经右侧腋下途径微创封堵膜周部室间隔缺损的临床经验和近期随访结果

宋书波，范太兵，李斌，梁维杰，董好举，吴开元，韩宇



经右侧腋下途径微创封堵膜周部室间隔缺损的临床经验和近期随访结果

宋书波，范太兵，李斌，梁维杰，董好举，吴开元，韩宇

摘要

关键词外科手术，微创性 ；室间隔缺损；超声心动描记术

作者单位：450003 郑州市，河南省人民医院 心血管外科 河南省儿童心脏中心

Clinical Experience and Short-term Outcome for Minimally Invasive Occlusion in Patients With Peri-membranous Ventricular Septal Defect via Right Subaxillary Route

SONG Shu-bo,FAN Tai-bing,LI Bin,LIANG Wei-jie,DONG Hao-ju,WU Kai-yuan,HAN-Yu.
Department of Cardiac Surgery,Henan Provincial People’s Hospital,Zhengzhou(450003),Henan,China
Corresponding Author:FAN Tai-bing,Email:Fantb@zzu.edu.cn

Abstract

Objective:To summarize the clinical experience and short-term outcome of minimally invasive occlusion in patients with peri-membranous ventricular septal defect(PmVSD)via right subaxillary route under trans-esophageal echocardiography(TEE)guidance.

Methods:A total of 122 PmVSD patients treated in our hospital from 2014-01 to 2015-07 were summarized.There were 54 male and 68 female with the mean age of(2.7±2.2,0.5-9.7)years,mean body weight of(13.9±6.0,6.1-38.0)kg and mean PmVSD diameter of(3.8±0.8,2.5-7.0)mm.The patients were taken left lateral position,a(2-3)cm incision was performed along right mid-axillary line between the 3rdrib and 4thrib,the thoracic entrance was at 4thinter-costal space.A purse-string suture was conducted on right atrial surface,a special hollow probe was inserted into right atrium and crossed tricuspid into right ventricle under TEE guidance;the probe was adjusted to the point or crossed VSD into left ventricle followed by guide wire insertion to establish a deliver pathway,and finally,occlusion device was regularly deployed to close the defect.Postoperative ECG,TEE and chest X-ray were conducted for followed-up study.

Results:There were 119/122(98.4%)patients occluded successfully and 3 failed patients were converted to cardiopulmonary bypass surgery at the original incision.The average size of occluder was(4.9±1.1,4-10)mm and all devices were concentric.The patients were followed up at the mean of(8.3±5.0,1.0-19.8)months,during that period,12/119(10.1%)had new mild tricuspid regurgitation,16(13.4%)suffered from incomplete right bundle branch block,4(3.4%)had small residual shunt and 2 of them were self-closed at 1 and 3 months after operation respectively.There were no complete atrioventricular block,no new aortic valve regurgitation and no device dislocation.

Conclusion:Minimally invasive occlusion of PmVSD via right subaxillary route under TEE guidance was a safe,effective,feasible and better cosmetic method for treating relevant patients;while its long-term outcome should be further observed.

Key words Surgical procedure,minimally invasive;Heart septal defects,ventricular;Echocardiography

(Chinese Circulation Journal,2016,31:272.)

室间隔缺损（VSD）是最常见的先天性心脏病之一，其中大约70%为膜周部VSD[1]，传统治疗方法主要是体外循环下直视手术和内科经皮介入封堵术，两种手术方式各有优缺点[2-5]。经胸微创封堵术是近十年来发展起来的一种集内、外科治疗方法优点于一体的新技术[6-8]，该技术可以达到安全、有效、美观的手术效果。而常规经胸微创封堵膜周部VSD的切口为胸骨下段或胸骨右缘，手术切口不够隐蔽，且有胸骨畸形等风险，为此我们儿童心脏中心自2013-06始通过研制中空导引探条，在国内及早开展非体外循环下经腋下途径微创封堵治疗常见先天性心脏病的研究[9-11]，并取得了良好的效果，现将这项技术的临床应用经验和近期随访结果报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2014-01至2015-07在我们儿童心脏中心由经胸超声心电图（TTE）诊断为膜周部VSD的患者，参考先天性心脏病经导管介入治疗指南[12]和经胸微创VSD封堵术中国专家共识[13]，确立入选标准：（1）膜周部VSD；（2） 年龄≥6个月；（3）左向右分流，无主动脉瓣脱垂或中度以上关闭不全；（4）2.5 mm≤VSD右心室侧出口直径≤7 mm；（5）VSD上缘距主动脉瓣≥2 mm；（6）膜部瘤有多个出口者，出口间距小，比较集中。排除标准：合并感染性心内膜炎者，非限制性VSD，直径大合并中度以上肺动脉高压者。

本研究共入选患者122例，男54例，女68例，年龄：0.5～9.7岁，平均（2.7±2.2）岁，体重：6.1～38.0 kg，平均（13.9±6.0）kg，VSD大小：2.5～7.0 mm，平均（3.8±0.8）mm。所有患者及家属术前签署知情同意书，本研究经河南省人民医院医学伦理

委员会批准。

1.2仪器和方法

仪器：经食管超声心动图（TEE）采用美国GE Vivid q食管超声心动图仪。封堵伞由深圳先建有限公司制作。本组患者均采用对称型封堵伞，对称伞左右盘面比腰部突出2 mm，输送装置包括：本中心研制的不同角度中空探条（图1）、导引钢丝、装载鞘管、输送鞘管和推送杆（图2）。

图1　中空探条

图2　输送系统和封堵器

操作方法：所有操作均在手术室内完成，患者仰卧位，气管内插管全身麻醉，放置TEE，评测缺损的大小、位置以及与周边组织结构的关系等，确定封堵伞大小。术前静脉给予普通肝素1 mg/kg。患者转换为左侧卧位，在右腋下第3至第5肋间之间沿腋中线做2～3 cm纵行小切口，经第4肋间进胸，切开小部分心包并悬吊显露右心房表面，在距离房室沟约1 cm的部位选取穿刺点，5-0 prolene线带垫片缝制穿刺荷包，在TEE监测下，中空探条由穿刺点经右心房穿过三尖瓣到右心室，然后穿过VSD进入左心室，可见动脉血由中空探条喷出，然后经中空探条置入导引钢丝，实时TEE监测，导引钢丝进入左心室，沿导引钢丝送入扩张鞘管和输送鞘管，通过VSD到达左心室，建立输送轨道，然后将带有封堵伞的装载鞘管对接输送鞘管，在TEE监测下常规释放封堵器（图3）。反复推拉测试封堵伞的牢固性，TEE观察无残余分流，无新增明显的瓣膜反流，无恶性心律失常后，抽掉封堵伞上预留的“保险丝”，释放封堵伞。常规关胸，无需放置引流管。

图3　经食管超声心动图显示释放封堵器的左右盘面

术后处理：（1）围手术期间术后口服肠溶阿司匹林3～5 mg/kg，共3个月，术后应用2～3天抗生素预防感染，术后4～7天出院。（2）定期随访：对患者均建立详细的随访方案，并于术后1个月、3个月、6个月及12个月，其后每年来院复查1次，行TTE、心电图和X线检查，以了解封堵效果及是否出现相关并发症。

2　结果

术中情况：122例患者均选取对称型封堵伞，膜周部VSD大小为2.5～7.0 mm，平均（3.8±0.8）mm，选取封堵伞为4～10（4.9±1.1）mm。手术操作时间为29～120 min，平均（61±17）min，心内操作时间为2～60 min，平均（12±11）min。

手术结果：122例膜周部VSD患者中119例封堵成功（96.6%）；有3例（2.4%）膜周部VSD封堵失败，其中1例由于早期中空探条设计不合理难以通过VSD，因此我们设计出不同角度的中空探条用于不同类型的VSD；1例由于封堵伞释放后出现频发室性早搏；另外1例由于封堵伞释放后出现中度三尖瓣反流，这3例均适当延长原切口，直接中转为体外循环直视修补手术。

围手术期随访结果：12例（10.1%）发生新的微量至轻度三尖瓣反流，有10例（8.4%）术前合并三尖瓣中重度反流者，术后转为微量至轻度反流，16 例 （13.4%）术后发生不完全性右束支传导阻滞，4例（3.4%）发生残余漏，其中2例分别于术后1个月和3个月自行闭合，有2例术后出现胸腔积液，予穿刺引流。

定期随访结果：随访1.0～19.8（8.3±5.0）个月中，无新发主动脉瓣反流、完全性房室传导阻滞、封堵伞脱落以及近期死亡。

3　讨论

近年来，经胸微创封堵膜周部VSD取得了良好的治疗效果[6,7]。但这种技术常需胸骨下段部分劈开，出血较多，且有发生胸骨畸形的风险。有的选取胸骨右缘做切口，尽管皮肤切口小，仍不够隐蔽、美观，并且如果封堵失败需要另行切口改为体外循环手术。为使经胸微创封堵术达到更加微创、美观的目的，为此本中心自2013-06始通过研制中空导引探条，国内及早开展非体外循环下经腋下途径微创封堵治疗常见先天性心脏病的研究[8-10]，并取得了良好的效果。

完全性房室传导阻滞是内科介入封堵VSD中最严重的并发症之一，发生率l%～8%，甚至达22%[14]。迟发型房室传导阻滞近期引起更大关注[3]，本组病例目前尚无完全性房室传导阻滞发生，有16例（13.4%）出现不完全性右束支传导阻滞，原因可能是：第一，改良的输送系统装置短小(长度仅20～30 cm)，易于操控，且走行距离短，对VSD边缘或相邻组织的损伤小。第二，避免使用腰部直径过大的封堵器，使用型号过大的封堵器目前被认为是导致房室传导阻滞的主要因素之一。在TEE引导下经胸微创封堵技术易于重复操作，我们选用与VSD直径相同或仅增加1 mm 的封堵器，如果存在残余分流，然后再更换大的封堵器，这样就减少了使用过大封堵器的可能性。

围手术期间发现4例（3.4%）术后残余分流者，有2例分别于术后1个月和3个月自愈，4例均为膜周部VSD，可能是封堵器选择偏小，另外膜部瘤可能有多个分流口，未能完全封堵。根据经验一般直径小于1.5 mm，分流速度小于2.5 m/s的细小分流一般可以自行闭合。

手术成功的另一个关键因素是术前超声心动图评估和术中实时监测，术中采用TEE实时监测，要求超声医师具有娴熟的TEE操作经验，准确判断出VSD 的形态结构、与周围组织的关系及已合并的主动脉瓣脱垂等情况，也要求外科医师了解TEE超声切面图像，术中密切配合很重要。随着三维超声图像技术的发展，这项技术可能会更直观、简便。

经右腋下途径微创封堵治疗膜周部VSD优势在于：（1）与传统经皮介入封堵术相比：仅需TEE，避免X线照射；操作导管距离短，操作简洁、灵活；适应证更广，不受股动静脉内径限制；并发症少；一旦封堵失败，能及时在手术室快速转为体外循环手术。（2）与常规经胸微创封堵术相比：无需经心室表面穿刺，避免心室肌和冠状血管损伤；切口更小、更隐蔽、更美观；术后渗血少，避免胸骨畸形及胸前疤痕形成；若封堵失败，可经原切口中转为体外循环手术。

经右腋下途径外科微创封堵术经验：（1）需要借助中空探条建立输送轨道，根据缺损位置和分流束方向选择不同角度的中空鞘管。（2）VSD合并膜部瘤形成者，注意确定分流口的数量、距离、方向等，一般将封堵器放入膜部瘤内封堵出口。（3） 封堵器与推送杆脱离前后会有角度和形状的微变化。

目前尚不能完全确定该术式的适应证和禁忌症，根据本中心的早期临床经验，该术式适用于单纯的膜周部VSD，年龄≥6个月，VSD右心室侧出口直径为2.5～8 mm左右，VSD上缘距主动脉瓣≥2 mm；不适用于合并感染性心内膜炎者、有明显主动脉瓣反流者、有溶血或血栓性疾病者和有特殊金属过敏史者，如在术中出现恶性心律失常或新发明显瓣膜反流者也要暂停该手术，转为体外循环手术。

综上所述，经右侧腋下途径微创封堵膜周部VSD是一种安全、有效、可行的新手术方式，值得临床推广。但本组入选的病例数尚少，随访时间尚短，仅根据本中心的近期结果评价其优势，临床上，长期随访结果更为重要，有待于多中心大宗病例数据进行长期随访和观察。

参考文献

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[11]董好举,范太兵,李斌,等.左腋下途径外科微创封堵高位室间隔缺损.中国微创外科杂志,2015,15:638-640.

[12]中华儿科杂志编辑委员会.先天性心脏病经导管介入治疗指南.中华儿科杂志,2004,42:234-239.

[13]中国医师协会心血管外科医师分会.经胸微创室间隔缺损封堵术中国专家共识.中华胸心血管外科杂志,2011,27:516-518.

[14]Butera G,Carminati M,Chessa M,et al．Percutaneous closure of ventricular septal defects in children aged <12:early and mid-term results.Eur Heart J,2006,27:2889-2895．

（编辑：漆利萍）

临床研究

收稿日期:（2015-06-30）

中图分类号：R54

文献标识码：A

文章编号：1000-3614（2016）03-0272-04

doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.03.016

作者简介：宋书波 住院医师 硕士 主要从事心血管病临床研究 Email：songshubo2008@126.com 通讯作者：范太兵 Email：Fantb@zzu.edu.cn

基金项目：河南省医学科技攻关计划项目（编号:201403195）

目的：总结应用食管超声引导经右侧腋下途径微创封堵治疗膜周部室间隔缺损的临床经验和近期随访结果。

方法：2014-01至2015-07采用右侧腋下途径微创封堵术的膜周部室间隔缺损患者共122例，男54例，女68例，年龄0.5～9.7（2.7±2.2）岁，体重6.1～38.0（13.9±6.0）kg，缺损大小2.5～7.0（3.8±0.8）mm，患者取左侧卧位，沿右腋中线在第3至第4肋骨之间做约2～3 cm的切口，经第4肋间进胸，于右心房表面缝荷包，穿刺，在食管超声引导下，插入中空探条，经三尖瓣入右心室，再将探条对准或穿过室间隔缺损入左心室，沿探条送入导丝，再送入输送鞘管建立输送轨道，常规释放封堵器。术后定期随访，复查经胸超声心动图、心电图和X线胸片。

结果：122例患者中119例封堵成功（97.5%）；封堵失败的3例（2.4%）术中直接经原切口中转为体外循环手术。封堵器大小为4～10（4.9±1.1）mm，均为对称伞。围手术期间:12例（10.1%）发生新的微量至轻度三尖瓣反流，16例（13.4%）术后发生不完全性右束支传导阻滞，4例（3.4%）术后发生残余漏，其中2例分别于术后随访1个月和3个月时自行闭合。定期随访1.0～19.8（8.3±5.0）个月中无完全性房室传导阻滞、新发主动脉瓣反流及封堵器脱落。

结论：食管超声引导下经右侧腋下途径微创封堵膜周部室间隔缺损，是一种安全、有效、可行和更美观的治疗方法，但长期结果需要进一步观察。