内镜分子影像学

消化道肿瘤是最常见的肿瘤之一，随着现代生活的西化，消化道肿瘤的发病率越来越高，年龄年轻化的趋势也愈加明显。在临床实践中，“早期确诊、早期治疗”是治疗消化道肿瘤治疗的不二法则。

早癌诊断理念应运而生

消化道早癌是指病变浸润不超过粘膜下层，其中局限于粘膜层的癌称为“粘膜内癌”。消化道肿瘤在临床上主要包括食道癌、胃癌、贲门癌、结肠癌、直肠癌等，不同的疾病具有不同的临床表现，比如胃部肿瘤早期患者可出现胃胀恶心，而结肠癌患者出现的症状则是大便内有血，通常为鲜红色，且多间歇性出现，这些都是消化道癌变非常危险的信号。

据世界卫生组织最新数据显示，我国是胃癌的高发国家，每年胃癌新发病例约40万例，死亡约35万例，新发和死亡均占全世界胃癌病例的40%，降低我国胃癌的发病率和死亡率是亟待解决的重大公共卫生问题。而胃癌的预后与诊治时机密切相关，进展期胃癌即使接受了以外科手术为主的综合治疗，5年生存率仍低于30%，且生活质量低，给家庭及国家带来沉重的负担；而大部分早期胃癌在内镜下即可获得根治性治疗，5年生存率超过90%，大大节约了医疗资源。根据这种现状，国家制定了肿瘤防治原则：策略前移，重心下移，使有限的卫生资源从主要用于中晚期患者的治疗，逐步转移到预防干预和早诊早治方面。但是事与愿违，目前我国早期胃癌的诊治率低于10%，远远低于日本和韩国。

早期胃癌诊断面临的问题

那么，为什么会出现这种状况呢？造成我国早期胃癌检出率低下的原因有很多，如内镜医师水平的差异、操作方式的不同等主观原因，又如内镜设备硬件的不足、新的内镜技术的缺乏等客观因素，都影响了早期胃癌的检出率。笔者总结了早期胃癌检出面临的五个问题，具体如下。

1.看不见：早期胃癌一般较小，内镜下形态学表现不明显，多为平坦型，很容易因观察不仔细而造成漏诊；由于黏液、泡沫等物质覆盖在胃黏膜表面，使得本就表现不典型的早期胃癌更加难以被发现；另外，由于内镜操作医师的水平不同，对早期病变的判断容易受到主观影响，从而造成漏诊。

2.看不清：受经济因素及自身条件的影响，目前麻醉下内镜检查的数量仍只是少数。而对于普通内镜检查患者，由于胃肠道蠕动和患者自身恶心、呕吐等反应的影响，往往造成病变观察不清，甚至会因此反应太重而终止检查。即使发现了异常病灶，也会由于上述因素，增加了漏诊的几率。

3.看不准：在我们的临床工作中，常常会在一片胃黏膜区域发现多处病变，在这种情况下，活检的准确性显得尤为重要。对于多处病灶，不可能每一处病变都进行活检，这不仅会增加患者的创伤和出血风险，也会给后续治疗带来困难。

4.看不全：胃腔是空腔脏器，内镜操作时对于某些部位不容易观察到，如胃窦小弯侧和后壁、胃体后壁、贲门处等部位，由于上述部位不易观察，稍有不慎就会造成病变的漏诊，因此在实际内镜检查时，要特别注意对上述部位的观察，减少漏诊。而对于多处病变时，有时会因仅发现一处而忽略了其他病变，由于早期胃癌内镜下形态学的不典型性，任何病变都可能是早期胃癌，因此，会造成漏诊。而对于巨大病变，由于其边界不清晰，难以确定其边界，这会为诊断带来困难。这要求内镜医师，要仔细观察、不留盲区。

5.看不深：白光内镜检查仅能通过形态学变化对病变进行判断，而很难判断病变的深度，这影响了早期胃癌患者的治疗方案的选择。

早癌诊断中的希望之光

现有消化道早癌诊断模式正是基于白光内镜直视观察病变及病变组织病理定性。然而有学者研究表明：白光内镜早癌的漏诊率为30%-50%，如何实现内镜下更早、更准确的诊断消化道早癌？分子影像学的发展提供了这种可能性，堪称是希望之光。

分子影像（Molecular Imaging）是运用影像学手段显示组织水平、细胞和亚细胞水平的特定分子，反映活体状态下分子水平变化，对其生物学行为在影像方面进行定性和定量研究的科学。所以将分子成像技术的优势与消化内镜的形态学直视化成像融合，即形成了一门交叉的新学科——内镜分子影像学，其衍生的消化内镜分子成像技术将成为消化道肿瘤早期诊断的有效方法。

概括起来，消化内镜分子成像技术分为两类，大视野荧光靶向成像与高分辨率显微组织成像。这些技术的应用初步实现了即时组织病理成像与特异性功能成像，将对病灶的探查能力由原有的组织结构水平提高到分子功能水平，提高了早癌的检出率，展现了良好的应用前景。但真正实现分子成像技术的消化内镜临床转化应用，还有以下关键点需要突破：1.研发适用于不同分子成像技术的低毒性、高特异性分子探针；2.研发简便、灵敏的多模式内窥分子成像设备。

未来的内镜应包括3种成像模式：高清晰度的特殊光内镜系统提供解剖学信息；基于靶向探针的分子影像探测系统特异性定位可疑病灶；高分辨率内镜显示细胞、亚细胞形态变化，提供“光学活检”。随着特异性更高、更安全的分子探针及新型成像设备的研发，分子成像将会极大地影响未来消化内镜的诊断和个性化治疗方式的优化选择。随着其他领域分子成像探针在内镜领域的应用，实现疾病的实时多模态诊断，这将会对疾病的诊断模式产生深远的影响。

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武警总医院消化内镜中心技术力量雄厚，人员梯队结构合理，年富力强，医疗系列本科以上学历占100%，研究生学历占90%。多年来内镜中心围绕消化道早癌诊疗开展了大量的临床和科研工作。采用多种特殊光染色技术联合放大内镜、超声内镜诊断早期胃癌，使早期胃癌的检出率提高到16.8%，处于国内领先水平，取得了良好的社会效益和经济效益。在国内率先开展了应用消化内镜结合分子影像学技术诊断早期胃癌的相关研究，从实现胃癌早期诊断的需求出发，以靶向内窥光学分子成像为核心，辅助以高清晰形态学成像和即时组织病理成像，为胃癌早期检测提供高分辨率、高特异性和高灵敏度的解剖结构、组织病理、生理功能和分子特异性等全方位的影像信息，探索医学内镜成像的新一代变革方向。近五年来科室积极开展了色素-放大内镜、超声内镜、胶囊内镜、内镜下粘膜切除术/剥离术、消化道支架置入术、经内镜逆行胰胆管造影术相关诊疗技术、生物反馈治疗便秘、消化系疾病血管介入诊疗等多项新技术新业务，年内镜诊疗数量达2万例。并于2014年牵头组织成立了国家二级学会消化内镜分子影像学专业委员会。