容易误诊的心衰

船舷

急腹症专家彭主任因一例大手术正在家里补觉，不想早上8点刚过便被一阵急促的电话铃声叫醒，他赶忙披上衣服拿起电话轻声说：“请不要着急，简要介绍一下病人的情况。”打来电话的是实习医生小宁，他说，有一位70多岁的患者生命垂危，需要紧急抢救。

彭主任听完患者病情介绍，叮嘱实习医生几个注意事项后，迅即赶往医院。

彭主任赶到急诊室时，病人的情况已经相当危险。他双眼紧闭，背部明显地佝偻着，胸部一鼓一鼓地起伏，似乎是诉说着他在忍受着巨大的痛苦。他腿部的皮肤泛着青色，已经没有了血液循环的迹象。

实习医生小宁拿来了患者靳先生的胸部X光照片，说：“他呼吸短促已经有一天多了。X光胸透显示，他的左右两个肺叶上都有一个白斑，很明显是败血症的症状，而且可能已经化脓了。”彭主任审慎考虑后，决定先用左氧氟沙星制剂对患者进行初步治疗。

作为经验丰富的专家，彭主任当然知道抗生素的作用没有这么快，于是他扫了一眼病人的血压定量检测仪（显示血液中的含氧量），读数是79%，一般来说，这个指标在90%以下都是不正常的，不到80%情况自然就更糟。在彭主任得知病人的血压曾一度达到190毫米汞柱时，他隐约感到患者的病情有点特殊。

他一开始就不同意败血症的诊断，败血症会使血压降低，而不是升高。彭主任在患者的胸部移动听诊器，听到的是呼哧呼哧的响声，而不是肺炎病人发出的呼噜呼噜的声音。用听诊器轻敲胸部，听到的不是沉闷的砰砰声，这表明他肺里有痰液积存。

“病人发烧吗？”彭主任问。

“不发烧。”小宁答道。

“病人可能是心力衰竭，给我一支舌下含服硝酸甘油和80%的呋喃苯胺酸（利尿剂）。”

“可是，病人胸透显示上面有一个白斑，这您也看到了，我们完全有把握确诊为严重的肺炎呵。”小宁说道。

“心力衰竭是最容易被误诊的，我们切不可被病患表面的假象所迷惑。”彭主任既像在说服小宁，又像是在自言自语地警示自己。

虽然不很情愿，但小宁还是服从了老师的指挥。

当心脏不能正常工作来满足新陈代谢的需要时，我们称它为充血性心力衰竭。仅在美国就有500万这类患者，每年有90万病人住院，30万人因此丧命。65岁以上的老人患心脏病的几率远远超过其他年龄段的人群。

有很多的原因可能会导致心力衰竭，其中两个最主要的因素是：在左心室将富含氧的血液通过主动脉送到全身的过程中，左心室受到一定的损伤。造成这种损伤的原因有二，一是左心室的收缩力太弱，二是心室壁过于肥厚僵硬影响舒张。20年前，心脏收缩功能衰退是导致心力衰竭罪魁的说法还是医学界的主流观点，大多数医生将心肌功能衰退归因于心肌坏死和心跳减弱。

近20年的临床研究证明，高血压才是引起心衰的主要原因。在每次心跳的间歇期，左心室必须保持大约85克的回流血液。而对于高血压病人来说，血液渗透压经年累月地压迫收缩的动脉和心室，使它们像其他肌肉组织一样体积变大；心室在心脏舒张过程中增长速度过缓，以致不能完全被填充。当心脏血流量减少时，肾脏试图用保持一定体液的办法弥补减少的血液，这样就进一步使血压升高。在心脏的压力增加得过大时，血液就会回流到肺叶的血管中，最后，体液从肺的毛细血管中渗出，堵塞周围的肺泡，造成呼吸急促。

如果心脏的右半部分同时也衰弱的话，静脉系统所受的压力就会减弱，使得去氧后的血液难于回流到心脏。结果会引起静脉曲张，在病人的腿和腹部形成积液，这就是典型的充血性心脏衰竭。

心脏是血液循环的发动机和总枢纽，与全身各脏器在机能上有着密切关系。由于心脏的冠状动脉粥样硬化到一定程度后，心脏得不到充分的血液供应，缺血缺氧，使心肌代谢受到严重影响，长此以往，心肌逐渐硬化，导致心肌收缩力下降而出现心力衰竭。由心衰引起的血液循环障碍除影响心脏本身外，还可直接或间接影响呼吸、消化、神经等系统的功能，并出现相应的症状和体征。当这些系统的症状首发或较突出时，往往会干扰对心衰的识别，加之老年人身患多种疾病，彼此相互影响和掩盖，若用先入为主的思维方法诊断疾病，往往容易造成误诊。为避免误诊误治，要善于寻找老人心衰的蛛丝马迹，方能掌握治疗的最佳时机。

值得庆幸的是，患者靳先生的X光照片显示他心脏的形状和腿都还正常。

彭主任告诉小宁：“病人如果因心脏骤停而造成血压降低，我们就会有大麻烦。如果他的血压依然升高，像现在这样，我们和病人就都有希望。但是还是必须先把他的血压降下来。”

小宁在患者的舌苔上点了几滴能迅速融入血液中的硝酸甘油，还为病人静脉内滴注硝酸甘油，希望将患者的血压降至120以下，因为这样就可以使他的呼吸均匀了。

彭主任又让小宁给患者的输液瓶中加入80毫克的利尿剂，以使肾脏透析更多的体液，防止过多的体液进入肺部。10分钟后，病人的收缩压降到了150，脉搏血氧定量计的读数上升到了87%，患者的双腿也逐渐有了血色。

小宁不好意思地看着彭主任，高兴得直搓手。接着，他把听诊器伸到病人的胸部，听了半天，说：“奇怪，我怎么就是听不到罗音呢？”

罗音是肺部积液后发出的声音，是心脏病的征兆，有一半的心脏病患者都有类似的征兆。

“那并不能说明什么。”彭主任说：“一些病人会像得了哮喘一样连续喘粗气；一些人夜间不停地咳嗽；还有些人感觉上气不接下气，心力衰竭的这些症状都可能蒙蔽你。”

“您是根据什么诊断出心力衰竭的？”

“开始也不能肯定，只不过是把握大一些——我主要是根据病人的典型的气短和过度疲劳的症状做出的推论。”

心脏病的确不容易确诊，在初期的临床研究中，只有1/3的男性和不到1/5的女性能被准确无误地诊断为心脏疾病。他们的主要和最明显的症状是气短，这些人通常是些体重超标的大块头。然而在医院的急诊室里，尽管有先进精密的诊断仪器，仍有17%的病人被误诊。

令人欣慰的是，一种新的血检方法已经研究成功，它能在很短的时间内检测出生病的心脏分泌出的一种蛋白质——B型尿钠排泄肽，这种蛋白质检测方法一旦进入临床应用，就可以大大增加心衰诊断的准确性。

看到病人的情况逐渐好转，呼吸均匀地进入梦乡。彭主任和小宁都备感欣慰。

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老年人心衰的几个早期症状

乏力是心衰的首要早期信号。由于心排血量下降，引起全身骨骼肌的血流灌注不足，导致全身乏力，进而出现心慌胸闷、气喘吁吁等症状。其次是尿少、浮肿。由于心功能减退，心排血量降低，使肾血流减少及体循环淤血，常出现双足、双小腿水肿，劳累后加重，患者往往24小时总尿量减少，但夜尿却相对增多，这是因为在夜间平卧休息状态下，回心血量增多，肾灌注好于白天，故夜尿相应增加。第三种主要症状是咳嗽、气喘。左心衰患者有的会出现干咳或咯粉红色或白色泡沫痰；有的在睡眠中突然出现胸闷、气短或喘息，需要高枕卧位或被迫坐起。这是由于左心衰导致肺淤血及气管黏膜水肿，分泌物增加，致使呼吸道通气受阻，常被误诊为支气管炎或哮喘。