漏报率呈下降趋势，三级医院的漏报率最高；同期北京市非结防机构肺结核患者转诊率呈上升趋势，一级医院的转诊率最高。

结核，肺； 疾病报告； 病人转诊； 数据说明, 统计； 北京市

2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告显示，有可疑症状的肺结核患者中，89.88%(311/346)首诊单位选为非结核病防治机构(简称“非结防机构”)，包括综合医院、中医院、乡镇卫生院和(或)社区中心、村卫生室和(或)服务站及私人诊所[1]，可见，非结防机构在结核病患者的发现和转诊中起着重要作用。笔者将北京市2011—2015年非结防机构结核病患者的漏报率、报告质量、转诊率及转诊方向分析如下。

资料和方法

一、资料来源

非结防机构结核病防治工作督导是北京市的一项常规工作。该工作由北京结核病控制研究所(简称“北京结控所”)统一组织，全市使用统一设计的表格，由区级结核病防治机构对辖区内非结防机构肺结核患者转诊及报告情况进行现场检查并记录结果。本研究收集2011年1月1日至2015年12月31日北京结控所对全市非结防机构的督导数据进行核实、整理和汇总。

二、方法

1.覆盖医院：北京市16个区(县)均开展督导检查。督导对象为各辖区内除结核病防治所、结核病定点医院外的所有非结防机构，包括一级医院、二级医院和三级医院；2011—2015年北京市各辖区内一级医院总数分别为319、326、313、302和268家；二级医院总数分别为82、87、79、77和71家；三级医院总数分别为46、51、55、55和67家。北京市16家区(县)级结核病防治所对以上所有医院进行了督导检查，各年督导覆盖率为100.00%。

2. 现场调查方法：(1)肺结核患者报告和转诊：从医院纸质或者电子版门诊日志中筛选诊断为肺结核、疑似肺结核和结核性胸膜炎患者，核实是否在“传染病报告信息管理系统”中报告；对照医院留存的“北京市确诊(疑似)肺结核患者转诊单”及转诊登记本，核实是否进行转诊及转诊方向；专科医院是指结核病专科医院或者设有结核科的综合医院。(2)肺结核传染病报告质量：导出该医院报告的肺结核、疑似肺结核和结核性胸膜炎患者传染病报告卡(简称“传报卡”)，按照报告卡编号进行排序，采用单纯随机抽样中的“随机数字表法”，利用Excel 2007软件抽取10例(不足10例的全部查看)传报卡进行核实。工作单位或联系电话为空定义为漏填，现住址未具体到门牌号定义为不完整。

3.统计学方法：使用Excel 2007软件进行汇总；使用SAS 9.2软件进行统计学分析，组间率的比较使用卡方检验，率的时间趋势使用Cochran-Armitage 趋势检验，P<0.05为差异有统计学意义；率的进一步两两比较，以P<0.0167为差异有统计学意义。

三、数据质量控制

北京结控所每年对督导员进行统一培训。培训内容包括综合医疗机构肺结核患者发现、报告、转诊和信息管理等工作要求，保证现场调查统一标准。现场收集的数据由两位督导员进行当场核实，核实无误后将汇总数据填入统一制定的表格。全市汇总数据由北京结控所组织人员统一进行逻辑校对。

结 果

一、肺结核患者报告情况

1.不同年份肺结核漏报情况：2011—2015年北京市共调查非结防机构发现的肺结核患者例数为29 296例，其中漏报95例，漏报率0.32%。各年漏报率分别为0.50%、0.25%、0.40%、0.41%和0.12%，呈现下降的趋势(Z=2.592，P<0.05)(表1)。

2.不同级别医院肺结核患者漏报情况：发现的29 296例患者中，一级医院、二级医院和三级医院的肺结核患者例数分别为2953例、13 118例和13 225例，漏报率分别为0.14%、0.08%和0.61%，差异有统计学意义(χ2=62.212，P<0.001)；三级医院漏报率高于一级医院和二级医院，两两比较差异有统计学意义(χ2值分别为10.510和51.011，P值均<0.0167)(表1)。

3.医院内不同部门肺结核患者漏报情况：同级别医院门诊部和住院部漏报率比较，差异均无统计学意义(分别为χ2值分别为1.594和2.973，P值均>0.05)(表1)。

二、肺结核患者报告质量

随机抽取21 158张肺结核传染病报告卡查看填写质量，“工作单位”项应填21 158例，漏填者1120例，漏填率5.29%；“联系电话”项应填21 158例，漏填者84例，漏填率0.40%；“现住址”项应填21 158例，填写不完整者1070例，不完整率6.29%。

1.不同年份比较：工作单位漏填率、联系电话漏填率及现住址不完整率均呈现下降趋势(Z值分别为3.770、6.050和1.791，P值均<0.05)。工作单位漏填率以2012年最高，为11.11%；联系电话漏填率和现住址不完整率均以2011年最高，分别为0.95%和11.19%(表2)。

2.不同级别医院进行比较：工作单位漏填率和现住址不完整率，均以二级医院最高，分别为6.87%和9.38%；联系电话漏填率三级医院最高为0.59%；差异均有统计学意义(分别为χ2=172.711、14.475和672.902，P值均<0.001)(表2)。

三、肺结核患者转诊情况

1.不同年份转诊情况：2011—2015年北京市调查非结防机构发现的肺结核患者29 296例，转诊28 702 例，转诊率为97.97%。各年转诊率分别为96.57%、97.24%、97.26%、98.83%和99.50%，呈上升趋势(Z=12.903，P<0.001)(表3)。

表1 2011—2015年北京市非结防机构肺结核患者漏报情况

注a:采用Cochran-Armitage 趋势检验；b：采用Fisher确切概率法

表2 2011—2015年北京市非结防机构肺结核患者报告质量分析

注a： Cochran-Armitage 趋势检验

2.不同级别医院转诊情况：一级医院肺结核转诊率最高，为99.22%；三级医院转诊率最低，为97.39%；差异有统计学意义(χ2=51.795，P<0.001)，且两两比较差异也有统计学意义(分别为χ2=14.080和36.360，P值均<0.001)(表3)。

表3 2011—2015年北京市非结防机构肺结核患者转诊情况

注a：Cochran-Armitage 趋势检验

表4 2011—2015年北京市非结防机构肺结核患者转诊方向分析

3.同级别医院内部转诊情况：一级医院门诊部和住院部结核病患者转诊率(99.17%和100.00%)差异无统计学意义；二级医院住院部转诊率高于门诊部，分别为99.15%和98.14%；三级医院反之，门诊部和住院部转诊率分别为98.28%和96.06%，差异均有统计学意义(χ2值分别为9.131和61.553，P值均<0.01)(表3)。

4.转诊方向比较：不同级别医院的转诊方向比较，一级医院转诊至结防机构的转诊率最高，为98.19%；而三级医院转诊至专科医院的转诊率最高，为14.41%，转诊率的比较差异有统计学意义(χ2=672.740，P<0.001)，两两比较差异有统计学意义(χ2值分别为159.741、357.008和219.194，P值均<0.001)(表4)。

在各级医院中，住院部更倾向于转诊至专科医院，而门诊部更倾向于转诊至结防机构。各级医院住院部转至专科医院的转诊率高于门诊部；而门诊部转诊至结防机构的转诊率高于住院部；差异均有统计学意义(χ2值分别为94.696、43.815和314.582，P值均<0.001)(表4)。

讨 论

本研究使用综合医院现场督导数据，能够较为直接地反映非结防机构报告和转诊现状，提示各环节中存在的问题，为以后更有针对性地改进工作提供科学依据。

一、 北京市肺结核报告及转诊质量有所提高

2011—2015年，北京市非结防机构肺结核患者漏报率、联系电话未填率和工作单位未填率均较低，各年间存在波动。提示肺结核传染病报告意识、报告质量和肺结核转诊工作有所提高。由此可见，北京市按照国家要求稳步开展结核病防治“医防合作”取得显著成效。1991年我国颁布《传染病防治管理办法》，北京市依法对结核病患者实施归口管理；1996年我国将肺结核列为乙类传染病，并明确提出非结核病专业机构应将结核病患者和可疑结核病患者转至当地结核病防治专业机构进行统一检查、督导化疗与管理。2005年卫生部下发《肺结核患者转诊和追踪实施办法》(试行)，进一步规范肺结核患者的发现、转诊及追踪程序，以提高患者发现率。2009年，北京市编写了《北京市结核病防治工作规范》(2009年版)，制定了适合本地区的肺结核患者的报告转诊流程；2012年北京市下发《北京市结核病防治规划(2011—2015年)》[2]，要求切实加强肺结核患者的发现力度，实施方案中明确规定，综合医院对前来就诊的肺结核患者进行相关检查，诊断为肺结核或疑似肺结核后，进行报告、登记，并将患者转诊至属地结防机构，强调了综合医疗机构与结防机构合作的重要性。与全国其他省份报道一致，加强“医防合作”仍然是肺结核患者发现的基础[3-5]。

二、 三级医院是肺结核报告和转诊工作的重点

研究显示，三级医院的转诊率低于一级医院和二级医院。研究发现，转诊医生未向患者开具转诊单将明显地影响患者转诊到位情况；在患者未转诊到结防机构的原因中，转诊医生没有说清楚者占53.7%，医生没有转诊者占34.1%[6-8]。因此，北京市应加强三级医院相关工作人员的培训，提高三级医院相关工作人员的的转诊意识。转诊方向方面，在各级医院中，住院部更倾向于转诊至专科医院，而门诊部更倾向于转诊至结核病防治定点医疗机构，所以住院患者出院后的转诊机制有待完善。

三、 继续提高传染病报告质量

北京市肺结核传报卡工作单位漏填率、联系电话漏填率和现住址不完整率均低于广东省2012年非结防机构肺结核传报卡[9](北京分别为5.29%、0.40%和6.29%，广东分别为28.19%、23.27%和13.88%)。然而，研究结果提示工作单位漏填率和现住址不完整率也反映了北京市二级医院肺结核传报卡质量最差。相关研究显示，传报卡项目漏填或填写不完整将会降低患者追踪到位率[10-11]，提示在今后的结核病防治相关信息填报质量培训中，应重点针对二级医院相关工作人员，以提高填卡质量。

四、 研究的局限性

该研究使用督导数据，由于督导结果与绩效考核挂钩，使得研究结果可能优于实际结果；由于结核病防控工作中，私人诊所的管理和沟通协调相对困难，北京市非结防机构督导未包含私人诊所数据，欲获得更加准确的漏报及转诊数据，需要开展进一步调查。

综上所述，加强“医防合作”是北京市患者发现的基础。北京市三级医院是肺结核患者发现的主要来源，应进一步加强三级医院肺结核患者的报告和转诊工作的管理；同时应进一步探讨住院患者出院后的转诊机制；另外应针对二级医院相关工作人员进行重点培训，以提高填报卡质量。

[1] 全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组，全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室. 2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告. 中国防痨杂志，2012，34(8)：485-508.

[2] 北京市人民政府办公厅.北京市结核病防治规划(2011—2015年).北京：北京市人民政府办公厅，2012.

[3] 黄飞,王黎霞,成诗明，等．医防合作对提高肺结核患者发现的影响. 中国防痨杂志，2010，32(7)：361-365.

[4] 王黎霞，成诗明，徐敏，等．加强结防机构与医院的合作提高肺结核病人发现试点报告. 中国防痨杂志，2007，29(6)：479-483.

[5] 白丽琼，杨华林，简学武，等．加强转诊和追踪以提高结核病发现率的实施性研究. 中国防痨杂志，2008，30(6)：524-527.

[6] 罗兴雄，张广恩，陈马秀，等．肺结核患者转诊不到位影响因素分析. 中国热带医学，2010，10(12)：1438-1439．

[7] 李新旭，杨天，姜世闻，等．非结核病防治机构网络报告肺结核患者转诊不到位影响因素分析. 中国防痨杂志，2011，9(33)：539-543.

[8] 闫化奎，杨太华，杨津民． 肺结核病人转诊相关问题分析. 中国防痨杂志，2008，30(3)：220-222.

[9] 连永娥，蒋莉，李建伟，等．广东省网络直报肺结核患者传染病报告卡质量分析. 中国防痨杂志，2013，35(11)：896-899.

[10] 李建伟，蒋莉，连永娥，等．广东省非结核病防治机构网络直报肺结核患者到位情况及其影响因素分析．中国防痨杂志，2013，35(3)：191-195．

[11] 王云霞，赵梅桂，郭玲，等．深圳市宝安区跨区域管理肺结核患者转诊到位情况及影响因素分析．中国实用医药，2015，10(15)：282-284．

(本文编辑：范永德)

Analysis on reporting and referral quality of pulmonary tuberculosis cases by non-TB control institutions in Beijing during 2011—2015

SUNShan-hua,GAOZhi-dong,TAOLi-ying,ZHAOXin,ZHANGHong-wei,LIYa-min,LIYan-yuan,HEXiao-xin.

BeijingResearchInstituteforTuberculosisControl,Beijing100035,China

Correspondingauthor:HEXiao-xin,Email:hexiaoxinbj@126.com

Objective To analyze the status of reporting and referral of tuberculosis (TB) cases by non-TB designated medical institutions in Beijing during 2011—2015, and to improve the ability of tuberculosis cases finding in Beijing． Methods To investigate the hospitals in Beijing through supervision between 2011 and 2015 (there respectively were 447, 464, 447, 434 and 406 hospitals in different year), and read the outpatients daily record in paper or electronic forms, such as infectious disease report cards and referral record, and filled the result in the form. Data on records of patient TB registration cards in Beijing during 2011—2015 was collected and analyzed by using Excel 2007 and SAS 9.2． Results Rates of missing report of TB in Beijing during 2011—2015 respectively were 0.50% (25/5041)，0.25% (14/5690)，0.40% (23/5797)，0.41% (25/6168) and 0.12% (8/6600) respectively, and showed a declining trend (Cochran-Armitage test,Z=2.592,P<0.05). The rate in tertiary hospitals (0.61%, 81/113 225) was higher than primary hospitals (0.14%, 4/2935) and secondary hospitals (0.08%, 10/13 118) (χ2=62.212,P<0.001). All of 21 158 tuberculosis infectious disease reporting cards were investigated for filling quality. The rate of work unit missing (respectively 3.60% (152/4219)，11.11% (421/3788)，4.18% (202/4833)，4.40% (198/4498) and 3.85% (147/3820)), rate of phone number missing (respectively 0.95% (40/4219)，0.55% (21/3788)，0.35% (17/4833)，0.13% (6/4498) and 0.00% (0/3820)) and rate of the incomplete current address (11.19% (472/4219), 4.17% (158/3788), 4.30% (208/4833), 4.71% (212/4498) and 0.52% (20/3820)) respectively showed a declining trend (Cochran-Armitage test,Z=3.770，6.050 and 1.791, all theP<0.05). Referral rates in each year were 96.57% (4868/5041)，97.24% (5533/5690)，97.26% (5638/5797)，98.83% (6096/6168), and 99.50% (6567/6600) respectively, and showed a rising trend during study periods (Cochran-Armitage test,Z=12.903，P<0.001). The referral rate (99.22%, 2930/2953) in the primary hospitals was the highest, while the tertiary hospitals had the lowest referral rate (97.39%, 12 880/13 225) (χ2=51.795,P<0.001). Conclusion There was a declining trend of rates of missing report of TB in Beijing during 2011—2015, and the highest rate occurred in tertiary hospitals. There was an increasing trend of referral rates of TB in Beijing during the study periods, and the highest rate occurred in the primary hospitals in Beijing.

Tuberculosis，pulmonary; Disease notification; Patient transfe; Data interpretation, statistical; Beijing

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.12.008

首都医学发展科研基金(2009-Z-SQ04)；北京市科技计划课题(D121100003012004)

100035 北京结核病控制研究所

贺晓新，Email：hexiaoxinbj@126.com

2016-06-23)

注：孙闪华和高志东对本文有相同贡献，为共同第一作者