不典型过敏性支气管肺曲霉病1例

刘贤忠　张丽婷　童卫泉　王　帅　徐志波　王　璐　陈　芳王会仍(浙江中医药大学第一临床医学院，浙江　杭州　30053)



不典型过敏性支气管肺曲霉病1例

刘贤忠张丽婷童卫泉王帅徐志波王璐陈芳1王会仍1
(浙江中医药大学第一临床医学院，浙江杭州310053)

〔关键词〕过敏性支气管肺曲霉病;激素;抗真菌药

1浙江中医药大学附属第一医院

第一作者:刘贤忠( 1990－)，男，在读硕士，主要从事呼吸系统疾病研究。

过敏性支气管肺曲霉病( ABPA)又称变应性支气管肺曲霉病，症状主要有发热、咳嗽、气急、喘息和咳棕色痰栓等。实验室检查痰培养可见曲霉、血清总IgE明显升高、血嗜酸性粒细胞升高、烟曲霉皮试速发阳性等。典型胸片有肺浸润或CT表现有支气管扩张。尽管该病在肺真菌病中较为常见，但临床上较少见，容易出现误诊漏诊，尤其发生在临床表现、实验室检查及影像学三者中的一个或多个不典型时。本文报道1例不典型ABPA，以加强临床医师对本病诊断及治疗的认识。

1病历摘要

患者，男，58岁，因“反复咳嗽咳痰气急7年，再发伴发热1 w”入院。患者7年前受凉后出现咳嗽咳痰，未予治疗，后感冒或逢冬季易发作，曾多次在当地医院抗感染等对症支持治疗后好转。1 w前患者出现发热恶寒，体温38．6℃，咳嗽咳痰加重，痰白呈泡沫状，并伴有胸闷气急，至当地医院住院治疗，诊断为“慢性支气管炎”，予抗感染、化痰平喘等治疗后体温正常，咳嗽气急无明显好转。后至浙江大学附属第一医院就诊，查血常规示白细胞19．5×109/L，中性粒细胞百分比80．8%;肺部CT 示:慢性支气管炎，肺气肿，两肺散在炎症。予化痰平喘抗感染等治疗后仍无明显好转。现患者咳嗽咳痰，痰白质黏，胸闷气急明显，发热，伴畏寒。患者吸烟史40余年，1包/d，未戒烟，少饮酒。查体:体温38．0℃，心率106次/min，呼吸20次/min，血压109/67 mmHg，神清，精神软，两肺闻及少许哮鸣音，心律齐，腹部及四肢无异常，无杵状指(趾)。入院诊断:肺炎，支气管哮喘?入院后:血气分析示pH7．50，PaO267 mmHg，31．2 mmol/L，BE 7．4 mmol/L;血常规示白细胞20．5×109/L，中性粒细胞百分比96．3%，嗜酸性粒细胞百分比0．0%;痰培养示曲霉菌属某些种;痰涂片未找到抗酸杆菌;结核感染T细胞检测阴性;过敏原示IgE 108．2 IU/ml(正常＜100 IU/ml) ;真菌G试验263．3 pg/ml;内毒素检测0．071E U/ml;肺功能示舒张前为中度阻塞性通气功能障碍，弥散功能中度减退，支气管舒张试验阳性;支气管镜示右肺下叶基底段黏膜充血;血清曲霉抗原( GM) 0．83，肺泡灌洗液中GM 1．82;肺动脉CTA示未见明显管腔狭窄征象，肺气肿，两肺下叶炎症伴少许纤维灶，两肺下叶斑片影及条索影，小结节阴影，呈树芽征改变(图1A)。诊断为ABPA。予舒普深3．0 g每隔8 h 1次静滴，甲强龙注射液40 mg 1次/d静滴，伏立康唑200 mg 2次/d口服抗真菌，伊诺舒60 mg 1次/d静滴化痰，多索茶碱0．2 g 1次/d平喘，信必可都保(布地奈德福莫特罗160 μg∶4．5 μg) 2喷2次/d。治疗10 d患者气急症状好转，无发热，甲强龙改为甲泼尼龙(美卓乐) 12 mg 2次/d口服，继续服用伏立康唑200 mg 2次/d口服抗真菌、茶碱(舒弗美)缓释片0．2 g 2次/d，布地奈德福莫特罗。患者无明显咳嗽咳痰气急喘息后出院。随访3个月。患者分别于2015年2月13日、2015年3月13日及2015年4月1日复查，血清总IgE、血常规均正常，肺部CT均无支气管扩张及浸润影的表现(图1B、1C、1D)。

A:治疗前肺动脉CTA示两肺下叶炎症伴少许纤维灶，两肺下叶斑片影及条索影，小结节阴影，呈树芽征改变; B～D为3次复查CT，均未见明显纤维灶、斑片影、条索影和结节等图1患者CTA征象

2讨论

ABPA是过敏性支气管真菌病中最常见的一种，其致病菌以烟曲霉最为常见。该病主要见于哮喘、囊性纤维化及支气管扩张患者，占囊性纤维化的2%～15%，占哮喘的0．25%～11%〔1，2〕。其发病机制主要为直径约2～3 μm的曲霉孢子被吸入到肺泡，在气道及肺泡中生长发育增殖并侵袭肺部出现IgG 或IgE介导的免疫反应，伴随霉菌毒素和蛋白水解酶的释放，导致气道受损、黏液堵塞和支气管扩张等表现〔3〕。

2008年美国感染学会( IDSA)的诊断标准是目前ABPA较为公认的标准〔3〕，其非囊性纤维化诊断标准为至少满足以下5 条:①哮喘;②血清总IgE＞1 000 ng/ml;③血清中有抗烟曲霉沉淀素;④血清抗烟曲霉IgE水平上升;⑤曲霉菌或曲霉孢子皮试速发阳性;⑥CT有中心型支气管扩张;⑦胸片有肺部浸润。本例患者无哮喘及囊性纤维化病史，未进行曲霉皮试及血清抗烟曲霉抗体测定，血清总IgE虽升高但未达标( 108．2 IU/ml＜1 000 ng/ml)，血常规中嗜酸性粒细胞未升高，且胸部CT无支气管扩张，这些并未达到IDSA的诊断标准。但该患者有喘息样表现，支气管舒张试验阳性及肺功能下降，血常规中白细胞明显升高，痰培养中找到烟曲霉，真菌G试验阳性，血IgE升高，血清曲霉抗原阳性，肺泡灌洗液曲霉菌抗原阳性，肺部CT见“斑片影、条索影、小结节，呈树芽征”，故考虑为ABPA。予激素联合抗真菌治疗，且以信必可、多索茶碱和伊诺舒等止咳化痰平喘辅助治疗，患者症状及实验室检查逐渐好转。该患者在当地医院及本院的开始几天只进行一般的抗感染及平喘止咳化痰，未见明显好转，后加入激素尽管有所好转，但喘息及咳嗽咳痰仍在，待确诊ABPA后行激素联合抗真菌药治疗，随后患者临床表现逐渐好转至出院。随访的3个月里，患者无喘息、咳嗽咳痰，且复查的血清IgE、血常规均正常，肺部CT未出现肺部浸润影及支气管扩张等ABPA的表现。本例ABPA患者并未满足IDSA中非囊性纤维化型ABPA的诊断标准，甚至1条标准也未达到，暗示国外的僵硬诊断标准并不符合国内，至少难以适合临床。因此，针对无哮喘史、无囊性纤维化史及无支气管扩张表现的不典型ABPA病例，本人认为诊断该病，不一定要满足IDSA的诊断标准，但至少需要以下几条:①哮喘史或哮喘样喘息及支气管舒张/激发试验阳性;②血清总IgE或血嗜酸性粒细胞升高;③肺CT有斑片影、条索影、小结节及树芽征中至少一种表现或肺CT有支气管扩张或胸片有浸润影;④痰培养曲霉菌阳性或血清/肺泡灌洗液GM试验阳性。

治疗上，国内外都提倡单用激素或联合抗真菌药治疗，同时常辅以支气管扩张剂、止咳化痰药物〔3～5〕。激素多用口服泼尼松龙10～40 mg 1次/d或静脉甲泼尼龙40～80 mg 1次/d，而后逐渐减量，而吸入激素则多以信必可或舒利迭的形式作为辅助治疗。抗真菌药物主要分为三唑类和两性霉素B类，前者比后者有更好的安全性、疗效性和易于管理等优点，故治疗ABPA的多为三唑类。目前主要运用伏立康唑或伊曲康唑，因早前的三唑类药物，如酮康唑、克霉唑、咪康唑等因副作用较大且疗效有限而目前少用〔6〕。ABPA患者症状轻者口服激素多能缓解，重者行静脉激素，甚者用高剂量激素联合抗真菌药物，并辅以止咳化痰平喘药物。尽管国外有使用奥马珠单抗治疗ABPA，但目前国内该药主要用于治疗过敏性皮肤病、变应性鼻炎和哮喘等过敏性疾病〔7〕。此外，支气管清洁术、疫苗接种、免疫疗法和避免接触真菌多的地方也有一定的预防和治疗作用〔3〕。

3参考文献

1 Kaur M，Sudan DS．Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis( ABPA)－ The High Resolution Computed Tomography( HRCT) Chest Imaging Scenario〔J〕．J Clin Diagn Res，2014; 8( 6) : RC05．

2 Jat KR，Walia DK，Khairwa A．Anti－IgE therapy for allergic bronchopulmonary aspergillosis in people with cystic fibrosis〔J〕．Cochrane Database Syst Rev，2015; 11: CD010288．

3 Lazarus AA，Thilagar B，McKay SA．Allergic bronchopulmonary aspergillosis〔J〕．Dis Mon，2008; 54( 8) : 547－64．

4陈灏珠，林国为，王吉耀，等．实用内科学〔M〕．北京:人民卫生出版社，2013: 1745－7．

5 Shah A，Panjabi C．Allergic aspergillosis of the respiratory tract〔J〕．Eur Respirat Rev，2014; 23( 131) : 8－29．

6 Moreira AS，Silva D，Ferreira AR，et al．Antifungal treatment in allergic bronchopulmonary aspergillosis with and without cystic fibrosis: a systematic review〔J〕．Clin Exp Allergy，2014; 44( 10) : 1210－27．

7孙康悦，陈晓红．奥马珠单抗治疗过敏性疾病及其相关进展〔J〕．中国药房，2014; 25( 22) : 2083－5．

〔2015－01－13修回〕

(编辑李相军)

通讯作者:陈芳( 1975－)，女，副主任医师，主要从事呼吸系统疾病研究。

基金项目:国家自然科学基金青年项目( 81302934) ;浙江省科技厅钱江人才计划( 2012R10063) ;浙江省卫生厅医药卫生科技计划项目( 2013KYA140)

〔中图分类号〕R562. 2

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202( 2016) 02-0453-03;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 095