口乃心之门户

文/周华军



口乃心之门户

文/周华军

鬼谷子认为：口乃心之门户，是指沟通中内心所想，需要通过语言来表达。要敢于开口、善于开口表达。

作者单位/华中科技大学同济医学院附属 武汉市普爱医院康复医学科

口乃心之门户

比较以下医生对一位肝癌晚期患者的讲话，哪一种更为患者所接受，更有利于患者的治疗康复？

对话1：你的病已到了晚期，大多数像你这样的患者，只有两个月的时间。

对话2：很遗憾，你的病情已到了晚期，情况确实不容乐观。但有20%的希望能战胜病魔，希望你不要轻易放弃！我们一起努力！

显然，在第一个医生面前，患者的病情因为医生冷酷的语言伤害而雪上加霜。因为在这位医生的内心深处，根本就没有一丝同情。而第二位医生由内而发的真诚，给予患者信心与希望，充满人文关怀，是一个医生应该具备的基本素养。因此，“口乃心之门户”就如“眼睛是心灵的窗口”一样，所要表达的意思有三点：语言反映思想内容的广度与深度，能否开口取决于说话者的心态，如何开口以及何时开口取决于言者的技巧。所以“口乃心之门户，开则无往不利、闭则聚精会神！”

然而大多数患者感觉到，时下在医院和医生那里，只见药物和手术刀；而“三冬暖”的“良言”几乎成了罕见的“金口玉言”，医生给患者看病时“说得少、问得少、听得少”是一个不争的事实。笔者所观察的这一现象在骨科门诊较为突出。患者外伤，进来后，医生甚至只有两句话：哪里受伤？拍个X 片。甚至在住院期间，面对手术患者，更多的是关心患肢伤口，有些患者反映医生从未正视过他的双眼，更何谈记住患者的容貌。语言如此贫乏，仿佛医生与修理工没有两样。

这种“沉默的暴力”，正是医患矛盾的隐患。“口乃心之门户”：要开口先开心，思考也是一样，用心境去思考，我们经常说的一句话叫“心想事成”。相随心生，沟通一切从心开始。打开心胸，就能打开“尊口”。《实用妇产科杂志》上曾经刊登一篇名为《医患交流的语言艺术》中记载了下面一则临床交流案例：

某天，门诊来了一位年近七旬的患者板着脸走进了诊室，身后跟着一位年轻妇女。导师问患者哪里不舒服的时候，老太太仍板着脸坐在板凳上气鼓鼓地不吭声。站在她身后的年轻妇女赶紧小心翼翼地答道：“在我们当地检查出来卵巢上有肿瘤。”

“哦，是这样”，导师点点头，并感到患者的气氛不对，估计一方面是本身的病痛，另一方面是对身后那位年轻妇女不满意。

为缓和她们俩人之间的尴尬进而改善医患氛围。导师再次温和地问老人家，“她是您女儿？”老太太答道：“不，是我儿媳。”

导师立刻称赞道：“不错啊，儿媳妇陪着来看病，很孝顺你。”这一夸奖，不但表扬了儿媳妇，让老太太顿感脸上有光，情绪一下子缓和下来，导师抓紧时机，进一步亲切地说：“来，老人家，让我来仔细给您瞧瞧病，先别担心。”接下来，病史的询问就显得顺利多了。

面对病人，很多德高望重的教授都能做到就像对待自己的亲人一样，自然而又亲切，为患者的每一点小小的改善而高兴：“肿块又小一点！太好了……我们握握手！”“你气色比原来好些了，不错！”举手投足之间，蕴含对患者的呵护与关怀。这些朴实而又贴心的话，没有华丽的辞藻与矫情，却犹如一丝丝春雨滋润心田。这是因为心胸打开后所达到的“见素抱朴”的境界，一种由内而发的真诚去面对患者。

图文/查玉仙

不通则痛

如果借用警报颜色来形容医疗工作场所防止暴力行为，在过去二十年中，可以说是从绿色迅速上升到橙色。

我们不妨系统回顾一下2000 年以后发生的医疗中的暴力事件，完全可以用“触目惊心”一词来形容我们的内心感受。医生已经不是单纯要防御医疗纠纷，而是逐渐要升级为防止暴力行为了。这是医生的悲哀，更是社会的悲哀。

对于很多医务人员而言，上班时或多或少都存在恐惧感，医生的防范心理逐渐开始取代作为医生的那份自豪感与幸福感。随之而来，这种恐惧感便催生了《医疗工作场所防止暴力行为中国版指南（2011-2012）》。该指南征集了丁香园网站的广大医生会员的建议编辑而成，并在英文版知名学术杂志《美国医疗质量杂志》上发表。细读指南中的内容，总体感觉是一种无奈的苦涩感。

不过，该指南中的事前防范部分，值得借鉴：强调医患之间应该加深沟通，医生应该注意人文修养。国内很多医务人员在沟通能力与方法上的确存在很多不足之处，相比欧美的同行还有很大一段差距，这和我们的医疗教育缺乏充分有效的人文素养培训有关。在临床工作中，高品质的医患沟通可将恶性事故消灭于萌芽之中。

有这样一件真人真事充分证明：“一言不仅能兴邦亡国，而且一言可以致命。”

一个医生，三句话说死了一个病人。第一句：“你的病呀，来晚了。”病人一听就急了，赶紧求他：“大夫呀，我们大老远慕名而来，求您想想办法吧。”这时，大夫来了第二句：“你这个病呀，没治了。”病人又求他。大夫的第三句话是：“你早干吗去了？”病人听完这三句话，好像一盆凉水兜头浇下，心想完了！他眼皮耷拉着，头都抬不起来了。回到家，家人一看他这样子，忙问这是怎么了。病人说：“大夫说了，我来晚了，没治了，我早干吗去了。”他上午11 点半离开诊室，下午4 点嘴唇发紫，晚上8 点进急诊室，第二天凌晨2点就去世了。

一份资料展示患者最不喜欢医生说哪些话。

“给你说了你也不懂”排在第一；“想不想治？想治就回去准备钱”排名第二；“我推荐的药你不吃，后果自负”排名第三。

第一句话，其实这是对患者的极不尊重，医生仍然存在能力鸿沟的偏见，没有平等地对待。如果实在没有时间详细一一解释，可以这样说：“关于这种疾病的发生原因很多，而且发病机理也非常复杂，如果下次有足够的时间，我愿意好好与你交流一下，分享一下现在前沿研究现状及治疗动态。”相信再难缠的患者也会通情达理。

第二句话，就完全出于经济利益，完全把医疗关系当成消费关系，即使是纯粹的消费关系，哪怕是发生在商场，我相信也没有这样搞市场营销的。这样很容易激化医患之间的矛盾。让患者觉得医生只认钱不认人，冷酷无情甚至草菅人命。

如果患者实在是经济困难，也要想办法平衡矛盾，比如可以这样说：“我很同情你们的处境，的确这笔医疗费用对于你们来说有很大的压力，大家都一起想办法，一方面我们医院尽量保证基本的治疗，另一方面你们家属也要积极筹备，大家一起齐心协力，相信困难总会过去的”（大环境下，医疗经济上的矛盾经常会压到医生的肩膀上）。实在难以解决的，医生本身的精力和能力也有限，医院不是慈善机构，医生也不是救世主，当问题棘手难以应付时，不要一个人去扛，要将患者的实际困难及时向上级汇报，由总值班或医务处出面解决。

第三句话，就让患者立即产生对医生动机的怀疑，这是一种强迫性医疗行为，其实完全可以换一种说话的方法：“对你这种疾病的治疗，目前据我们临床观察，我们比较倾向于塞来西布（COX2 抑制剂），这种药物疗效及安全性相对可靠，胃肠道副反应少，而且对凝血机制的影响不大，当然谈到你曾经使用过的那种抗炎镇痛剂，尽管很便宜，但胃肠道及凝血系统的副作用比较大，长期服用风险更大，你自己一定要慎重。”我们经常在埋怨和怀疑患者的依从性差，但从以上三句话可以说明，本来可以解决的问题，因为说话方式不对，引起了矛盾纠纷。有时我们要回过头来反省我们自己，怀疑我们自己是否有足够的交流艺术和智慧。

三分钟口才

时间无论对于医生还是患者，可以说是最重要的成本之一。时间对于医生而言，期望在有限的时间内能够获取尽可能详尽的信息，并建立较为和谐的医患关系，明确诊断并制定治疗方案；对于患者而言，期望在很短的时间内获得准确的诊断与及时的治疗。当然我们并不是去盲目追求节省时间，需要强调的是：在提高效率的同时，必须保证医疗质量。

北京儿童医院张金哲教授说：“在有限的时间里，你要让病人对自己的病情有个大概的了解。”接待病人是一个艺术化的行为。有了礼貌的开场白之后，医生还应该练就“三分钟口才”。有医生问他：“病人什么都不懂，我跟他讲三个小时也讲不明白啊”。张教授回答说：“只要你有心，三分钟就够了。”

这需要系统的专业基本功、整体观。既要准确地判断病变部位及可能出现的病变性质，又要考虑到与此疾病相关的其他疾患（或全身性疾病）。当然对于患者的疑问，更是应该在耐心解释的同时予以简洁明了、清晰的回答。

掌握以下几个要点：提炼患者的主诉，初步判断病变部位与性质；了解现病史与诊疗经过，针对性地提出下一步检查；用最为简洁的语言来概述总结患者的病情，并果断地提出诊疗方案。

总而言之，临床三分钟口才的主要特点是：风格明快、语气肯定、语调自然、思路清晰。留给患者的印象是：干练、洒脱、真诚而不忽悠。

鼓励与赞美

鼓励和赞美可以激发潜能，因此临床交流中使用赞美的语言，不仅可以减轻患者对疾病的恐惧与担忧，树立信心，而且可以取得患者对治疗的积极配合，有利于提高治疗效果。临床中使用赞美的语言，应该注意以下几点。

赞美对方恰如其分，恰到好处，会让对方感到很舒服；但赞美得多了，会过犹不及，使得赞美没有新鲜感，让对方吃不消，撑着肚子。特别是在治疗过程中，实事求是，不要对疗效过分夸大其词，否则会引起患者的反感。因为对于治疗的效果，患者的感受比起医生的观察更具权威性。

赞美对方不易人知的优点。一位踝关节骨折的患者，我们在向他老伴收集基本信息时，了解到他经常参加社区歌咏比赛，而且唱得很专业。患者意外受伤，心情肯定不会太好。几天后，我与患者已经很熟悉了。术后患肢肿胀也逐渐在消退，只是康复训练不是很到位。查房时我便对他说：“听你老伴说，你还是当地很有名气的歌星啊！赶快加强锻炼，恢复好了，我还想听你的专业美声演唱呢！”患者一下子精神百倍，激动不已，接下来的功能锻炼十分配合，后来随访的疗效也十分满意。

赞美有时候没有必要用刻意的修饰，只要是源于生活，发自内心，真情流露，就会收到赞美的效果。

赞美别人不是贬低自己。即使手术不是自己做的，在患者面前，同事之间相互的赞赏也是非常必要的，一方面是对疗效的再次肯定，增加患者的信心；另一方面也体现一个医疗技术团队之间的和谐与团结。我坦诚得体，真心诚意，觉得你能够坚强地渡过手术这一关，真是了不起！我相信你在接下来的康复锻炼过程中能够克服一切困难，达到理想的疗效。你一定会很好地配合我们的治疗的，希望你能够早点站起来，恢复生活能力和劳动能力。能够坚持选择骨牵引保守治疗，对你来说真是不容易啊！住了两个多月，没有坚强的毅力是很难挺过来的，我要给你发一个精神鼓励奖。以上赞扬与鼓励给患者极大的信心。

因人而异。对于儿童，夸奖的作用更是十分明显。1 例4岁女孩，全麻手术清醒后腹痛，啼哭不安，一名医师语言不慎，患儿拒绝行腹部检查。另一医师则先面带微笑注视患儿，夸其漂亮，眼睛美丽动人，脸庞白里透红，人见人爱，而后要求其配合检查。患儿受表扬后欣然应允，顺利完成了检诊工作。

赞美最微小的进步。患者功能的康复是一个循序渐进的过程，有的甚至是一个漫长而又痛苦的阶段。这是对患者耐力与信心的严峻考验，因此一点点小小的进步都会让患者看到希望，并克服疼痛的困扰，将锻炼进行下去。关节活动度的增加、患者食欲的提高，甚至气色的好转，都是我们临床医生赞美的话题。

不要给赞赏打折扣。这句话与“送人情要送足”意思一致，对于有些高级知识分子，我们会说：“文化修养高的人就是不一样。一看就知道你们是受过高等教育的，对医学知识了解很多。感觉与你们交流起来很愉快，我相信在接下来的治疗过程中，我们之间应该不会有什么障碍的。”

（本文摘自《柳叶刀尖上的人文修炼》，周华军著，湖北科学技术出版社出版，2012年）