小儿腹股沟疝手术247例麻醉方式分析

唐霞 (公安县人民医院麻醉科,湖北公安434300)鲁翠 (杭州华东医药有限公司,浙江杭州330100)田卫群 (武汉大学基础医学院,湖北武汉430071)



小儿腹股沟疝手术247例麻醉方式分析

唐霞 (公安县人民医院麻醉科,湖北公安434300)
鲁翠 (杭州华东医药有限公司,浙江杭州330100)
田卫群 (武汉大学基础医学院,湖北武汉430071)

[摘要]目的:回顾分析小儿腹股沟疝手术麻醉方式选择的决定因素,探讨对此类手术麻醉选择方式。方法:收集小儿腹股沟疝手术病例247例,分析其麻醉方式选择的相关因素。结果:小儿腹股沟疝手术247例麻醉中,静吸复合麻醉占53%,静脉麻醉+骶管麻醉占39%。各年龄小儿均以气管内静吸复合全麻为主。麻醉方式的选择与手术方式相关,开放手术主要采用全麻+骶管麻醉,其次是静吸复合麻醉；腔镜手术主要采用的是静吸复合麻醉。麻醉方式的选择还与手术预计时间密切相关,手术时间在30min～1h的麻醉方式主要是静脉麻醉+骶管麻醉,而超过1h则选择气管内静吸全麻。麻醉方式的选择与患儿年龄层次无关。结论:小儿腹股沟疝手术的麻醉最常采用的是气管内静吸复合全麻,尤其是腔镜手术时。而开放性手术时选择静脉麻醉+骶管麻醉为宜。

[关键词]小儿；腹股沟疝手术；麻醉方式；手术方式；手术时间

[引著格式]唐霞,鲁翠,田卫群.小儿腹股沟疝手术247例的麻醉方式分析[J].长江大学学报(自科版),2016,13(6):33～35.

腹股沟疝是小儿最常见的外科疾病,其发病率约为1%～4%,早产儿更高,男女发病率比为10∶1,右侧是左侧的2～3倍。小儿腹股沟疝手术麻醉是基层医院最常见的小儿麻醉之一[1],但目前我国大部分基层医院小儿麻醉相关的麻醉器材和监护设备尚有待完善,因此麻醉方式的选择就显得尤为重要。为此,笔者将小儿腹股沟疝手术247例的麻醉方式选择进行回顾性分析总结,以探讨任何选择适宜的麻醉方式以及其影响因素。

1　对象与方法

1.1对象

收集我院2013年全年ASAⅠ～Ⅱ小儿腹股沟疝手术病例共247人次。患儿年龄41d～10岁；婴儿69例,幼儿145例,学龄前儿童24例,学龄儿童9例；男性216例,女性31例；右侧127例,左侧77例,双侧43例；开放手术175例,腔镜手术72例。手术时间30min内计61例,30min～1h以内110例,1～2h内68例,2h以上计8例。静脉麻醉加骶管麻醉98例,气管内静吸复合全麻132例,静脉麻醉15例,骶管麻醉2例。

1.2麻醉方法

患儿禁水2h,禁食6h。术前30min常规肌注鲁米那2～4mg/kg,东莨菪碱0.01～0.15mg/kg。

1)骶管麻醉 患儿入室后严密观察生命体征,建立静脉通道,若不合作给予镇静,给氧。助手控制小儿体位并观察呼吸及血氧饱和度。定好穿刺点,穿刺成功后一般注生理盐水试验以扩大椎管内容积。观察患儿生命体征无异常后再注入局麻药,选用0.2%罗哌卡因1mL/kg,最高不超过20mL。

2)气管内静吸复合全麻 患儿入室后,建立静脉通道,监测生命体征,给氧。予静脉给予咪唑安定0.05～0.1mg/kg,或氯胺酮2～3mg/kg,静安1～2mg/kg；肌肉松弛药选用罗库溴胺0.3～0.6mg/kg,或卡肌宁0.4～0.6mg/kg；也可直接以七氟烷诱导后插入气管导管。5岁以下小儿一般选择无套囊气管导管。手术时间短的单纯以七氟烷吸入维持麻醉。手术时间长的加用静安30～40μg/ (kg·min),瑞芬太尼0.05～0.1μg/ (kg·min)静脉泵注维持麻醉。

3)静脉麻醉 患儿入室后,监测生命体征,给氧。静脉给予咪唑安定0.05～0.1mg/kg,氯胺酮2～3mg/kg,或静安1～2mg/kg,芬太尼2～4μg/kg,继以静脉泵入瑞芬太尼0.05～0.1μg/ (kg·min),或舒芬太尼0.365～0.513μg/kg；静安30～40μg/ (kg·min),氯胺酮0.5～0.8mg/ (kg·min)维持麻醉。术中保持患儿呼吸道通畅,充分供氧,严密观察患儿生命体征变化。

4)基础麻醉+骶管麻醉 患儿入室后,监测生命体征变化,给氧。静脉给予咪唑安定0.05～0.1mg/kg,氯胺酮2～3mg/kg。患儿入睡后行骶管麻醉,方法同上。

2　结果

2.1麻醉方式的选择与患儿年龄

患儿年龄与麻醉方式的选择见表1。从表1可知,幼儿、婴儿、学龄前儿童、学龄儿童的麻醉方式选择气管内静吸复合全麻的比例分别为57.97%、54.48%、41.67%和33.33%,总体为53.44%；而选择基础麻醉联合骶管麻醉的比例分别为37.68%、38.62%、45.83%和44.44%,总体为39.27%。各组年龄患儿的麻醉方式主要为气管内静吸复合全麻和基础麻醉联合骶管麻醉,而较少使用单纯的骶管麻醉或静脉麻醉。

表1　麻醉方式的选择与患儿年龄的关系 例(%)

2.2麻醉方式的选择与手术方式

麻醉方式的选择与手术方式的关系见表2。从表2可知,开放手术的麻醉方式主要选择基础麻醉联合骶管麻醉,为51.43%,而腔镜手术选择气管内静吸复合全麻的比例为90.28%,较少使用基础麻醉联合骶管麻醉,而不使用单纯骶管麻醉或静脉麻醉。

表2　麻醉方式的选择与手术方式的关系 例(%)

2.3麻醉方式的选择与手术时间的关系

麻醉方式的选择与手术时间的关系见表3。从表3可得知,手术时间在30min～1h的麻醉方式选择基础麻醉联合骶管麻醉的比例为56.36%,而其余的麻醉选择主要选择气管内静吸复合全麻,其比例分别为45.90%、78.26%、85.71%。

表3　麻醉方式的选择与手术时间的关系 例(%)

3　讨论

小儿腹股沟疝手术的麻醉方式理论上有多种方法可供选择,其主要原则是保障患者安全、手术的顺利进行和促进患者术后快速康复,必须保证充分镇痛,适当镇静。麻醉方式的选择与多种因素有关,如患者的基本病情、合作程度、手术方式、手术时间长短以及当地医疗机构的具体条件、麻醉医生自己的经验等。从247例病例进行回顾性分析,其结果显示气管内静吸复合全麻占53.44%,基础麻醉联合骶管麻醉占39.27%,单纯骶管麻醉最少。247个数据样本中,59%年龄层集中在婴儿,71%的手术方式为开放手术,45%的手术时长在30min～1h之间；不同年龄层的小儿麻醉方式主要是气管内静吸复合全麻和基础麻醉联合骶管麻醉；开放手术主要采用基础麻醉联合骶管麻醉,其次是气管内静吸复合全麻；腔镜手术主要采用的是气管内静吸复合全麻。从手术时间长短来看,30min～1h的麻醉方式主要是基础麻醉联合骶管麻醉,其余手术时间麻醉方式主要是气管内静吸复合全麻。

理论上骶管麻醉可完成小儿腹部的所有手术,然而临床上并非如此。7岁以下小儿骶管裂孔体表标志明显,便于穿刺,成功率可达96%,但7岁以上小儿则穿刺失败率可达14.5%。一般婴幼儿必须在基础麻醉下完成,合作的学龄前儿童和学龄儿童则可单独应用骶管麻醉。小儿椎管内麻醉不同于成人,操作者必须有大量的椎管内穿刺经验方可行小儿操作。其主要缺点是起效慢,麻醉平面无法测试,局麻药易入血。对于手术时间短的手术,不利于手术床的周转。患儿保留自主呼吸,术中充分供氧,保持呼吸道通畅,必须密切观察患儿生命体征变化。手术时间稍长则不利于患儿呼吸道的管理,易发生呼吸道梗阻、窒息和误吸的可能。氯胺酮0.05～0.08mg/ (kg·min)泵注也可提供充分的镇痛,但因其苏醒延迟和并发精神症状缺点,正逐步减少其应用[2]。气管内静吸复合全麻主要优点是可以确保患儿呼吸道通畅。异丙酚1～2mg/kg,瑞芬太尼0.654～0.706μg/kg,舒芬太尼0.365～0.513μg/kg都可安全用于小儿麻醉诱导,也可复合七氟烷吸入诱导[3～5]。对于开放性腹股沟疝手术,对肌松要求不高时,肌松剂仅用于减轻插管反应,一般罗库溴胺0.3～0.6mg/kg,卡肌宁0.4～0.6mg/kg静注。拔管应在患儿完全清醒后进行。主要观察其主动呼吸、张嘴、肢体活动和呛咳后自主呼吸的恢复；苏醒期尽量减少对患儿的刺激[6,7]；为保证安全,应备好有效通气装置及必要时再次插管用具。

随着各种超短效麻醉药物(无论是静脉麻醉药物还是吸入麻醉药物)的问世,在临床上应用越来越广泛,使得小儿全麻药物的选择越来越多。因此,气管内静吸复合全麻的可控性越来越好,安全性越来越高,在各年龄层次患儿成为应用最多的麻醉方式。基础麻醉联合骶管麻醉可以缓解麻醉苏醒期的疼痛,在开放手术中具一定优势。但无论采取何种麻醉方式,必须保障患儿气道通畅,加强安全管理,严密监测其生命体征变化并维持稳定,确保医疗安全。

[参考文献]

[1]左云霞.小儿麻醉的安全性[R].第十四次长江流域、第八次华东地区、第十四次江苏省麻醉学术大会,2009:328～329.

[2]连庆泉.小儿全麻的诱导策略和麻醉维持[R].第十一次长江流域暨华东六省市麻醉学术年会,2014:105～108.

[3]谢广伦,张莉蓉,张卫.瑞芬太尼在小儿麻醉中的应用研究[D].郑州:郑州大学,2008.

[4]李娜,陈勇,林冠文,等.复合七氟醚时舒芬太尼抑制患儿气管插管反应的剂量—效应关系[J].中华麻醉学杂志,2014,34(6): 721～723.

[5]李睿,徐贯杰.七氟醚在小儿鼾症手术麻醉诱导中的应用[D].石家庄:河北医科大学,2012.

[6]王春玲,李军.舒芬太尼对比芬太尼用于小儿全麻苏醒期躁动的临床观察[D].温州:温州医学院,2011.

[7]王晓飞,陈卫民.小剂量咪达唑仑对小儿七氟醚麻醉后苏醒期躁动的预防[D].沈阳:中国医科大学,2009.

[编辑] 方多

[作者简介]唐霞(1974—),女,主治医师,硕士,主要从事临床麻醉工作;通信作者:田卫群,tian-wiequn@whu.edu.cn。

[收稿日期]2015—09—28

[中图分类号]R614

[文献标志码]A

[文章编号]16731—409(2016)—06—0033—03