静脉输液港回抽障碍的原因与对策

谢艳丽，焦俊琴，王建新，苏金娜(河北省乳腺疾病诊治中心，河北医科大学第四医院乳腺中心，河北 石家庄 050035)



·论著·

静脉输液港回抽障碍的原因与对策

谢艳丽，焦俊琴*，王建新，苏金娜(河北省乳腺疾病诊治中心，河北医科大学第四医院乳腺中心，河北 石家庄 050035)

[摘要]目的探讨静脉输液港发生回抽障碍的原因及对策。方法 回顾性分析乳腺癌患者静脉输液港使用过程中发生回抽障碍的原因及处理对策。结果254例静脉输液港中发生回抽障碍32例(12.6%)。依据回抽障碍的表现可分为两类：一类是既回抽无血，又推注困难者；另一类是虽回抽无血但推注通畅者。后者占大多数(90.6%)。主要原因包括纤维蛋白鞘形成、蝶翼针穿刺不到位、导管扭曲移位、导管内血栓堵塞；多数患者仍可继续应用，但应严密观察。结论回抽障碍是静脉输液港使用和维护中常见的并发症，注意植港过程中的细节，提高护士的输液港操作技能及分析处理输液港问题的能力，可使输液港回抽障碍减少，确保输液港的安全使用。

[关键词]输注，静脉内；乳腺肿瘤；护理

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.03.024

静脉输液港是目前肿瘤患者常选择的中心静脉化疗通道，其主要由供穿刺的注射座及静脉导管两部分组成[1]。注射座为一个可以储存液体的空间，称为“储液槽”；导管通过导管锁与注射座相连。输液港使用和维护时，需以注射座为中心常规消毒，将蝶翼针经注射座穿刺隔垂直插入到储液槽内，抽吸回血，确认导管通畅位于静脉内，冲管后便可进行注射或连续滴注。回抽障碍是指静脉输液港穿刺蝶翼针后抽无回血，推注液体通畅或推注有阻力甚至无法推注。本研究以女性乳腺癌住院患者254例中应用输液港过程中发生回抽障碍者32例(12.6%)为研究对象，将其发生的原因及处理方法报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2015年3—8月植入输液输液港254例，均为女性乳腺癌，年龄21～76岁，中位数年龄46岁。植入方式均为颈内静脉，应用美国巴德公司生产的完全植入式静脉输液港，导管为单腔三向瓣膜，材料为硅树脂。其中7F输液港11例，8F输液港243例。植港术后经胸部X线拍片证实，导管头端位置在第6～7或7～8后肋间。植港目的均为术后应用化疗药物。

1.2研究方法对254例植港患者进行跟踪观察，记录254例患者每次穿刺蝶翼针时的抽回血情况，有回抽障碍时积极查找原因，对因处理，并将回抽障碍原因进行归类和分析。

2结果

254例静脉输液港植入患者使用过程中发生回抽障碍32例(12.6%)，发生时间在1～174 d。依据其主要临床表现分为：一类是既回抽无血，又推注困难者3例(9.4%)；另一类是虽回抽无血但推注通畅者29例(90.6%)。

抽无回血，无法推注者3例。其中2例是蝶翼针穿刺不到位，拔除后重新穿刺回抽推注均无障碍；1例植港后20 d拟行第2周期化疗时穿刺蝶翼针无回血，经X线片证实导管扭曲打折，手术调整后回抽推注均通畅，予以完全解除。

抽无回血，推注通畅者为29例。行静脉造影发现导管表面有纤维蛋白鞘形成者18例(56.2%)，静脉封管快速溶栓1～3次后抽回血好，继续正常使用；18例中1例在植港后62 d穿刺蝶翼针后第2次溶栓过程中，无法推注，经检查发现蝶翼针被一橡胶皮塞完全堵塞，更换蝶翼针重新穿刺并继续溶栓后抽回血好。不明原因者11例：6例化疗完成后取出输液港查找原因(3例导管头端内存有一段血栓，取出血栓后，体外实验回抽障碍完全解除；3例导管和注射座内未发现任何异物，用母指和食指用力摩擦导管三向瓣膜处，体外实验回抽障碍完全解除)；5例患者仍原因不明，但临床仍可照常使用。见表1。

表1　32例静脉输液港回抽障碍的原因与对策一览表

3讨论

化疗是乳腺癌患者综合治疗的重要组成部分，由于静脉输液港感染率低为0.32～4.2%[2-5]，维护间隔时间长，不影响患者日常生活，所以是乳腺癌乃至肿瘤患者常常选择的中心静脉化疗通道。但在使用和维护过程中会因某些原因出现回抽障碍而困扰护士和患者，因此分析回抽障碍发生的原因，预防和处理回抽障碍显得尤为重要。回抽障碍是静脉输液港使用和维护中常见的并发症，均表现为抽回血障碍，伴有或不伴有推注障碍，常见的原因大致分为两类：血栓性障碍和非血栓性障碍。

3.1血栓性障碍

3.1.1纤维蛋白鞘纤维蛋白鞘是包裹于中心静脉导管表面，由细胞成分和非细胞成分组成的膜状物[6]。发生概率高达55%～100%，是造成导管功能障碍最常见的原因[7-8]；纤维蛋白鞘形成后，导管会出现阀门式的表现，即往导管内推注液体相对容易，但回抽液体则比较困难。此外，还会引起继发感染、血栓形成、导管拔除、肺栓塞等一系列严重并发症[6]。因此，必须重视纤维蛋白鞘的预防和处理。较轻的纤维蛋白鞘仅仅表现为抽无回血，严重的纤维蛋白鞘可表现为输液时蝶翼针穿刺点处药物外渗、颈部肿胀。怀疑纤维蛋白鞘形成，可经静脉导管数字减影血管造影(digital subtraction ungiography,DSA)确诊。DSA造影可见沿体内导管外壁走形的不规则状高密度影，包裹体内导管末端及侧孔，被包裹的导管表现粗细不均的增粗，且表面不光滑[9]。本研究由纤维蛋白鞘形成引起回抽障碍者达18例，其发生比例占回抽障碍第1位；其处理方法为应用3～5 mL尿激酶溶液(5 000 U/mL)进行静脉正压封管快速溶栓，1～3次快速溶栓处理后，回抽障碍解除。但在以后的使用和维护中回抽障碍仍可能会反复或交替出现甚至无法恢复。这是机体对于中心静脉导管这一异物的保护性反应，是机体自身调整修复的过程[6]。只要静脉输液港导管留置在体内，机体就会针对导管作出保护性反应而形成新的纤维蛋白鞘，故只能短暂改善而不能从根本上控制纤维蛋白鞘的再次发生。因此，临床工作中应积极有效地预防纤维蛋白鞘的产生。①医生在植港过程中应尽量选择右侧颈内静脉为穿刺点，并使用B超引导穿刺，可以提高穿刺成功率，减少穿刺次数[10]，避免血管内膜过度损伤。②植入导管后应在C形臂的监视下调整导管末端位置，使导管头位于上腔静脉下1/3处，此处血流速度快，可有效冲刷导管头，减少纤维蛋白鞘的形成。③规范的冲封管是预防导管堵塞的关键。冲管时应采取脉冲式冲管(推-停-推)，使盐水在管腔内形成涡流，更有利于清洁和漂净导管。脉冲式冲管还能使导管头摆动，避免形成纤维蛋白鞘包裹。每次输液完毕先用20 mL生理盐水脉冲式冲管，当注射器内液体剩0.5～1 mL时边推边撤离注射器，达到正压封管的目的。在每次治疗结束、拔除蝶翼针之前，用20 mL生理盐水冲管后，再用3～5 mL肝素盐水(100 U/mL)封管，可有效预防血栓性阻塞的发生。④老年患者易合并糖尿病、高脂、高黏血症，针对这些病因应积极使用预防纤维蛋白鞘形成的特异性药物，预防和减少血栓性阻塞的发生。⑤改进导管材料，使机体对导管这一异物的反应减轻或消失，将有利于纤维蛋白鞘的预防。

3.1.2血栓形成导管相关性血栓是临床一种特殊而又极为常见的情况[11]，可分为导管内血栓和血管壁血栓，据报道其发生率为0.09%～0.79%[10，12]。本研究有3例患者取港后发现导管内血栓，血栓位于导管头端三向瓣膜处，导致导管三向瓣膜端部分堵塞，当回吸时瓣膜无法向内打开，故回血不畅。但当导管盲端处血栓形成没有完全遮蔽住三向瓣膜的开口时液体可从管内流出，所以推注生理盐水或输注液体时可以顺利进行。此血栓形成的机制是静脉输液港开口在侧壁，导管末端是盲端，冲洗不当和(或)上腔静脉压力大使容易在盲端部位形成血栓。此种血栓是三向瓣膜导管特有的血栓形式，在使用和维护输液港过程中要强调规范冲封管，患者如果为高凝状态或上腔静脉压力大时应增加冲洗频率，再有第1次发现抽回血困难时应及时处理。可用3～5 mL尿激酶溶液(5 000 U/mL)封管，保留20 min，如效果不佳可重复使用1～3次。切忌强行推注，以防栓子脱落。此种血栓经影像学很难发现，如果拍胸片证实导管未断裂、头端位置正确，经推注液体引导或输注液体后，颈部、蝶翼针穿刺处无肿胀、疼痛，患者无不适，医生下达医嘱，可以应用，但要密切观察患者的局部或全身不适症状。

3.2非血栓性障碍

3.2.1导管扭曲移位据报道，静脉输液港留置期间并发症中导管移位发生率占0.05%[10]。本研究发生1例导管扭曲移位。表现为抽无回血，生理盐水推注完全受阻。由于患者化疗后呕吐剧烈、近期有频繁咳嗽病史可能使上腔静脉压力增大，造成导管移位，通过X线片可协助诊断，并可通过介入，手术调整使导管复位。患者经手术调整，回抽障碍解除，静脉输液港可继续使用。

3.2.2蝶翼针穿刺问题本研究有2例蝶翼针穿刺不到位，表现为抽无回血，生理盐水推注完全受阻或推注盐水时患者感觉注射座周围有胀感。查看蝶翼针是否穿刺到注射座侧壁上或蝶翼针穿刺过浅，有问题应重新穿刺。首先操作前应正确评估患者输液港情况，正常的输液港注射座皮下组织厚度为0.5～1.5 cm，但有时由于医生植入手法或患者过胖的原因使注射座过深，护士要根据注射座的深浅选择合适型号的蝶翼针；其次护士应熟练掌握蝶翼针穿刺技术，注意蝶翼针要垂直刺入注射座穿刺隔，针头要穿刺到注射座底部，保证针头全部位于储液槽内。出现此问题的大多是新上岗护士或其他科室护士，操作经验少，技术不熟练。应加强培训，规范操作，尽量让有输液港使用资质的护士进行操作，最大限度减少此问题发生。

3.2.3微粒阻塞本研究发生1例微粒阻塞至回抽障碍。此患者在穿刺蝶翼针后抽吸无回血，生理盐水推注通畅，静脉造影为纤维蛋白鞘形成，经1次溶栓后仍无回血，推注盐水顺利。第2次溶栓的过程中，无法推注，拔除蝶翼针将其剖开后发现软管与钢针衔接处有一橡胶小皮塞堵塞。更换蝶翼针重新穿刺并继续溶栓后抽回血好。此现象的发生提示，在操作过程中尽量避免注射器针头对瓶塞的切割作用，在静脉港回抽障碍的原因分类中，其中有一类是蝶翼针堵塞，而非输液港本身堵塞，要仔细辨别。

3.2.4三向瓣膜功能障碍本研究有3例患者经取港后证实为三向瓣膜功能障碍。表现为抽无回血，推注生理盐水或输液顺利，静脉造影及胸片显示均正常，经引导输液后，患者颈部、蝶翼针穿刺处及周围无肿胀、疼痛、无不适主诉，医生下达医嘱，可以正常使用。通常输液港三向瓣膜在-7～80 mmHg时呈关闭状态，可避免血液反流和气体进入。当导管接注射器回抽,使压力低于-7 mmHg时,瓣膜向导管内打开回抽到血液；当连接注射器向导管内注射生理盐水,使压力高于80 mmHg时，瓣膜向导管外打开，液体顺利进入上腔静脉。医生在植入输液港之前要用拇指和食指反复揉搓导管头端，激活三向瓣膜，否则会造成三向瓣膜反向开关不利而出现输液港回抽障碍。此原因在患者使用输液港期间不好判断，只有将静脉输液港取出后，经体外实验方能找到原因。建议医生在植港时特别要注意反复揉搓导管头端，充分激活三向瓣膜，保证导管体外抽吸和推注盐水顺利时方可植入导管。

综上所述，临床上静脉输液港回抽障碍发生的原因很多，纤维蛋白鞘的形成是主要原因。除上述常见原因外尚有如药物沉积、注射座翻转、导管断裂、Pinch-off综合征、导管前端开口处紧贴血管壁等[13]，其中导管断裂是最严重的一种，需利用腔静脉滤器回收器抓捕回收静脉内断裂导管[14]。总之，静脉输液港回抽障碍大部分是有因可寻并且是可控的。应仔细观察、分析并处理输液港抽无回血的情况，从可控性因素入手，加强技术培训，规范并熟练植港技术，掌握正确规范的冲封管方法，加强向患者宣教，提高患者的依从性，从源头避免输液港回抽障碍的发生，保障输液港的安全使用，减少输液港非计划性拔管的发生[15]，最大限度延长输液港使用寿命。

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(本文编辑：刘斯静)

[中图分类号]R473.6

[文献标志码]B

[文章编号]1007-3205(2016)03-0334-04

[作者简介]谢艳丽(1977-)，女，河北石家庄人，河北医科大学第四医院主管护师，医学学士，从事临床护理学研究。*通讯作者。E-mail:jjq1965@163.com

[收稿日期]2015-12-25；[修回日期]2016-01-07