纤支镜引导下经鼻气管插管综述

陈　丹　黄永康

（1.广西壮族自治区职业病防治研究院，广西 南宁 530021；2.中国科技开发院广西分院，广西 南宁 530022）

纤支镜引导下经鼻气管插管综述

陈丹1黄永康2

（1.广西壮族自治区职业病防治研究院，广西 南宁 530021；2.中国科技开发院广西分院，广西 南宁 530022）

人工气道的建立在临床手术、急危重病人的抢救、呼吸道疾病的检查治疗中占着重要的地位。随着纤支镜的应用与开展，目前经纤支镜引导下经鼻气管插管因其插管时间短，组织粘膜损伤小，病人痛苦少，可适合清醒病人，插管过程中对血氧饱和度影响小，成功率高，利于口腔护理等特点，以及为临床抢救病人和手术治疗争取最佳抢救时机而被临床广泛采用。

纤支镜；经鼻气管插管；综述

人工气道的建立在临床手术、急危重病人的抢救、呼吸道疾病的检查治疗中占着重要的地位，也越来越多的被临床医师采用。气管插管在人工气道建立中尤其重要，特别是在引起呼吸衰竭的原发疾病、各种危重病所致的急性呼吸障碍患者需机械通气、全身麻醉等。气管内插管有经口气管插管、经鼻气管插管、经气管切开插管。目前，随着纤支镜的应用与开展，经纤支镜引导下经鼻气管插管因其插管时间短，组织粘膜损伤小，病人痛苦少，可适合清醒病人，插管过程中对血氧饱和度影响小，成功率高，利于口腔护理等特点，以及为临床抢救病人和手术治疗争取最佳抢救时机而被临床广泛采用。现对纤支镜下经鼻气管插管术进行简要的讲述。

1　纤支镜引导下经鼻气管插管适应症和禁忌证

纤支镜引导下经鼻气管插管术适应症同经口气管插管术和盲视下经鼻气管插管术，但绝对禁忌症和相对禁忌症因可直视下观看鼻腔、咽喉部、气道情况又较后两者宽松。

1.1适应症

（1）在全身麻醉时：呼吸道难以保证通畅者如颅内手术开胸手术、需俯卧位或坐位等特殊体位的全麻手术；如颈部肿瘤压迫气管，颌，面，颈，五官等全麻大手术，极度肥胖病人；全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者；都应行气管内插管。（2）病人自主呼吸突然停止，紧急建立人工呼吸道行机械呼吸和治疗者。（3）因严重低氧血症或者高碳酸血症，或其他原因需要进行机械通气者。（4）丧失对气道分泌物清除的能力，、随时有吸入异物的危险者。（5）气道分泌物过多或出血需要反复吸引者。（6）存在着上气道损失、狭窄、阻塞、气道食管瘘影响正常通气者。（7）因诊断或治疗需要，在短时间内要反复插入支气管镜者，为了减少患者痛苦，使操作方便，亦可事先先行气管插管。（8）某些特殊麻醉，如并用降温术，降压术及静脉普鲁卡因复合麻醉等。

1.2禁忌症

（1）绝对禁忌：喉头水肿，急性喉炎，喉头粘膜下血肿，插管损伤可引起严重出血；除非急救，禁忌气管内插管。（2）相对禁忌：呼吸道不全梗阻者有插管适应症，但禁忌快速诱导插管。并存出血性血液病（如血友病，血小板减少性紫癜等）者。插管损伤易诱发喉头声门或气管粘膜下出血或血肿，继发呼吸道急性梗阻；主动脉瘤压迫气管者，插管可能导致主动脉瘤破裂；麻醉者对插管基本知识未掌握，插管技术不熟练或插管设备不完善者。

2　纤支镜引导气管插管方法

2.1术前准备

（1）术前用物：纤维支气管镜或电子支气管镜1条，合适病人的气管导管1条，无菌石蜡油纱布或者利多卡因凝胶，中-高流量面罩或鼻导管给氧，心电监护、无创血压、血样饱和度监测等。呼吸机、人工辅助气囊、除颤仪等急救设备。

（2）术前准备治疗：予呋嘛滴鼻液滴双侧鼻腔2～3次、每次2～3滴，收缩鼻甲、鼻腔血管，减少鼻粘膜损伤和出血、扩大鼻道避免纤支镜引导气管导管通过鼻腔引起鼻粘膜损伤疼痛、出血；予2%利多卡因注射液喷或含鼻腔、咽喉部局部侵润麻醉，咽喉部反应大时在会厌部声门可纤支镜下注入2%利多卡因注射液2～3次、每次2～3ml处进行局部浸润麻醉。如情况紧急或昏迷患者可不局部浸润麻醉；或静脉予以快速型镇静麻醉药物。配合医师或护士术前装备并检查气管导管是否完整、导管管径是否合适、气囊是否有漏气等，以无菌利多卡因凝胶或无菌液体石蜡均匀涂抹在气管套管上，尤其是气管套管套囊上。将气管导管套于纤支镜上。成人气道导管选择内径为6.0～8cm 各型号气管导管，一般为7.0～7.5为宜。

2.2术中过程

纤支镜插入气管导管内，并伸出气管导管远端5～8cm（弯曲部在气管导管外利于操作），操作者位于患者头端，左手持纤支镜操作部，右手将外套有气管导管的纤支镜镜体，经一侧鼻腔插入至咽喉部，过程中清理鼻腔、咽喉部分泌物，尽量选择鼻道较大的通路，防止鼻粘膜损伤出血。纤支镜先端部插入至咽喉部后先将气管导管自鼻孔轻轻送入咽喉部。纤支镜继续进镜，通过会厌部，直达气道导管下段，气管导管顺着纤支镜左右旋转进入气管内，气管导管末端距气管隆突3～5cm处后拔出纤支镜固定气管导管。过程中可在会厌、气管内、隆突上予2%利多卡因注射液局部浸润麻醉。患者肥胖、脖子短、舌根后坠等情况下气管插管时可提起下颌，使舌根及下颌肌上提，有利于保持呼吸道的通畅，使会厌上提与咽后壁分离，保持一定的咽腔容积，使咽喉部腔隙增大，方便纤支镜寻找会厌部和声门，利于纤支镜进入气管内。

2.3术后观察

拔出纤支镜后固定。气管导管先予气管套囊内固定，外接呼吸机辅助通气或人工呼吸鼻等。纤支镜后再从气管导管内进镜观察气管导管末端位置，调整气管导管插入深度。因气管插管结束后患者头颈部的体位变化可影响气管导管的深度。调整气管导管深度后予气管导管套囊内注气体固定。注入气体量在5～10ml。因为气管导管套囊内压力应保持在15～25cmH20而无漏气最为理想。充气过小，达不到理想的封闭状态；充气过多则囊内压过高，压迫气管壁粘膜引起气管管壁粘膜坏死脱落。严重者可造成局部溃疡，愈合后可能形成环形瘢痕致气管狭窄或其他严重并发症。气管套管囊内注气固定后于气管套管外固定（胶布或棉绳），并标记气管导管外固定位置。便于观察气管导管位置有无移位。插入过深导致单侧肺通气引起通气不足、缺氧或术后肺不张，过浅至气道导管脱出。气管导管固定完毕后可再次进入气管导管内进行纤支镜检查、经纤支镜吸痰、取异物、活检、留取标本等检查及治疗。

3　纤支镜引导下气管插管优缺点

3.1优点

（1）因纤支镜柔软、纤细、柔韧性大、可直视下进行操作，所以气管插管成功率高；气管插管时间短，尤其是熟练的医师可在20秒～5分钟内完成气管插管全过程；颈部活动障碍、头面部畸形、牙关紧闭、口腔肿物均不影响纤支镜操作；为急危重病人的抢救争取了时间；明确插入部位，避免插入食管内、避免插入过深引起单侧肺通气等。（2）对患者鼻腔、咽喉部气道粘膜损伤小，出血少，病人痛苦小，特别适合清醒的病人。纤支镜操作时患者可行高枕卧位、坐位、斜侧位等，患者易于耐受。（3）纤支镜引导下气管插管仅需局部侵润麻醉，不影响自主呼吸。插管过程中可单侧或双侧鼻腔通气，对血氧饱和度影响小。减少缺氧对危重病人的影响。（4）鼻腔畸形，鼻道狭窄等造成纤支镜无法通过鼻腔行气管插管，可改为经纤支镜引导下经口腔气管插管。（5）气管导管易固定，患者易耐受，气管导管时间较长，7～14天，患者可进行饮水进食，便于口腔护理。

3.2缺点

（1）气管插管管腔较小，不易吸痰，气道阻力大。（2）易发生鼻出血、鼻骨骨折。已有鼻出血或鼻骨折不易选用。（3）可有鼻窦炎、中耳炎、鼻窦鼻甲损伤等并发症。（4）气管插管操作期间发生心血管疾病等副反应，如血压升高，心率增快或心律失常，插管前可以使用利多卡因、咪达唑仑、舒芬太尼、芬太尼等麻醉镇静治疗。

4　小结

随着支气管内镜的广泛的应用于临床的检查和抢救治疗，纤支镜引导下经鼻气管插管临床上的应用日益增多。纤支镜引导下经鼻气管插管术因其柔软、纤细、韧性大、可直视等优点大大提高了气管插管术成功率，对病人损伤小、痛苦少、方便固定和护理等优点也广泛被病人接受。综上所述，纤支镜引导下经鼻气管插管是安全、准确、迅速、并发症少、病人耐受性好，值得在临床抢救和治疗中广泛推广应用。

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Nasal tracheal intubation guided by bronchoscopy review

The establishment of artificial airway in clinical surgery， urgent rescue of critically ill patients， examination and treatment of respiratory disease occupy important position. As the application and development of flexible bronchoscopy mirror and is guided by b ronchoscopy mirror nasal tracheal intubation for its intubation time is short， the mucosal damage is small， the patient less painful， can be suitable for the patient， in the process of intubation of blood oxygen saturation effect is small， high success rate， good oral care etc， as we ll as the clinical rescue patients and surgical treatment to get the best rescue time and are widely used in clinical.

Bronchoscopy； n nasal tracheal intubation； review

R562

A

1008-1151（2016）04-0070-02

2016-03-15

陈丹（1978－），女，广西壮族自治区职业病防治研究院主治医师，从事呼吸系统疾病尤其是尘肺病疾病的诊断和治疗，各项经支气管镜检查和治疗、全院急重症病人抢救工作等。