无锡市北塘区小学生特发性脊柱侧凸患病率调查①

郑　瑜，吴晓珺，孙　宁，杨　艳，王　涛，Jan D.Reinhardt，党英杰



无锡市北塘区小学生特发性脊柱侧凸患病率调查①

郑瑜1,2,3，吴晓珺3，孙宁3，杨艳3，王涛3，Jan D.Reinhardt2，党英杰3

[摘要]目的调查无锡市北塘区小学生特发性脊柱侧凸患病率。方法2014年3～6月对江苏省无锡市北塘区全部11所小学11,024名6～13岁小学生进行特发性脊柱侧凸调查。调查工作分为学校筛查和医院确诊两个部分。学校筛查包括躯干对称性检查、脊柱前屈试验和脊背倾斜角测量；脊背倾斜角>4°者接受全脊柱X片，Cobb角>10°者排除其他原因后确诊。采用基于逆概率权重的倾向指数模型进行患病率校正。结果学校筛查阶段，脊柱倾斜角>4°小学生282名(2.6％)，其中128名接受免费全面体格检查和全脊柱摄片，共11名被确诊为特发性脊柱侧凸。小学生特发性脊柱侧凸的校正前总患病率为0.22％，校正后总患病率为0.21％；12～13岁女生患病率最高，6～9岁儿童未发现特发性脊柱侧凸者。结论无锡市北塘区小学生特发性脊柱侧凸患病率稍低于国内平均患病率。10岁前儿童可推迟特发性脊柱侧凸的随访和调查。

[关键词]特发性脊柱侧凸；筛查；儿童；患病率

[本文著录格式]郑瑜，吴晓珺，孙宁，等.无锡市北塘区小学生特发性脊柱侧凸患病率调查[J].中国康复理论与实践,2016,22(3):335-340.

CITED AS:Zheng Y,Wu XJ,Sun N,et al.Prevalence of idiopathic scoliosis in primary school children in Beitang District,Wuxi,Jiangsu,China[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2016,22(3):335-340.

作者单位：1.四川大学华西医院康复医学中心，四川省康复医学重点实验室，四川成都市610041；2.四川大学灾后重建与管理学院，四川成都市610041；3.无锡市康复医院，江苏无锡市214043。作者简介：郑瑜(1987-)，男，汉族，江苏宜兴市人，博士研究生，主要研究方向：脊柱侧凸临床与基础研究。通讯作者：党英杰，男，汉族，江苏无锡市人。E-mail:dangyingjie6004@163.com。

脊柱侧凸(scoliosis)是一种以脊柱结构异常导致的躯干和胸廓形态改变为特点的疾病。随着对该疾病研究的深入，认为脊柱侧凸不仅是脊柱冠状面的畸形，而是三维空间上的脊柱畸形，包括脊柱的侧方(冠状面)、前后(矢状面)偏移和轴向(水平面)旋转[1]。脊柱侧凸按其病因可分为特发性脊柱侧凸(idiopathic scoliosis,IS)、先天性脊柱侧凸和后天性脊柱侧凸，其中IS最为常见。IS的概念最早由Kleinberg(1922)提出，指那些由不明原因导致的脊柱畸形，脊柱侧凸研究协会(Scoliosis Research Society,SRS)将无明确病因，Cobb 角>10°脊柱侧凸定义为IS[1]。IS如得不到及时发现与处理，部分患者会逐渐进展加重，可能造成严重畸形或残疾；严重的IS不仅导致躯干外观畸形和运动功能障碍，还可能因为胸廓畸形导致心肺功能异常；同时还会造成患者心理状态发生改变。

约20％脊柱侧凸继发于其他明确的病理过程。据统计，IS在全球范围内的患病率差异较大(0.35％～13％)[1-2]，大部分地区的患病率为2％～3％[3-4]。国内不同地区IS患病率同样有较大差异(0.1％～1.77％)。近期一项研究显示，广州市7～18岁中小学生IS患病率为0.81％[5]；王振堂等于2005年3月～2006年1月对北京市12个区县、73所医疗卫生监控点学校的57,581名中小学生进行IS调查，总患病率为0.11％[6]。从上述数据可以发现，IS在中小学生中较为常见，国内较全球平均患病率略低。此外，普遍认为女性的患病率高于男性，侧凸进展在女性中更为常见。

如果IS能够早期发现，可采用观察随访及保守治疗(矫形器治疗、运动体操以及物理因子)等非手术方法控制侧凸进展，延缓或避免接受手术治疗。SRS脊柱侧凸筛查国际工作组通过回顾IS筛查的相关文献，结合专家组的意见，于2013年发表声明，推荐IS筛查作为中小学生常规体检项目[7]。本课题组对无锡市北塘区全部小学生进行脊柱侧凸调查，旨在了解该地区IS患病率，探讨不同性别和年龄人群IS患病率，明确脊柱侧凸调查应重点关注的人群，为无锡全市及国内其他地区脊柱侧凸调查提供参考。

1资料与方法

1.1调查对象

2014年3～6月江苏省无锡市北塘区全部11所小学6～13岁小学生纳入调查。

调查工作分学校筛查和医院确诊两部分。学校筛查与在校学生每年常规健康体检同时进行。男女生分别由男女检查人员在不同检查室进行体检。学校筛查阳性者被邀请至无锡市康复医院接受确诊检查。参与调查的15名专业人员(包括骨科医生、康复医生、治疗师和护士)均来自无锡市康复医院，且具有3年及以上脊柱侧凸治疗经验。

以上工作得到无锡市残疾人联合会、无锡市北塘区卫生局及无锡市北塘区疾病预防控制中心的批准和支持。

1.2筛查方法

1.2.1躯干对称性检查

被检查者裸露腰背部，自然站立，双足与肩部同宽，双臂自然下垂。检查人员观察被检查者背部有无色素斑或毛发分布是否正常，双肩、双肩胛下角、双侧髂嵴是否等高，双侧腰凹是否对称，棘突连线是否位于后正中线上。以上任何一项异常可考虑为躯干不对称。

1.2.2脊柱前屈试验

如被检查者在躯干对称性检查过程中被考虑为躯干不对称，则进一步接受脊柱前屈试验(Adam's forward bending test,FBT)检查。嘱被检查者裸露腰背部，双膝及双足并拢站立，双臂伸直自然下垂，手掌相对，向前缓慢弯腰；检查人员从背部中线切线方向观察双侧上胸段、胸段、胸腰段及腰段高度，如两侧背部不等高者为脊柱前屈试验阳性[8]。

1.2.3脊背倾斜角测量

脊柱前屈试验阳性者接受脊背倾斜角(angle of trunk rotation,ATR)测量。嘱被检查者保持脊柱前屈试验中发现两侧不等高最明显的体位，将脊柱侧凸测量仪(Scoliometer,Orthopedic Systems INC,Union City,California,USA)垂直置于该处，刻度0对准对应的棘突顶点，测量仪轻轻接触受试者背部皮肤，读取测量结果[9-10]。

1.3确诊方法

脊背倾斜角>4°者为筛查阳性，被邀请至无锡市康复医院接受进一步确诊检查[11]。由影像科专业人员常规操作进行站立后前位全脊柱摄片，上端达被检查者两侧眼眶上缘，下端达两侧股骨大转子；注意保护女性被检查者的乳房。

测量Cobb角。测量前，应确定脊柱侧凸弧的端椎：在侧凸弧内，相邻椎体的间隙凹侧大于凸侧，端椎即为向凹侧成角的最后一个椎体。在上端椎的上缘和下端椎的下缘分别作平行线，两条平行线的交角即为Cobb角。Cobb角>10°者确诊为脊柱侧凸[1]。

1.4一般资料及临床资料收集

在学校筛查阶段，专业人员收集筛查阳性者的一般资料，包括年龄、性别、就读年级、身高、体质量、家庭年收入、住所至学校的距离、书包类型(单肩书包、双肩书包或拉杆式书包)、书包重量、在家学习时间、使用电脑时间、运动时间、课外休闲时间、睡觉姿势(俯卧、仰卧或侧卧)、婴儿期及目前钙剂与牛奶摄入情况、生产方式(顺产或剖宫产)等；在医院确诊阶段，除测量Cobb角外，确诊患者的侧凸类型、侧凸节段和骨骼成熟度(Risser征)也将被记录。

1.5统计学分析

数据均采用Stata 13.0统计软件进行处理。筛查阳性者(包括参与医院确诊者和未参与医院确诊者)的描述性统计资料通过t检验、χ2检验或秩和检验进行比较。考虑到未参与医院确诊的被检查者中可能存在IS患者，因此我们建立基于参与医院确诊的被检查者和未参与医院确诊的被检查者描述性统计资料的倾向指数模型，由该模型计算出逆概率权重，对参数进行校正。总患病率和不同性别及年龄的患病率包括校正前和校正后的数据。

2结果

2.1筛查结果

共11,024名小学生接受调查，其中男生5908名，女生5116名。筛查阳性小学生282名(2.6％)，其中男生190名，女生92名。共有128名(45％)筛查阳性小学生接受体格检查和全脊柱摄片(应答者)，另外154名(55％)筛查阳性小学生未接受进一步医院确诊(未应答者)。

应答者和未应答者比较，应答者的书包重量、休闲活动时间、电脑使用时间及家庭年收入高于未应答者(P<0.05)；应答者的年龄显著小于未应答者(P<0.001)。绝大多数应答者和未应答者均使用双肩书包；就单肩书包而言，应答者的使用人数多于未应答者(P<0.05)。相较于未应答者，应答者住所至学校的距离相对较短(P<0.05)，每天摄入牛奶的人数显著较少(P<0.001)。90％的应答者骨骼成熟度(Risser征)为0级，即处于发育前期或发育初期；由于未应答者并未接受全脊柱摄片，因此缺少骨骼成熟度数据。见表1、表2。

表1　筛查阳性者的一般资料(连续变量)

2.2患病率

在排除其他类型的脊柱侧凸(如先天性脊柱侧凸、神经肌肉型脊柱侧凸等)后，共有11名被检查者被确诊为IS。IS校正前总患病率为0.22％(95％CI：0.13％～0.39％)，校正后总患病率为0.21％(95％CI：0.08％～0.5％)。各年龄段男生和女生的IS患病率见表3、表4。

男生和女生在6～9岁年龄段均无学生被确诊。10～13岁年龄段男生患病率均低于女生。

表2　筛查阳性者的一般资料(分类变量)

表3　各年龄段男生IS患病情况(n)

表4　各年龄段女生IS患病情况(n)

3讨论

本研究通过体检结合影像学检查，对无锡市北塘区11,024名6～13岁小学生进行IS患病率调查，282名学校筛查阳性小学生中有128名接受影像学确诊，结果显示该地区小学生IS的患病率约为0.2％，女性患病率高于男性。此外，小于10岁的被检查者中未发现IS患者。

传统的IS调查方法分为两类，筛查方法和确诊方法。筛查方法包括脊柱前屈试验、脊背倾斜角测量和云纹图法。脊柱前屈试验是一种简单有效的测量方法，实践中也较为容易实施，但该方法未能提供评价脊柱侧凸的量化指标，因此不能单独作为脊柱侧凸筛查的方法。脊背倾斜角测量和云纹图法虽然能够解决评估指标的量化问题，但自身存在一定缺陷。脊背倾斜角测量4°以上的被检查者接受影像学确诊，研究发现，脊背倾斜角测量的敏感性100％，而特异性仅为47％[12-14]。云纹图法虽然可以减少X线暴露，同时提高脊柱侧凸筛查的速度和质量，但有研究表明，Cobb角与通过云纹图法测得的偏移值很少或不存在相关性[15]。此外，筛查团队需配备经验丰富的专业技术人员进行指导，专门的检查室也是进行该项检查的必备条件，而被检查者细微的体位改变也会对测量结果有较大影响，因此该项检查在学校筛查中较难开展。

关于确诊方法，目前尚未发现能够取代X线摄片的方法，但较高剂量的X线暴露对于学龄儿童而言具有潜在的危险性[16]。本课题组综合考虑各种方法的利弊及预实验结果，最终选择联合躯干对称性检查、脊柱前屈试验和脊背倾斜角测量对被检查者进行筛查，只对筛查阳性者进行X线摄片检查。

通过查阅文献，多数IS调查研究均未将未应答者中可能存在的IS患者对最终患病率的影响考虑在内。考虑到IS调查过程的特殊性，学校筛查和医院确诊这两个环节无法同时进行，这种情况会造成部分学校筛查阳性者的失访。本课题组通过建立学校和医院提醒机制，即老师和医生同时通过口头、短信和电话等方式对筛查阳性者本人及其家长进行提醒，鼓励他们参与医院确诊环节。经过3次提醒(每次提醒间隔2周)尚未至医院接受进一步确诊的筛查养性者被定义为未应答者[17]。最终，45％的筛查阳性者参与医院确诊环节。对比应答者和未应答者的统计资料，发现年龄较大、书包较轻、休闲活动和电脑使用时间较短、家庭年收入较低、住所至学校距离较长的筛查阳性者参与医院确诊环节的可能性较小；此外大部分使用单肩书包和每天摄入牛奶的筛查阳性者也多未参与医院确诊环节。上述结果可能对以后IS调查工作及提醒机制的建立具有参考价值。小学生即将或已经进入发育前期，如存在脊柱侧凸，相对发育中晚期人群，进展更快[18]。针对上述资料调整提醒机制、加大健康宣教力度、提供免费的确诊检查及其他体检项目，可能会降低医院确诊环节的失访率。

近年来，全球范围不同地区IS的患病率为0.35％ ～13％[19-24]。我国IS患病率的地区差异较小，约在0.1％[6]至1.77％[25]之间。本研究结果约为0.2％，与2003年海南省调查结果(0.21％)相近[26]。本研究所得IS患病率低于国内平均水平，可能与多种因素有关：该地区较为优越的经济条件使家长能够投入足够的精力在加强孩子的卫生保健意识方面，如在孩子刚开始上学时即强调正确的坐姿；90％的学生使用双肩书包；学习科学设计的广播体操等。

国内研究均显示女生的IS患病率较男生高[5-6,15]。本研究显示，女生和男生患病率的比率约为5∶1，与此前的调查研究结果[19-22]一致。Ohtsuka等于东京进行的调查结果显示，IS女生和男生患病率之比约为7∶1[27]，北京的结果与其一致[6]。与全球范围女生和男生患病率的比率(2∶1)[2]相比，亚洲地区女生和男生患病率的比率较高。

我们还发现10～11岁女生和男生患病率比率仅为3∶1，而12～13岁上升至11∶1。考虑到一般情况下女生发育较男生早，10岁以后随着女生发育加速，IS患病特征的显现也会早于男生，导致该年龄区间的女生患病率增加。

此外，我们并未在6～9岁儿童中发现IS患者。考虑到IS在青春期具有较高发病率，而10岁前儿童多数都处于发育前期，因此建议在后续的工作中，可以推迟对这一年龄区间学生的随访和调查。

本研究的局限性之一为未应答者的比例相对较高。为解决该问题，我们建立了基于参与医院确诊的被检查者和未参与医院确诊的被检查者描述性统计资料的倾向指数模型，再通过由该模型计算得出的逆概率权重对未参与医院确诊的被检查者的参数进行校正。通过上述统计学处理，可以得出较为可靠的IS患病率。

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·康复工程·

Prevalence of Idiopathic Scoliosis in Primary School Children in Beitang District,Wuxi,Jiangsu,China

ZHENG Yu1,2,3,WU Xiao-jun3,SUN Ning3,YANG Yan3,WANG Tao3,Jan D.REINHARDT2,DANG Ying-jie3
1.Department of Rehabilitation Medicine,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu,Sichuan 610041,China;2.Institute for Disaster Manangement and Reconstruction,Sichuan University-Hong Kong Polytechnic University,Chengdu,Sichuan 610041,China;3.Department of Rehabilitation Medicine,Wuxi Rehabilitation Hospital,Wuxi,Jiangsu 214043,China

Correspondence to DANG Ying-jie.E-mail:dangyingjie6004@163.com

Abstract:Objective To investigate the epidemiology of idiopathic scoliosis in China based on a representative sample of primary school children from Beitang district,Wuxi,Jiangsu,China.Methods All 11,024 primary school pupils from 11 schools aged 6-13 years were enrolled.A scoliometer was applied to initially screen for idiopathic scoliosis.Those angle of trunk rotation above 4°was invited to a clinical visit.Definite diagnosis was made based on a Cobb angle of 10°or above by X-ray.Inverse probability weights were used to adjust for non-attendance of the physical examination.Results 282 children(2.6％)were screened positive and 128 of them accepted clinical program.11 children were diagnosed as idiopathic scoliosis,suggesting a prevalence rate of around 0.22％ in primary school children in Wuxi.Adjusted for non-response estimated prevalence was slightly lower at 0.21％.Prevalence was higher in girls than in boys.The highest prevalence was found in girls aged 12-13 years.None confirmed case was found in children younger than 10 years old.Conclusion A relatively low overall prevalence of idiopathic scoliosis was found in primary school children of Beitang district,Wuxi.It is suggested to focus on children aged 10-13 years,while the screening for the 6-9 years olds could be slightly postponed.

Key words:idiopathic scoliosis;screening;children;prevalence

(收稿日期：2015-10-23修回日期：2015-11-19)

基金项目：无锡市卫生局卫生科研面上项目(No.ZD201408)。

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.03.022

[中图分类号]R681.5

[文献标识码]A

[文章编号]1006-9771(2016)03-0335-06