两种漱口液对经口气管插管患者行口腔护理的效果研究

陈永娟　覃靖彬

537400　广西壮族自治区北流市人民医院



·护理研究·

两种漱口液对经口气管插管患者行口腔护理的效果研究

陈永娟覃靖彬

537400广西壮族自治区北流市人民医院

【摘要】目的探讨2.5%碳酸氢钠作为漱口液对气管插管患者进行口腔护理的效果，以指导危重患者口腔护理漱口液的选择。方法将96例经口气管插管行机械通气2 d以上的患者随机分为观察组和对照组，每组48例。观察组采用2.5%碳酸氢钠漱口液，对照组采用0.9%氯化钠溶液漱口液，2组均用牙刷刷洗法口腔，4次/d，每次口腔护理前后观察口腔有无口臭、口腔溃疡、污垢残留等，并分别在入院第3天、第7天进食前及进食后2 h监测口腔pH值,比较2组漱口液对口腔护理的效果、口腔pH值变化、呼吸机相关性肺炎的发生率、肺深部细菌的培养结果。结果观察组口腔护理后口臭、口腔溃疡、污垢残留、呼吸机相关性肺炎发生率低于对照组(P<0.05)，pH值明显大于对照组(P<0.05)，肺深部痰细菌培养菌株数比对照组少。结论用2.5%碳酸氢钠作漱口液可提高口腔护理效果，降低呼吸机相关性肺炎的发生率，维持口腔正常pH值。

【关键词】口腔护理；呼吸机相关性肺炎；pH值；漱口液

经口气管插管是抢救危重症患者的有效治疗方法，这些患者由于长期禁食、留置胃管、人工气道的建立，机体代谢改变、水分、营养物质补充不足、机体抵抗力低下以及大量使用抗生素造成口腔正常菌群失调、病原体大量繁殖、移位、口腔和牙菌斑上的细菌进入下呼吸道增加呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)的发生率。有资料报道其发病率为18%～77%[1,2]，导致病死率达50%～70%[1]。ICU机械通气患者口腔环境大多偏酸性[3]。在生理条件下，口腔内寄居着10余种细菌，保持平衡状态，维持正常口腔唾液pH值在6.6～7.1[4]，临床医学检测发现，患者口腔pH值在5.0～6.0，pH值呈酸性对各类微生物没有抑制作用[5]。为探讨如何维持口腔正常pH值，我院ICU于2014年1月至9月对96例经口气管插管患者选用2.5%碳酸氢钠和0.9%氯化钠溶液两种漱口液进行口腔护理对比研究，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料我院ICU经口气管插管进行机械通气治疗2 d的患者96例。患者随机分为观察组和对照组，每组48例。2组在性别比、年龄、危重评分、病种、气管插管方法方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2护理方法

1.2.1用物准备:0.9%氯酸钾溶液500 ml一瓶，注射用水250 ml与5%碳酸氢钠250 ml混合液(即2.5%碳酸氢钠500 ml)，一次性使用组合吸痰器，压舌板，电筒，吸引装置，吸痰管，16 G针头。

1.2.2碳酸氢钠漱口液的配制:碳酸氢钠作为漱口液的浓度为2%～4%[5]，选用5%的碳酸氢钠注射液250 ml与0.9%氯化钠注射液250 ml混合即可配制成2.5%的碳酸氢钠漱口液。

表1　2组患者一般资料比较　n=48

1.2.3口腔护理方法：对照组的漱口液为0.9%氯化钠溶液，观察组为2.5%碳酸氢钠，口腔护理方法相同。具体方法为：观察患者口腔情况并记录，记录气管导管深度，吸净气道、口鼻分泌物，监测气管导管气囊压力，将气囊压维持在25～30 cm H2O，放平床头，将患者头转向操作者一侧，口角下铺毛巾，松开导管胶布，取出牙垫清洗备用，将导管移至近操作者一侧口角并一人固定，一次性组合吸痰管海绵头醮牙膏，将一次性组合吸痰器连接吸引管，漱口液瓶塞插16 G针头。观察组用2.5%碳酸氢钠作为漱口液(对照组用0.9%氯化钠溶液作为漱口液)，从高一侧口角冲洗口腔，一边冲洗口腔，一边用一次性组合吸痰器刷洗吸引，先刷洗对侧，再擦洗硬腭、舌面，将导管移至对侧，最后擦洗近操作者一侧，边冲边刷洗吸引，直到洗出液澄清。观察并记录口腔情况，涮洗过程中密切观察患者有无呛咳、呕吐及口唇有无紫绀等缺氧症状。确认导管深度合适后放回牙垫，固定气管导管，擦净口唇，无禁忌证者抬高床头30°～45°，取舒适体位，结束操作。2组口腔护理4次/d。

1.2.4pH值测量方法：在入院后第3天、第7天早上空腹、午餐前、晚餐前及餐后2 h用精密pH试纸(杭州特种纸业有限公司生产)监测口腔唾液pH值。监测方法：精密pH试纸贴于患者舌面待试纸湿透后，与比色卡对比观察颜色变化，判断pH值并记录。

1.2.5肺部感染：2组患者均在入院时、住院第3天、第7天取深部痰培养、拍胸片，以了解肺部感染情况。

1.3VAP诊断标准(1)胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是呼吸机相关性肺炎的常见表现。(2)如同时满足下述至少2个条件可考虑诊断呼吸机相关性肺炎：①体温>38℃或<36℃；②外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L；③气管支气管出现脓性分泌物。需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病[6]。

1.4观察指标(1)每次操作前后观察口腔有无污垢残留、口臭及口腔溃疡等并发症；(2)观察有无从吸痰管吸出脓痰；(3)观察pH值变化情况；(4)深部痰培养结果。

2结果

2.12组患者pH值比较2.5%碳酸氢钠溶液口腔护理后第3天餐后2 h开始直至第7天餐后观察组口腔pH值偏碱性优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2　2组口腔护理不同时间pH值变化比较　±s

2.22组患者口腔护理效果和VAP的比较观察组污垢残留、口腔溃疡、口臭、VAP的发生率低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3　2组患者口腔护理效果、VAP的比较　n=48，例(%)

2.3病原体的发生株数比较观察组病原体总株数的发生率明显低于对照组(χ2=18.750，P=0.000)。见表4。

表4　2组VAP具体致病菌的株数　n=48，例

3讨论

3.12组对口腔pH值变化的影响碳酸氢钠是一种碱性药物，用于口腔护理可迅速改变口腔酸碱度，使口腔pH值达到并24 h维持正常值，破坏真菌和牙菌斑的生长环境，同时可减少pH值过低造成的口腔糜烂及溃疡[7]， ICU机械通气患者口腔环境大多偏酸性[3]， 而pH值为5.0～6.0时最适宜微生物生长繁殖[5]。表2可看出，入院时至第3天餐前2 h pH值偏酸性，2组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组第3天餐后2 h开始至第7天餐后pH值均偏碱性，高于对照组(P<0.05),而且第3天到第7天，pH值无逐渐增加趋势，维持在近正常范围。研究表明，对机械通气患者用2.5%碳酸氢钠溶液进行口腔护理可保持口腔pH值接近正常范围。

3.22组对VAP发生率的影响梁燕芳等[2]的研究表明用牙刷刷洗口腔配合0.9%氯化钠溶液冲洗，能刷脱牙面附着的各种污垢、舌苔、口腔内附着的分泌物，再通过吸引吸出，对口腔起到很好的清洁作用， VAP发生率较传统口腔护理下降26%。但0.9%氯化钠溶液作为口腔护理液虽然有清洁口腔、预防感染的作用，但当水分蒸发后局部易形成高渗溶液，氯化钠沉积在口腔黏膜上，上皮细胞脱水、皱缩易致口干、黏膜出血等[8]，反而增加了细菌繁殖的机会及口腔感染发生的概率。我们在用牙刷刷洗的基础上，将漱口液2.5%碳酸氢钠与0.9%氯化钠溶液进行口腔冲洗的效果进行对比，从表3可以看到观察组用2.5%碳酸氢钠作为漱口液进行口腔刷洗，无论是口腔内污垢残留、口腔溃疡、口臭，还是VAP的发生率均明显低于对照组(P<0.05)，表明2.5%碳酸氢钠作为漱口液进行口腔刷洗既能提高口腔的清洁度，又能使口腔pH值为维持在6.6～7.1的正常范围，形成不利于微生物生长繁殖的环境，即使残留在口腔里面那少部分牙菌斑或分泌物也不易成为定值菌，减少下漏发生VAP发生的机会。口腔唾液pH值在6.4～7.5时口腔唾液的溶菌酶活性水平最高[9]，溶菌酶活性水平越高，杀菌作用越强，碳酸氢钠既能溶解蛋白酶，清除有机物，破坏细菌生长环境，维持口腔内细菌动态平衡，保持口腔清洁，降低VAP的发生[10,11]，也能提高危重患者口腔pH值，充分发挥唾液的溶菌酶作用。

3.32组患者培养出的病原菌株数的比较VAP病原菌主要来源于自身菌群，接受机械通气的患者病情危重,机体防御功能常受到损害,极易出现口咽部细菌定植,尤其是革兰阴性杆菌定植的概率明显增加，机械通气时,患者口咽部定植菌是并发肺部感染的主要病原菌来源之一，定植在口咽部的细菌常通过误吸进入肺内,如肺部防御机制较弱,不能清除病原菌,则细菌在肺内定植而引起感染[12-14]。因此提高口腔的护理效果对减少口咽部细菌定植，减少细菌进入下气道起重要作用。本研究结果显示，观察组培养出病原菌株数明显低于对照组(P<0.05)，表明用2.5%碳酸氢钠作为漱口液能能提高口腔清洁度，维持正常口腔PH值，从而减少病原菌下移。对照组革兰氏阴性杆菌居多，以肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌为多；对照组培养出4株曲霉菌，观察组没有培养出真菌，可能与2.5%碳酸氢钠能预防口腔真菌感染有关。本组细菌均为条件致病菌，误吸为主要条件，我们使用的一次性组合吸痰管，口径大于普通吸痰管，四周有吸引孔的海绵头，在冲洗口腔的同时对口腔进行擦洗，及时有效地进行吸引，防止冲洗液进入下气道。海绵头质地柔软，不易损伤口腔黏膜，减少口腔感染的机会。

本研究提示，用2.5%碳酸氢钠作为漱口液可提高口腔护理效果，降低VAP的发生率，维持口腔正常PH值。而且配制方便，值得推广应用。但长期用2.5%碳酸氢钠作为漱口液是否会使pH值超过8.0，即偏碱性，有待于进一步研究。

参考文献

1廖燕，聊天治，何瑶.气管插管患者的口腔护理.上海护理杂志，2004，4：60-61.

2梁燕芳，陈永娟. 牙刷刷洗口腔预防呼吸机相关性肺炎的效果观察，广西医学，2011，33:1437-1439.

3 王秀平，曹秀琴，赵敏.口腔PH值动态变化在预防呼吸机相关性肺炎中的应用.当代护士(学术版)，2011，4：144-145.

4何力，张玉莲，梅慧，等.复方棒冰综合防治鼻咽癌患者放射性口腔黏膜反应的临床研究.中华护理杂志，2004，41：21.

5 江剑彬．碳酸氢钠治疗呼吸机治疗引起的口腔真菌感染．中国现代药物应用，2015，9：129-130.

6中华医学会重症医学分会．呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)．中华内科杂志，2013,52：524-543．

7袁薇，杨明莹.COPD患者口腔酸碱度与口腔护理.当代护士(专科版)，2010,3: 114-115.

8奚小萍. 两种口腔护理溶液用于新生儿口腔护理效果观察.护理研究，2011,4：103.

9马伯龙,王力,凌涤生.唾液pH值对溶菌酶活性的影响.中华口腔医学杂志，1994，29：126.

10吴爱萍.口腔领面部创伤后口腔pH 值动态变化及护理干预.中国实用医药,2010，5:207-208.

11张桂珍, 金学勤, 陶娟, 等上消化道大出血后口腔PH值变化及护理对策的研究.护理研究,2012,26:346-347.

12林蕾蕾,高晓东,王珏.口腔护理对经口气管插管患者预防呼吸机相关性肺炎的研究进展.中华医院感染学杂志，2013，23：1738-1740.

13张亚宏,齐晓燕.口腔护理对预防呼吸机相关性肺炎的价值研究.河北医药,2014,36:3660-3662.

14刘卫娟,古泽兰,马荣华.经口气插管患者口腔护理方法的Meta分析.中国全科医学,2009,12:1576-1579.

(收稿日期：2015-09-14)

【中图分类号】R 473.78

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)06-0950-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.06.051

项目来源：王林市科学研究与技术开发计划自筹项目(编号：20141006)