分级诊疗制度对青海各级医疗机构收入及业务影响分析§

陈 芃，黄明玉，高 翔，张发斌，李 斌，刘 寿，王树林，刘永年

(青海大学医学院；青海省卫生发展研究中心)

分级诊疗制度对青海各级医疗机构收入及业务影响分析§

陈 芃，黄明玉，高 翔，张发斌，李 斌，刘 寿，王树林，刘永年※

(青海大学医学院；青海省卫生发展研究中心)

目的 分析分级诊疗制度对青海各级医疗机构收入及业务的影响。方法 采集相关数据，应用统计学方法分析定性。结果 1.医疗总收入虽然仍呈现增长趋势，但明显低于实施分级诊疗前的增长水平；2.卫生院的住院收入出现下降；3.新农合资金收入所占比例在一、二级医疗机构逐年下降，而在三级医疗机构出现增长趋势；4.一级医疗机构医疗总费用出现负增长，二级医疗机构变化不大，三级医疗机构增长明显减缓；5.三级医院住院人次增幅明显趋缓；6.一、二、三级医疗机构门诊人次数年均增长率分别为-18.1%、7.2%和10.2%；7.一、二、三级医疗机构年人均住院费用较分级诊疗实施前一年分别增长了21.4%、11.5%和2.0%；8.二级、三级医疗机构患者平均住院天数呈下降趋势，而一级医疗机构变化不明显；9.一级医疗机构就诊患者下降，二、三级医疗机构就诊患者增幅趋缓；10.各级医疗机构转诊人次均有较大幅度增加。结论 分级诊疗制度对青海各级医疗机构收入及业务情况影响良好，显示出分级诊疗制度的科学性和有效性。

分级诊疗 青海 医疗机构 业务 影响

青海省于2013年10月在全国率先实施分级诊疗制度。本研究通过采集分析分级诊疗制度对青海各级医疗机构收入及业务情况的影响数据，客观呈现分级诊疗制度的运行状况。现将调查分析结果报告如下。

1 资料与方法

按照所调查医疗机构的等级，依次对青海三级医疗机构实施分级诊疗前后的收入情况和业务情况进行全面调查。

2 结果

2.1 2011～2014年各级医疗机构总收入统计

调查显示，一级医疗机构2011年到2013年年均增长率为16.4%，二级、三级增长率分别为21.2%和15.1%。一级医疗机构2014年前九个月的月平均收入低于2013年月平均收入，降低了4%；二级、三级医疗机构均高于2013年的月平均收入，分别增长了16%和9%。医疗总收入虽然仍呈现增长趋势，但明显低于前三年的增长水平。见表2.1.1。

表2.1.1 2011～2014年各级医疗机构总收入统计表(万元)

2011年1月至2014年9月，一级到三级医疗机构药品收入分别占总收入的29%、26%和30%；财政补助收入分别占总收入的39%、27%和8%；业务收入分别占总收入的23%、43%和51%。显示基层医疗机构业务收入较少，对财政补助依赖性强。见图2.1.1～3。

图2.1.1 2011～2014年一级医疗机构收入分布图

图2.1.2 2011～2014年二级医疗机构收入分布图

图2.1.3 2011～2014年三级医疗机构收入分布图

2011～2013年，一级到三级医疗机构中，门诊收入年均增长率分别为8.7%、32.7%和14.6%，2014年月平均收入比2013年分别增长了4.8%、19.5%和29.1%。分级诊疗实施前后各级医疗机构门诊收入均有增长，一级和二级医院增幅减小，三级医院增幅明显提高。一级到三级医疗机构中，住院收入年均增长率分别为22%、40.7%和30.05%。2014年月平均收入比2013年分别增长了-14%、25%和10%。增长率明显低于前三年平均增长水平，乡镇卫生院住院收入受到的影响较大。三级医院门诊收入增幅提高，而住院收入增幅下降的现象可能与部分患者通过三级医院的门诊实现医治有关。卫生院的住院收入出现下降与门槛费和住院封顶线的实施有着密切关系。见表2.1.2～6；图2.1.4～9。

表2.1.2 2011～2014年各级医疗机构门诊收入统计表(万元)

表2.1.3 2011～2014年各级医疗机构住院收入统计表(万元)

图2.1.4 一级医疗机构2011年至2014年门诊收入图

图2.1.5 二级医疗机构2011年至2014年门诊收入图

图2.1.6 三级医疗机构2011年至2014年门诊收入图

图2.1.7 一级医疗机构2011年至2014年住院收入图

图2.1.8 二级医疗机构2011年至2014年住院收入图

图2.1.9 三级医疗机构2011年至2014年住院收入图

2011年1月至2014年9月各级医疗机构医保基金收入：一级医疗机构医保收入几乎完全来自新农合，仅有个别机构上报城镇职工医保收入和城镇居民医保收入，如香日德镇第二中心卫生院，2011年该院医保基金总收入为34万元，其中城镇职工医保收入、城镇居民医保收入和新农合收入分别为1.5万元、0.5万元和32万元。统计显示，一级医疗机构医保收入中新农合资金收入所占比例由2011年的97%降到2014年的67%，城镇居民医保资金收入所占比例由2011年的0.8%提高到2014年的26%，城镇职工医保资金收入所占比例由2011年的2.48%提高到2014年的7%。二级医疗机构医保收入也主要来自新农合，按收入多少依次为新农合收入、城镇职工医保收入、城镇居民医保收入。新农合资金收入所占比例由2011年的75.24%降到2014年60.31%，城镇居民医保资金收入所占比例由2011年的5.09%提高到2014年的8.53%，城镇职工医保资金收入所占比例由2011年的19.68%提高到2014年的31.17%。三级医疗机构医保收入则主要来自城镇职工医保收入，按收入多少依次为城镇职工医保收入、新农合收入、城镇居民医保收入。新农合资金收入所占比例由2011年的23.85%提高到2014年的34.70%，城镇居民医保资金收入所占比例由2011年的6.89%提高到2014年的9.35%，城镇职工医保资金收入所占比例由2011年的69.27%降到2014年的55.97%。从以上结果可以看出，新农合资金收入所占比例在一、二级医疗机构逐年下降，而在三级医疗机构出现增长趋势。见表2.1.4。

表2.1.4 2011～2014年各级医疗机构医保基金收入统计表(万元)

对2011年1月至2014年9月医保基金总收入构成调查显示，一级医疗机构新农合收入占该项收入的83%，城镇居民医保收入占12%，城镇职工医保收入占5%；二级医疗机构新农合收入占63%，城镇职工医保收入占29%，城镇居民医保收入占8%；三级医疗机构城镇职工医保收入占59%，新农合收入占32%，城镇居民医保收入占9%。见图2.1.10～12。

图2.1.10 一级医疗机构2011年～2014医保基金总收入的构成图

图2.1.11 二级医疗机构2011年～2014医保基金总收入的构成图

图2.1.12 三级医疗机构2011年～2014医保基金总收入的构成图

从2011年至2014年9月各级医疗机构医疗总费用统计数据可知，2011年至2013年期间一、二、三级医疗机构医疗总费用年均增长率分别为28.81%、18.38%、27.85%；2013年至2014年一、二、三级医疗机构月均增长率分别为-2.52%、17.73%、10.79%。实施分级诊疗制度后，一级医疗机构医疗总费用出现负增长，二级医疗机构变化不大，三级医疗机构增长明显减缓。见表2.1.5；图2.1.12。

表2.1.5 2011～2014年各级医疗机构医疗总费用统计表(万元)

2011年至2013年，一级医疗机构自费医疗费占总医疗费用的比例在各级医疗机构中最低，均低于10%，其次为二级医疗机构，三级医疗机构该比例最高，2012年甚至高达43.1%。2011年至2013年期间一、二、三级医疗机构患者自费医疗费用年均增长率分别为53.67%、60.32%、18.41%；2013年至2014年一、二、三级医疗机构月均增长率分别为-30.35%、10.01%、6.41%。实施分级诊疗制度后，一级医疗机构医疗自负费用出现负增长，二、三级医疗机构增长明显减缓。见表2.1.6；图2.1.13。

表2.1.6 2011～2014年各级医疗机构自费医疗费统计表(万元)

图2.1.13 各级医疗机构自费医疗费占总医疗费用的百分比图

2.2 各级医疗机构住院人次统计

各级医疗机构住院病人医保类型一级和二级医疗机构主要为新农合，分别占96%和49%，三级医疗机构主要为城镇职工医疗保险，占77%。按住院总人次数观察，一级医疗机构在2011至2013年期间，年均增长幅度为21.7%，2014年月平均住院人次数较上年下降了17.2%。二级医疗机构2011至2013年间，年平均增长幅度为23.5%，2014年月平均住院人数较上年增长了10.8%，增幅明显趋缓。2011至2013年期间，三级医疗机构住院人次数年均增长率为19.0%，2014年月平均住院人次较上年增长了7.4%。见表2.2.1，图2.2.1～3。

表2.2.1 2011～2014年各级医疗机构住院人次统计表

图2.2.1 一级医疗机构住院病人医保类型构成图

图2.2.2 二级医疗机构住院病人医保类型构成图

图2.2.3 三级医疗机构住院病人医保类型构成图

2.3 各级医疗机构门诊人次统计

2013至2014年期间，一级、二级和三级医疗机构门诊人次数年均增长率分别为4.8%、15.1%和11.3%。2014年月均门诊人次数较2013年分别增长了-18.1%、7.2%和10.2%。见表2.3.1。

表2.3.1 2011～2014年各级医疗机构门诊人次统计表

2.4 各级医疗单位门诊次均费用统计

表2.4.1 2011～2014年各级医疗单位门诊次均费用统计表(元)

2.5 各级医疗机构人均住院费用统计

各级医疗机构2011～2014年人均住院费用均呈现增长趋势，一级医疗机构2011年到2013年的人均住院费用年均增长率为5.0%，二级医疗机构为10.1%，三级医疗机构为2.7%。2014年人均住院费用较前一年分别增长了21.4%、11.5%和2.0%。见表2.5.1。

表2.5.1 2011～2014年各级医疗机构人均住院费用统计表

2.6 各级医疗机构患者平均住院日统计

2014年各医疗机构中患者平均住院日较2013年有所下降，如一级医疗机构由2013年的6.8天降为6.0天，二级医疗机构由9.0天降为7.9天，三级医疗机构由11.9天降为11.3天。总体上，从2011年到2014年，二级、三级医疗机构患者平均住院天数呈下降趋势，而一级医疗机构变化不明显。见图2.6.1。

图2.6.1 2011～2014年各级医疗机构患者平均住院日趋势图

2.7 各级医疗机构就诊患者总数

2011年至2013年，一级、二级和三级医疗机构就诊患者总数的年增长率分别为5.6%、15.6%和11.5%；2014年较2013年月均增长了-18.1%、7.4%和10.1%，各级机构不管是门诊人次数还是住院人次数，都与就诊患者总数的变化一致，分级诊疗实施后，一级医疗机构就诊患者下降，二、三级医疗机构就诊患者增幅趋缓。见表2.7.1。

表2.7.1 2011～2014年各级医疗机构就诊患者总数表

2.8 各级医疗机构转诊人次数及相关比例

在转诊人次方面，各级医疗机构2014年1～9月转诊的人次数较2013年均有较大幅度增加，从转诊人次数与就诊患者总数的比值、转诊人次数与住院病人的比值来看，基层医院患者转诊率明显高于省(市)级医疗机构，如一级医疗机构2014年1～9月转诊人次数与住院病人的比值高达69.45%，二级、三级医疗机构分别为23.38%和5.63%。见表2.8.1；图2.8.1。

表2.8.1 2011～2014年各级医疗机构转诊人次数及相关比例表

1=转诊人次数/就诊患者总数×100%；2=转诊人次数/住院人次×100%.

图2.8.1 2011～2014年各级医疗机构转诊率变化趋势图(转诊人数/住院人次数)

2.9 各级医疗机构出、入院诊断不符合数

按照“出入院诊断符合率(%)=出入院诊断符合患者总人数/(入院与出院诊断符合人数+入院与出院诊断不符合人数)×100%”计算，一级、二级和三级医疗机构出入院诊断符合率均达到97%以上。值得注意的是2014年与2013年相比，二级和三级医疗机构出入院诊断符合率均呈现小幅增长，而一级医疗机构却呈现负增长，由2013年的99.55%降为97.63%。见表2.9.1～3。

表2.9.1 2011～2014年各级医疗机构出、入院诊断不符合数表

表2.9.2 2011～2014年各级医疗机构出、入院诊断符合数表

表2.9.3 2011～2014年各级医疗机构出、入院诊断符合率表

2.10 各级医疗机构急危重症人数

2011至2013年各级医疗机构急危重症人数年均增长率分别为17.6%、64.4%和7.0%；2014年1～9月各级医疗机构月平均危重症人数较2013年分别增长了-9.2%、-4.2%和26.4%，说明分级诊疗制度的实施促使大量急危重症患者向三级医疗机构流动，尤其是从之前增幅较高的二级医疗机构流入。见表2.10.1。

表2.10.1 2011～2014年各级医疗机构急危重症人数表

3 讨论

本研究结果显示，分级诊疗制度对青海各级医疗机构收入及业务情况影响良好，显示出分级诊疗制度的科学性和有效性。

研究数据显示的医疗总收入虽然仍呈现增长趋势，但明显低于实施分级诊疗前的增长水平，说明分级诊疗制度的实施在遏制医疗费用过快增长的作用已初步显现。

卫生院的住院收入出现下降，表面看与分级诊疗的初衷不符，但深入分析发现，其与门槛费和住院封顶线的不合理设置有关。

新农合资金收入所占比例在一、二级医疗机构逐年下降，而在三级医疗机构出现增长趋势。这与农民的经济收入水平提高、医疗需求再次释放以及与农民的就高、就好的就医愿望有直接关系；也与省级医院对基层医保资金的虹吸现象[1]有关。

一级医疗机构医疗总费用出现负增长，二级医疗机构变化不大，三级医疗机构增长明显减缓，显示出分级诊疗对控制医疗总费用的增长发挥了明显作用。

三级医院住院人次增幅明显趋缓，显示分级诊疗制度的实施在一定程度上遏制了三级医院住院人次数的增长。

一、二、三级医疗机构门诊人次数年均增长率分别为-18.1%、7.2%和10.2%，显示分级诊疗制度的实施使二、三医疗机构门诊人次的增幅均出现放缓趋势。

一、二、三级医疗机构年人均住院费用较分级诊疗实施前一年分别增长了21.4%、11.5%和2.0%，显示一级医疗机构人均住院费用涨幅较大，而二级和三级医疗机构基本保持稳定。

二级、三级医疗机构患者平均住院天数呈下降趋势，而一级医疗机构变化不明显，与其承担医疗任务的特殊性有关(疑难杂症多、重症多)。

一级医疗机构就诊患者下降，二、三级医疗机构就诊患者增幅趋缓，显示分级诊疗制度在一定程度上遏制了高等级医疗机构就诊患者人数的过快增长趋势。

各级医疗机构转诊人次均有较大幅度增加，显示分级诊疗的优越性已逐步得到医患双方的认同。

[1]陈芃，刘永年，黄明玉，等.需方对分级诊疗制度的满意度分析——以青海省为例[J].青海医学院学报，2015，36(4)：281.

Analysis the influence of Hierarchical Medical Service System on the income and professional work of medical institutions at different levels in Qinghai province

CHEN Peng，HUANG Ming-yu，GAO Xiang，ZHANG Fa-bin，LI Bin，LIU Shou，WANG Shu-lin，LIU Yong-nian※

(Qinghai University Medical College，Qinghai Provincial Health Development Research Center)

Objective To Analyze the influence of Hierarchical Medical Service System on the income and professional work of medical institutions at different levels in Qinghai province. Methods Collect the the relative data and analyzed by statistical method for qualitative. Results1. The total income of medical service showed the trends of increasing, but it was obviously lower than the levels of before carrying out the Hierarchical Medical Service System.2. Inpatient income of township hospital was shown decrease. 3. The income occupation rate of new rural cooperative medical system(NCMS)in primary and secondary medical institutions was gradually decreased year by year, but the income of tertiary medical institutions was increased.4. The total income of primary medical institutions showed negative growth, but there was little changes in secondary medical institutions and slower increasing in tertiary medical institutions. 5. The number or times of inpatient in tertiary medical institutions were increasing slowly. 6. The yearly increasing rate of number or times of outpatient in primary, secondary and tertiary medical institutions were -18.1%, 7.2% and 10.2%, respectively. 7. The annual per capita hospitalization costin primary, secondary and tertiary medical institutions was increased 21.4%,11.5% and 2.0%, respectively, compared with one year before carrying out the Hierarchical Medical Service System. 8. The average hospitalization days of inpatients were showing decreasing trends in secondary and tertiary medical institutions, but there was little changes in primary medical institutions. 9.Patients referred to primary medical institutions were decreased and there was slow increase in patients visiting secondary and tertiary medical institutions. 10. Referral visiting was largely increased in medical institutions at different levels. Conclusions Hierarchical Medical Service Systemshows betterinfluence on the income and professional work of medical institutions at different levels in Qinghai province and this system has the characteristics of scientific and effectiveness.

Hierarchical medical service Qinghai Medical institutions Professional work Influence

R19-0

A

10.13452/j.cnki.jqmc.2016.04.005

2016-01-23

§：青海省分级诊疗评估项目；※：通信作者，教授，硕士生导师，0971-6153781，Email：liuyongnian@qhu.cn

陈芃(1969～)，男，汉族，湖南籍，副编审