体验式学习在2型糖尿病病人胰岛素注射技能教育中的应用研究

张　蕾，刘　军，严翠丽，赵振华，唐建娟，马晓晨



体验式学习在2型糖尿病病人胰岛素注射技能教育中的应用研究

张蕾，刘军，严翠丽，赵振华，唐建娟，马晓晨

Application research on experiential learning in insulin injection skills education of type 2 diabetic patients

Zhang Lei,Liu Jun,Yan Cuili,et al

(Affiliated Fifth People’s Hospital of Shanghai，Fudan University,Shanghai 200240 China)

摘要：[目的]探讨体验式学习在2型糖尿病病人胰岛素注射技能教育中的应用效果。[方法]便利抽取既往未注射过胰岛素的2型糖尿病病人400例，按入院时间分为对照组和干预组各200例，对照组采用常规教育方式进行住院期间及出院后糖尿病及胰岛素注射技能教育，干预组在此基础上进行体验式学习。比较两组出院时及出院6个月后糖化血红蛋白值(HbA1c)、胰岛素笔注射技能得分、病人胰岛素注射部位的疼痛评分。[结果]两组病人出院后6个月HbA1c、胰岛素注射技能得分、胰岛素注射部位疼痛评分比较差异均有统计学意义(P=0.000)。[结论]体验式学习能提高2型糖尿病病人胰岛素注射技能、降低胰岛素注射的疼痛感，有效降低HbA1c水平。

关键词:2型糖尿病；体验式学习；胰岛素；注射技能；糖化血红蛋白

糖尿病已经成为严重威胁我国人民健康的慢性非传染性疾病[1-2]，胰岛素治疗是目前临床上最有效的控制和降低血糖的治疗方法[3]。我国目前使用胰岛素笔的人数占总胰岛素治疗人数的90%[4]。科学的胰岛素笔注射技术对良好的血糖控制具有重要作用[5]。目前，糖尿病病人胰岛素笔注射技术不规范[6],在胰岛素笔注射上存在诸多误区，导致病人血糖控制不理想而反复住院治疗[7]。 “全球糖尿病药物注射技术新推荐”指出：注射技术在糖尿病治疗中扮演着重要角色，与注射药物同样重要[8]。糖尿病专科护士在制定健康教育实施方案时不断探索更有效的教育形式与方法，以提高糖尿病病人胰岛素注射技能。“体验学习理论”(experiential learning theory) 是美国著名教育家大卫·库伯在系统研究各种学习理论和学习策略的基础上创造性提出的一种理论观点。他创造性地提出了“体验学习圈”，由4个阶段构成完整的学习系统，即由具体体验、反思观察、抽象概括和主动应用4个阶段构成的“螺旋上升的过程”[9]。体验式学习是一种在特定环境下的经验领悟和实践改造，即受教育者通过体验式教育活动逐步感知、吸收、内化，达到掌握及应用知识与技能的一种教育活动[9]。本研究将体验式学习理论应用于住院糖尿病病人教育中，现报告如下。

1对象与方法

1.1研究对象采用便利抽样的方法，选择2013年6月—2014年10月在我院内分泌科住院的2型糖尿病病人400例。纳入标准：①符合2013年美国糖尿病协会(ADA)推荐的关于2型糖尿病诊断标准[10]；②既往未使用过胰岛素笔；③本次出院后需要继续使用胰岛素笔并自行注射者；④具有完全认知及行为能力；⑤知情同意并自愿参与本研究。其中，2013年6月—2014年2月纳入的病人200例为干预组，2014年3月—2014年10月纳入的200例病人为对照组。两组病人性别、年龄、婚姻状况、职业、文化程度、家庭收入等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组病人在随访中均有流失，干预组纳入200例病人，6个月后随访流失7例(3.5%)。对照组纳入200例病人，6个月后流失5例(2.5%)，两组样本流失率比较差异无统计学意义(χ2=0.344,P=0.558)。

1.2干预方法

1.2.1干预人员干预护士选拔条件：①5年以上内分泌科护理工作经验；②本科及以上护理教育学历；③良好的沟通、协调及表达能力。根据以上条件在病区内选拔4名护士，均为科室临床带教及护理骨干。由研究者对其进行系统的培训和考核。

1.2.2干预内容和方法

1.2.2.1干预组除对干预组病人进行规范的糖尿病治疗、常规护理以及常规胰岛素使用的健康教育之外，将“体验式学习”用于胰岛素注射的技能教育中。由干预组制作病人使用的胰岛素注射专用盒，可以放置病人每日注射的胰岛素笔及其他用品。胰岛素注射专用盒上附有病人基本信息、胰岛素种类及每次注射剂量，打开胰岛素注射专用盒后，盒内附有胰岛素注射步骤图。将胰岛素注射专用盒放置在病人床头柜内。病人入院首日进行理论学习，责任护士床旁讲解胰岛素笔的安装及使用方法、胰岛素开启时间记录方法、胰岛素注射方法、针头更换方法等，分发胰岛素注射教育手册，由责任护士完成胰岛素注射。第2日～第4日进行具体体验，病人在责任护士的监护下自行完成胰岛素注射。责任护士以胰岛素笔注射技能评分表为标准，每日记录病人操作中的问题并及时反馈、指导正确的操作方法。第5日进行反思观察，以责任护士所负责的责任小组为单位，组织小组活动，由病人示范胰岛素使用操作并进行讲解、讨论互动。出院日进行抽象概括，要求病人向责任护士讲解胰岛素注射要点，汇总病人住院期间自行注射胰岛素所出现的问题，制作并分发给该病人针对性的胰岛素注射提示卡。出院后进行主动应用，出院后每月组织1次病人胰岛素注射教育日活动，由病人主讲胰岛素注射技能并组织讨论。

1.2.2.2对照组采用与干预组相同的内分泌治疗方案，并给予与干预组相同的常规胰岛素使用的健康教育：入院当日观看胰岛素使用影像短片，住院期间由责任护士完成胰岛素健康宣教，出院后邀请病人参加每周1次的门诊“糖尿病健康教室”。

1.3研究工具

1.3.1一般资料调查表本研究使用的一般资料问卷为研究者在参考相关文献及听取专家意见后自行设计，主要内容包括病人的性别、年龄、民族、职业、收入、文化程度、婚姻状况、家族史、职业、病程、并发症、每日胰岛素注射次数等。

1.3.2临床生物学指标2型糖尿病病人出院6个月后的糖化血红蛋白值(HbA1c)。

1.3.3教育学指标2型糖尿病病人出院当日及出院后6个月的胰岛素笔注射技能得分。病人使用胰岛素笔自行皮下注射胰岛素，由护士对其操作进行评分。胰岛素笔注射技能评价表参照《2011版中国糖尿病药物注射指南》[10]，内容涉及胰岛素注射各个环节，共20个条目，总分100分，分值越高表示病人的胰岛素注射技能越好。该评价表具有良好的信度和效度，经预实验测得的内容效度Cronbach’s α系数为0.80，10 d后对20例胰岛素注射的糖尿病病人进行重测，重测信度为0.88。内容效度由5名中级以上职称的专家(1名护理管理专家、2名内分泌科专家、2名临床护理专家)评定，内容效度指数为0.87。

1.3.4疼痛评分病人出院6个月后，测评病人胰岛素注射部位的疼痛评分。疼痛评分采用数字评定量表(Number Rating Scale，NRS)法，由0～10共11个点组成，数字从低到高表示从无痛到最痛，0分表示不痛，10分表示剧痛，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度，评分越高则疼痛强度越大。Puntillo等研究证实了NRS的可靠性和有效性[11]。

1.4资料收集由4名经过培训的内分泌科责任护士完成病人资料收集工作。收集资料前告知病人调查仅为研究使用，信息保密，与病人签订知情同意书。责任护士收集病人住院期间及出院6个月后病人门诊随访时的HbA1c、胰岛素笔注射技能得分、胰岛素注射疼痛评分。资料收集场所为内分泌科门诊、病房或示教室，空间独立，病人不易受外界因素干扰。

1.5统计学方法采用SPSS 16.0软件进行资料分析。一般资料采用均数、百分比进行统计描述；两组均数比较采用t检验，多组间均数比较采用单因素方差分析，方差齐时两两比较采用最小显著差异法，方差不齐时采用Games-Howell法。

2结果

2.1两组病人出院时及6个月后HbA1c比较(见表1)

表1　两组病人出院时及

2.2两组病人出院时及6个月后胰岛素注射技能得分比较(见表2)

表2　两组病人出院时及6个月后

2.3两组病人出院时及6个月后胰岛素注射部位疼痛评分(见表3)

表3　两组病人出院时及6个月后

3讨论

3.1体验式学习有利于降低2型糖尿病病人HbA1c水平1998年—2006年我国糖尿病调查显示，仅26.8%病人血糖控制理想，即使是已经使用胰岛素的病人，血糖达标率也只有37.0%[12]。而病人对胰岛素注射技术掌握不到位可能是重要原因之一，提高病人的胰岛素笔注射技能对病人血糖调节起着重要作用[10]。本研究将体验式学习理论用于2型糖尿病病人胰岛素注射技能的教育， 两组病人出院时HbA1c水平差异无统计学意义，出院6个月后两组病人HbA1c水平均较出院时下降，两组HbA1c水平比较差异有统计学意义(t=-3.982,P=0.000)。体验式学习是一种实践性、自主性、反思性、交往性及情景性学习[3]，强调在掌握知识技能的过程中不仅“能知道、能行动”，还要能从深刻的反思中获得经验的提升。目前体验式学习逐渐被用于糖尿病健康教育中，有研究显示体验式健康教育可提高HbA1c检测依从性，降低HbA1c水平。本研究两组病人HbA1c水平在出院6个月后均有下降，且干预组HbA1c水平下降更为明显，说明体验式学习有助于降低2型糖尿病病人HbA1c水平。

3.2体验式学习能提高2型糖尿病病人胰岛素注射技能水平对需行胰岛素注射治疗的2型糖尿病病人来说，胰岛素笔注射是一项长期治疗手段，医护人员只能对住院病人的注射给予帮助，出院后则需要病人本人或家属完成这一操作，病人本人又是这一过程最主要的实施者。因此，提高病人的胰岛素笔注射技能对病人血糖调节起着重要作用。本研究将具体体验、反思观察、抽象概括和主动应用4个学习阶段融入2型糖尿病病人胰岛素技能学习中，住院期间让病人在责任护士的指导下进行胰岛素自行注射，护士对病人的操作进行评估与指导。病人出院时，干预组胰岛素注射技能得分高于对照组(t=10.534,P=0.000),出院6个月后，两组病人胰岛素技能得分均提高，且干预组胰岛素技能得分提高程度更大，出院6个月后两组胰岛素注射技能得分差异有统计学意义(t=33.565,P=0.000)，说明体验式学习有助于提高2型糖尿病病人胰岛素注射技能水平。

3.3体验式学习能降低2型糖尿病病人胰岛素注射的疼痛感胰岛素注射是一项侵入性治疗手段[13]，在各种导致病人胰岛素治疗依从性差的原因中，因注射疼痛不愿进行胰岛素治疗的比例达50.8%[14]。本研究结果显示，两组病人出院时疼痛得分差异无统计学意义，出院6个月后对照组病人疼痛评分与出院时比较差异无统计学意义，干预组疼痛评分较出院时降低(t=8.639,P=0.000),且干预组疼痛得分明显低于对照组(t=-5.669,P=0.000)。说明体验式学习有助于降低病人胰岛素注射时的疼痛感。

4小结

本研究将体验式学习理论用于2型糖尿病病人胰岛素注射技能教育中，提高了病人胰岛素注射技能、降低了胰岛素注射的疼痛感，有效降低了2型糖尿病病人的HbA1c水平。同时，体验式学习理论能够为糖尿病教育者提供新的思路与参考，提高健康指导水平，规范健康教育流程。

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(本文编辑张建华)

(收稿日期：2015-06-03；修回日期：2016-01-15)

中图分类号：R472

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.11.024

文章编号：1009-6493(2016)04B-1362-04

作者简介张蕾，主管护师，本科，单位：200240，复旦大学附属上海市第五人民医院；刘军、严翠丽、赵振华、唐建娟、马晓晨单位：200240，复旦大学附属上海市第五人民医院。

基金项目闵行区自然科学研究课题，编号：2013MHZ035。