男性生育力临床评估的新观念：睾丸储备功能

周少虎 翁治委 李堂林

【摘要】目的：创造性地提出一种通过评估睾丸潜在功能，反映男性生殖能力的新观念：睾丸储备功能，即睾丸储备（Testicular reserve TR）。方法：评估睾丸潜在功能的指标很多，可以通过患者年龄、睾丸体积质地、基础血清FSH、LH、T水平、血清IHN B、血清AMH、代谢综合征、CASA、睾丸活检等来评估，把睾丸储备功能分成0级至Ⅳ级，更能全面反映睾丸的功能。我们定义为：睾丸可能持续生成精子的数量和质量，以及分泌雄激素的潜能，强调的是这种潜在的能力。结果：目前男性不育大约75%病因不明，其中睾丸功能是关键因素，正确评价睾丸功能有助于优化男性不育症的临床诊疗策略，指导男方因素导致的不孕症进入辅助生殖技术方式的选择。结论：评估睾丸储备功能可以反映男性生育力，指导治疗方式的选择，同时可以预期药物治疗的预后，甚至可以预测睾丸或附睾取精的成功率，临床意义显著；也有助于平常男性生殖健康的防病管理。目前睾丸储备功能的理论还不够完善，还需更大样本的临床实验数据进一步阐明。

【关键词】睾丸储备功能；生育力；评估方法

【中图分类号】R698+.2【文献标志码】A

世界卫生组织推荐，育龄夫妻婚后同居一年以上，未采用任何避孕措施由于男方原因造成女方不孕者，称男性不育症。WHO预测，在21世纪不育症将成为人类仅次于肿瘤和心脑血管病的第三大疾病。

男性不育的病因分类复杂，以往以精液参数或混合型分类法都不尽合理。目前专家的共识是采用澳大利亚男科专家De Kertser和Baker推荐的逻辑分类法：即睾丸因素、睾丸前因素和睾丸后因素。随着不育症发病率的升高，睾丸性的因素越来越多的受到关注，我们注意到目前的研究和关注点都在适时睾丸的功能的研究，基于此我们提出睾丸储备功能的概念，并开始睾丸储备功能的相关研究的初探。

睾丸储备功能即睾丸储备，我们定义为睾丸可能持续生成精子的数量和质量，以及分泌雄激素的潜能，强调的是这种潜在的能力。睾丸储备功能更全面反映睾丸的功能，故临床可以指导治疗方式的选择，同时可以评估药物治疗的预后，甚至可以预测睾丸或附睾取精的成功率，也有助于平常男性生殖健康的防病管理。

1睾丸储备功能的评估指标

1.1 年龄相关性

大量文献报道＼[1-3＼]，精液质量与年龄有相关性，30～34岁精子密度最高，年龄大于40岁，精子密度与增龄成负相关关系。

1.2睾丸体积、质地

WHO指出双侧睾丸总体积与每次射精精液中的精子总数明显呈正相关＼[4＼]。我们建议用B超测量计算睾丸体积[睾丸容积=睾丸长度（mm）×睾丸宽度（mm）×睾丸厚度（mm）×0.521]，这样可以更精确测得睾丸体积，可以了解睾丸的血液供应和质地：质地稀疏血供差者，生精能力差；质地致密血供丰富者，生精能力好。刘保兴等＼[5＼]认为B超检测还可以了解是否有睾丸微结石 （TM）。TM是生精小管内的钙盐沉积，睾丸B超检查在1个超声切面图像，至少有5个或5个以上的微小钙化灶，即可诊断为TM。

1.3代谢综合征

代谢综合征（metabolic syndrome，MetS）是由一组异常构成的包括超重（腹部内脂肪分布）、血脂异常、高血压和糖尿病等疾病组成的综合征。目前研究发现代谢综合征与睾丸功能有一定相关性。Jarow等＼[6＼]的研究发现与能生育且非肥胖的、能生育且肥胖和不育且非肥胖的人相比，那些同时患有不育和肥胖的人，睾酮水平和雌激素水平的比率显著降低，他认为这些变化，导致在下丘脑-垂体-性腺轴的功能降低，可能会导致男性不育。Jarow的推断被Fejes等＼[7＼]的一个实验证实，入选的81例育龄男性不育患者进行人体数据测量，精液参数分析（WHO标准）及生殖激素水平的相关性分析，发现精子总数、总活动精子数、总快速向前活动精子数与体重、体重指数、腰围及臀围呈负相关；体重、体重指数、腰围、臀围与睾酮呈显著负相关；Garg等＼[8＼]指出肥胖、胰岛素抵抗和血脂异常，是与全身性的炎性前状态和脂质氧化的氧化应激增加相关，反映出睾丸微环境和排放导管系统可能存在异常增加的氧化状态，这可能是精子DNA损伤的增加原因。

1.4基础性激素水平及睾酮分泌指数

基础FSH、T、LH水平可以间接反映睾酮和精子的发生，这已经得到了公认。李江源等[9]认为睾酮分泌指数（TSI）随增龄而逐渐降低，可以间接反映游离睾酮的真实水平，是一个反映睾酮内分泌功能的非常敏感的指标；当T/LH比值下降，提示睾丸间质细胞内分泌功能下降，故TSI可以推荐为评估睾丸储备的指标之一。

1.5血清抑制素B（IHN B）

Pierik等[10]认为血清抑制素B是评估精子发生较好的标志物，同时还指出评价精子发生功能，血清抑制素B较血清FSH更可靠。有学者认为同时检测血清抑制素B和血清FSH的水平，是评价精子发生的最好方法。

1.6抗苗氏管激素（AMH）

抗苗氏管激素（AMH）源于睾丸的支持细胞，是一种糖蛋白激素[11]，它与睾酮共同作用影响男性胚胎内生殖器官的正常分化与发育。AMH是评估青春期睾丸功能最好的指标之一，也是鉴别无睾症和隐睾症最简单和可靠的指标，与血T呈负相关关系，青春期后逐渐下降。

1.7精液常规分析CASA

按照WHO第五版《人类精液检查与处理实验室手册》[12]推荐，检测2～3份精液标本有助于获取基线数据，可以较全面反映睾丸的生精功能。

1.8睾丸活检

睾丸活体组织检查术是一种具有诊断和治疗双重功能的临床技术，通过手术方法取出睾丸活组织，依照睾丸组织结构及生殖细胞分布来评估睾丸生精和生成睾酮情况，甚至取得精子施行试管婴儿。通过睾丸活检，可以评估睾丸的生精功能或者生精障碍的程度，是男性不育症最重要的检查手段之一，对男性不育症的诊断、分型、治疗和预后判断均有重要价值。由于活检给睾丸带来一定的损伤，故只有在必要时才考虑进行。

以上是目前评估睾丸储备的常用指标，各项指标都能一定程度反映睾丸储备功能。

2睾丸储备功能的评估实验

为了更全面的评估睾丸储备，我们尝试用连续取精法和促性腺激素激发试验评估睾丸储备功能。

2.1通过连续取精法评估睾丸储备功能

Matilsky等[13]选择了87名成年男性，其中严重少精子患者9例、中度少精子症患者13例、正常精液患者65例，禁欲4d后取精1次，隔天后再次取精，结果显示87例患者第2 次精液的体积、浓度、精子总数和活动精子总数均较第1 次显著下降。国内裴开颜等[14]研究8名正常成年男子，按照WHO要求的取精标准，连续8天排精检查结果发现，密集排精引起正常男性的精液体积、精子总数下降，但仍维持在正常范围之内，差异无统计学意义，故研究者认为连续排精对精子活力影响不大。但是我们的临床观察发现，对于少精子症患者，频繁排精对精液参数有显著影响，其中精子浓度的下降尤为显著。综上，我们建议连续多次取精观察，如果精液分析精子总数持续下降的，考虑睾丸储备功能不良。

2.2用激发试验评价睾丸的储备功能

HCG+HMG联合用药激发试验验证睾丸的应激反应[15]。通过促性腺激素的使用后，观察T、抑制素B的水平变化，以及多次CASA的精液参数变化，从而反映评估睾丸的储备功能。

综上所述，虽然目前尚无公认的最佳的睾丸储备检测方法，多项指标结合应用检测睾丸储备能获得更准确、客观的评价结果。为了便于临床评估睾丸储备功能以及推广其在临床的应用，我们将睾丸储备功能分成五级。见表1。

3展望

睾丸储备功能存在极大的个体差异，受多种因素影响，客观评估睾丸储备功能对男性生殖力的预测有重大意义，尤其是在睾丸储备明显下降前指导夫妻受孕和治疗不育症，有重要的临床价值。

睾丸储备功能的研究未见文献报道，尽管目前已有多种评估方法，然而至今仍无统一的标准能够准确地预测睾丸的储备功能。如何进一步研究现有评价指标，并挖掘其新的预测意义，引进包括染色体核型、Y染色体微缺失、精子DNA碎片化率、精子凋亡率等新的评估方法，并研究各指标间的关联程度，联合多项指标应用检测睾丸储备功能以期能获得更准确、客观的评价结果，将有助于提高男性生育力的评估水平，指导治疗方式的优化选择；也有助于平时男性生殖健康的防病管理。

参考文献

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（收稿日期：2015-04-10）