为什么要把自由还给医生？

蔡江南

在所有医疗资源中，医生是最为核心和重要的资源。培养一名合格和优秀的医生，需要耗费数十年的时间，也需要吸引最优秀的人才来学医。一名合格的医生不仅需要掌握和精通医疗技术，还需要具备良好的人际沟通本领，具有爱心和同情心。如何吸引优秀人才从事医生工作，如何最有效率地发挥医生的作用，使得这个最重要的医疗资源发挥最大的作用，这是任何一个国家的医疗卫生体制需要解决的问题。

医生从事医疗这个职业需要满足经济和非经济的目标。从经济（收入）目标来看，既包括收入的水平，也包括收入与工作直接联系的密切程度。后者与收入的方式有关，固定工资的收入方式与个人贡献的联系密切程度低于奖金，而个人自由执业的收入方式具有最为直接的激励。非经济的目标包括了专业和学术上的发展机会、与病人的关系，以及工作的舒适度（工作时间长度和可控度）。

在满足医生职业的各种目标上，医生的就业制度是最重要的手段。医生是以雇员的方式就业，还是以自由执业的方式就业，会对上述经济和非经济的目标发生直接影响，从而会影响到是否能够吸引优秀人才学医从医，影响到医生资源是否能够有效利用。就业方式会影响到医生的收入，甚至影响医疗服务的价格，而价格与医生的收入密切相关。

医生短缺与资源浪费的矛盾

从世界上十个人口最多的国家来看，在医生与人口比重的指标上，中国处于中位的情况，比印度好得多，俄罗斯的比例是最高的。然而在中国两百多万的医生当中，只有不到一半的医生具有本科以上的学历。在绝大多数国家当中，本科学历是成为一个医生的基本门槛，还有些国家将研究生学历作为医生的门槛。因此，如果我们按照医生的国际标准来衡量，中国医生人口比重便低于许多国家。中国的医生人口比，比印度的医生人口比高出一倍多。但是，如果去除了本科以下学历的医生，将同样教育背景的医生人口比与印度相比，两个国家的比例接近。考虑到中国经济发展水平高于印度，因此，中国医生的供求矛盾便远过于印度。

然而，目前在医生数量上存在着一个极其荒谬的矛盾和悖论，即一方面我们大量缺乏有质量的好医生，但另一方面我们发现大量的医学院毕业生又没有加入医生的行列，而去从事其他工作。从最近六年的统计数据来看，与每5个医学院毕业生相对应，医生人数只增加了1个。医生收入不高、工作压力大、医患矛盾严重，这些都是阻碍医学院毕业生从事临床工作的原因。

长期以来，中国没有规范的医生临床培训制度，医学院毕业生在工作岗位上完成临床培训，因此使得不同级别医疗机构中医生的专业水平存在很大差距。基层医疗机构中的医生专业水平无法与三级医院的医生相比。同时，中国的基础和全科医疗体系非常不健全，基层医生的职业成为政府收支包干的准公务员岗位，医生干得好坏差别很小。基层医生的职业发展缺乏通道，与三级医院之间严重隔离，无法得到业务交流和发展的空间。因此，医学院毕业生只想去三级医院做医生，一旦无法实现，便放弃从事临床医生工作。

医生的就业方式不仅与收入激励有关，而且还与医生的就业机会直接相关。我问了很多医学院的学生，你毕业为什么不去做医生？回答是找不到医院工作， 事实上是找不到三级医院的工作位置。因为在中国医生与医院的关系，基本上是一个萝卜一个坑，一对一的对应关系。在这种就业方式下，永远解决不了医生的就业问题，因为三甲医院的位置永远是有限的，不可能容纳每年毕业的这么多人。在中国，如果进不了三甲医院，去基层、去二级医院的话，意味着你的职业生涯就没有什么希望了，因为其他一系列的科研、晋升指标和机会都与三甲医院联系在一起。

正是由于现有的有限医生人才都集中在三级医院中，基层医生的水平无法提供病人需要的医疗服务，所以病人只好大病小病都涌向大城市的三级医院，造成了“看病难、看病贵”的问题，形成了中国医疗服务的倒金字塔现象。目前政府希望建立病人的分级诊疗制度，让病人首先在基层诊疗，根据需要再去三级医院。但是，如果我们不能向基层医疗输送大量合格的医生，分级诊疗就无法落实。尽管我们通过医保定价，让病人在基层看病支付更少的医疗费用，但是这些有限的经济激励仍然无法引导病人流向基层医疗。

医生问题是中国医疗卫生体系中存在的最严重问题，一方面有质量的医生极度缺乏，而另一方面医生却没有成为人们向往的职业，无法吸引最优秀的人才。现在好多呼声认为，只要政府多投钱，中国医药卫生体制中的许多问题就可以解决了。其实绝不是一个简单的资金投入问题。如果医生问题得不到解决，无论政府投多少钱，都无法解决看病难的问题。

自由执业是根本出路

如何才能解决医生的悖论问题？我们可以看一下经合组织（OECD）国家中医生收入与社会平均收入的比。我们发现在这些国家里，全科医生的收入是社会平均收入的三倍，专科医生与社会平均收入比差不多是四倍。尽管中国医生的收入有多少是一个谁都说不清楚的糊涂账，但从公开合法的收入来看，医生的收入绝没有社会平均收入的3-4倍。从人们对公务员的职位趋之若鹜，而对医生的职业避之不及来看，医生的收入肯定不具有吸引力。即使有一些高收入的医生，但其收入方式的不光明正大，也使得医生职业失去了应有的尊严，不仅得不到人们尊重，而且成为医患冲突的重要原因之一。

医疗服务的定价问题需要解决。医疗服务价格的长期严重偏低，使得医生服务无法得到合理补偿，造成了医生需要依靠药品和检查以及病人红包等不合法或不体面的收入做补偿。由此造成了医生收入偏低、医生职业没有吸引力、医生的职业没有尊严，也是造成医患矛盾的根源。医疗服务价格需要有一个合理的定价制度，不能继续由政府部门单方面行政定价，需要尽快建立医疗服务相关各方组成的价格谈判协商制度。医生资源的流动是形成医疗服务价格的必要条件。我们目前大多数医生都是公立医院的雇员，只能固定在一家医院执业，不能多点执业。医生不能流动便不能形成医生的市场，没有市场便没有价格。因此，只有当医生可以流动起来，才能为医疗服务价格的改革创造条件。

还有一个很有意思的研究，将14个OECD国家的全科医生与专科医生分开，看依靠工资收入的医生占整个医生的比重是多少。我们发现，在全科医生当中，主要靠工资收入的国家很少，只有芬兰和冰岛。在比较多的国家中，依靠工资收入的主要是专科医生。当然从总体上看，在多数国家里，依靠工资收入的专科医生还是少数。医生是否以工资的收入方式为主，代表着医生的就业方式：是作为一个医院的雇员，还是作为一个独立的自由执业者来就业。这些数据表明，在多数国家里的大多数医生都是自由执业者，特别是全科医生，而只有少数医生是医院的雇员。

这还说明了一个重要的道理，即全科医生需要有更强的收入激励，而自由执业才能够给他提供足够强的收入激励。而专科医生，因为他在大医院当中做科研、有研究的经费，有其他学术发展和出名的机会，所以反而较多的专科医生可以是医院的雇员。从英国的情况来看也是如此，英国的全科医生基本上都是自由执业者。由此看来，我们现在的做法正好是走了相反的道路，即把基层的医生用收支两条线的计划体制给包下来做死了，把激励机制做死了。相反专科医生却既享受了计划体制的工资、就业保障，又拿了很多体制外的收入和机会，享受了市场机制和计划机制的所有好处。在这样一种激励机制下，我们是不可能把基层医疗做强的，而必定是把基层医疗越做越死，没人愿意去基层医疗机构当医生，病人也不愿意去基层医疗机构看病。

哈佛医学院的毕业生并不是每个都去大医院工作，而可以去当一个基层诊所的医生。一个好的医生与好的医院之间是一个互相竞争和吸引的关系。即使你是一个小诊所的医生，只要你医术高明，就可以与一家或者几家大医院签约，有推荐病人去大医院看病的权力，或者自己去大医院给病人开刀。这种弹性合同制的就业方式，就把大医院的医疗资源盘活了。大医院的先进设备和手术室，是向全社会开放的资源，它对最好的医生开放，你都有机会可以来使用我的资源。同时好医生的资源也被盘活了，它是一个灵活的弹性资源，可以同时在诊所和几家医院工作。

美国80%的医生是自由执业者，他们可以是在一到两个人的小诊所中工作，也可以在许多医生组成的医生集团中工作，与医院签订合同。他们作为个人执业或作为合伙人，具有自主决定权。墨西哥情况不同，很多医生是医院中的雇员，但他们同时有一部分时间可以个体从业，在私人诊所看病。因此，私人诊所收入成为一个重要的补偿部分，给医生带来收入上的激励。这两个国家代表了医生自由执业的两种方式，可以是直接就业关系上的雇员制或者自由执业制度，也可以是像墨西哥那样在时间上允许医生自由执业，尽管他们是医院的雇员。从中国目前的情况看，墨西哥的方式至少在短期内比较可行。

比医生流动更为重要的是医生的自由执业，即允许医生私人行医，开办私人诊所和医生集团。世界各国的普遍规律是，基层社区全科医生主要是在私人诊所开业行医。他们的收入与行医水平和服务态度密切相关，从而形成了很强的激励机制。医生自由执业的收入可观，甚至可以超过在大医院行医的收入。同时，私人行医的医生可以与多家医院签约，使用医院的设备，参与医学院教学活动，使得他们职业发展的道路可以有继续提高的空间。只有在这样的医生就业体制下，大量医学院毕业生才愿意去基层诊所就业，才能提高基层医生的水平。

自由执业将带来什么改变

医生的自由执业使得医生资源可以自由流动，使得医生资源得到了最有效的利用。同时，医生流动和自由执业有利于形成医疗服务的市场价格和医生的合理收入水平。医生的自由执业对于医生带来了最为直接的经济激励。所有这些都保证了最大程度调动医生的工作积极性，有利于吸引最优秀的人才学医。中国目前出现的医生集团也是医生自由执业道路上的一种可喜尝试，值得鼓励和支持。

对于病人来说，医生的自由执业有利于解决医生的短缺问题，吸引更多更优秀的人才从事医疗工作，同时提高医生的素质和水平。与世界各国的普遍情况相同，医生诊所将会大量出现，为病人提供解决日常小病、常见病、多发病、慢性病的诊疗途径。大量的合格医生将会在基层医疗机构行医，为病人提供更方便和人性化的服务，改变目前大病小病都去大医院的状况，使得医疗服务的倒金字塔恢复正常，这样有利于解决“看病难”和“看病贵”的问题。

医生在医疗体系中具有关键的地位，只有当医生的数量和质量能够满足病人的需要，医疗体系才能合理运转。中国医生的收入补偿存在严重的扭曲，公开合理收入严重偏低，只能依靠过度用药和检查来弥补，这样导致了医生职业本身的尊严丧失，导致了病人对医生的不信任，也导致了医疗行为的严重不规范和医保经费的混乱使用。从2009年开始的新一轮医改，政府投入大量资金，建设了许多新的设施，购买了许多新的设备，希望病人下沉，希望强基层医疗。但是由于没有触动医生本身的问题，医疗的倒金字塔状况更加严重，“看病难”“看病贵”的问题没有缓解。医生的自由执业有助于解决医生问题，从而推动中国的医改，真正解决医疗体制的其他问题。医生问题的解决才是中国医改成功的根本标志。