神经导航在经鼻蝶入路垂体瘤手术中的应用

吴莉萍，龚茹洁

Application of neuronavigation in transsphenoidal pituitary tumor surgery

Wu Liping,Gong Rujie

(Affiliated Ruijin Hospital of Medical College of Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200025 China)



神经导航在经鼻蝶入路垂体瘤手术中的应用

吴莉萍，龚茹洁

Application of neuronavigation in transsphenoidal pituitary tumor surgery

Wu Liping,Gong Rujie

(Affiliated Ruijin Hospital of Medical College of Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200025 China)

摘要：[目的]探讨在神经导航引导下经鼻蝶入路垂体瘤切除术的效果，并总结手术护理配合要点与注意事项。[方法]采取便利抽样方法抽取我院2014年1月—2015年1月120例经鼻蝶入路垂体瘤手术病人作为研究对象，分为常规组和借助神经导航引导下行经鼻蝶入路垂体瘤切除术的导航组各60例，观察两组手术持续时间、术中出血情况、手术入路与瘤体偏差距离、手术并发症发生率与住院时间等。[结果]导航组病人手术持续时间、术中出血量、手术入路与瘤体偏差距离、并发症发生率以及住院时间明显低于常规组。[结论]神经导航应用于经鼻蝶入路垂体瘤手术病人明显提高了手术准确性，具有外观无切口、组织损伤小、出血少、手术时间短、并发症少、术后恢复快等优点。

关键词：垂体瘤；神经导航；护理

随着医疗显微手术、影像技术和立体定向技术的蓬勃发展，神经导航越来越普及，已成为神经外科手术的重要辅助工具。神经导航又称为“大脑GPS”，是计算机技术与数字化医疗影像技术相结合的产物，将薄层扫描的CT或MR进行三维重建，将重建的模型与病人进行匹配，为神经外科医生指出了一条通往病灶的手术之路。垂体瘤是第三大常见的颅内肿瘤，经鼻蝶入路垂体瘤切除手术是目前治疗垂体瘤的主要方法。神经导航在经鼻蝶入路垂体瘤手术中应用能显著提高手术的精准性，精确地定位病灶的位置与范围，同时能清晰提示病灶边界与切除情况，具有病灶切除率高、手术时间短、减少手术出血与减少并发症等优点[1-2]，是一种理想的经鼻蝶入路垂体瘤手术的辅助工具。2014年1月—2015年1月我院共行经鼻蝶入路垂体瘤手术120例，其中60例病人在神经导航引导下经鼻蝶入路行垂体瘤切除术，取得良好疗效。现报告如下。

1对象与方法

1.1研究对象采取便利抽样方法抽取我院2014年1月—2015年1月120例经鼻蝶入路垂体瘤手术病人作为观察对象，男63例，女57例，年龄22岁～63岁>(43.89岁±11.51岁)，病程1年～4年(2.42年±1.02年)。120例病人临床表现为生长激素过多引起肢端肥大症35例，促性腺激素分泌减少而闭经15例，不育或阳痿40例，持续性头痛头晕98例，视力减退与视野缺损88例，垂体卒中2例，多饮多尿30例。将120例病人按手术方法不同分为常规组和借助神经导>航引导下行经鼻蝶入路垂体瘤切除术的导航组各60例。

1.2方法

1.2.1干预方法

1.2.1.1手术方法将在神经导航系统监护下行经鼻蝶入路垂体瘤手术的病人作为导航组，将常规经鼻蝶入路垂体瘤手术的病人作为常规组。两组均采用静脉-吸入复合麻醉，术者位于病人右侧，器械护士位于术者右后方，扇形台位于器械护士身后。常规组取平卧位，头向左偏利于手术操作，术者用碘伏充分消毒鼻腔黏膜，并以稀释的麻黄碱或肾上腺素收缩血管和黏膜。导航组取仰卧位，头部后仰l5 °～30°，使用头架钉子与Mayfield头架，并将导航参考环固定在Mayfield头架上，确保病人头部与参考环相对位置固定[3-5]。神经导航系统包括计算机工作站、Unix操作系统、手术导航软件、红外线定位系统与三维数字转换器和高清晰显示器等，启动导航系统后将病人影像资料输入导航系统计算机工作站，图像扫描把手术病人头部的空间结构转换成图像的三维结构，再转换到手术野的三维坐标，进行三维制作，核对红外线定位系统的角度和距离，选取眼眶、鼻根、鼻尖等骨性标记验证注册的准确性，可直接观察到蝶窦前壁、鞍底及肿瘤的位置。随后撤去未消毒的参考环与探针，消毒铺单更换消毒的参考环与探针，在导航下进行手术，术中利用导航探头分辨手术部位的深度及其与周围组织的关系，缩小手术范围以最小的损伤彻底切除肿瘤，确保手术顺利完成[6]。

1.2.1.2神经导航引导下经鼻蝶入路垂体瘤手术的护理配合①辅助护士护理配合：术前检查确保手术房间内仪器设备处于备用状态，准备好各类手术物品，根据安全核查单仔细与手术医生、麻醉师核对病人的基本信息与各种影像资料。将导航主机置于床尾(病人足部)，调整导航仪显示屏面向手术医生，以便于手术医生随时观看显示屏。开启主机将影像资料输入导航系统，显示三维影像，建立模拟头颅立体模型。遵医嘱根据手术情况摆好体位(一般为仰卧位)，协助医生用Mayfield头架固定病人头部，安装导航固定架于头架上，同时安装导航参考环，确保头与基准架相对固定，同时核对红外线定位系统的角度和距离，使其与参考环之间无屏障，再用探针标识病灶解剖位置及其比邻的结构关系，拆除术野内未消毒的参考环、探针，注意床位高度不能随意升降，避免影响导航准确性定位。协助手术医生消毒、铺巾，协助台上医生用无菌塑料套将无菌基准架与参考环连接台下，注意无菌操作原则，以保证导航的精确度。术中注意密切观察病人生命体征、评估病情、记录手术时间、出血量，及时向手术医生和麻醉医生汇报，防止并发症发生，确保病人术中安全。②器械护士护理配合：器械护士按常规整理扇形台，将导航器械与普通器械分开放置，注意轻拿轻放导航器械尤其要注意保护红外线发射球，要及时用湿纱布擦拭，以免影响红外信号接收而造成导航的精确度降低，并按常规与辅助护士清点器械、缝针与脑棉数量。配合手术医生用碘伏消毒皮肤、碘伏棉片填塞消毒鼻腔黏膜，协助铺洞巾，将无菌基准架与参考环连接，注意无菌操作，并准备麻黄碱或肾上腺素盐水棉条或脑棉收缩鼻腔黏膜。手术过程中密切观察显示器的实时图像，传递器械动作要轻快稳准，并及时擦拭双极电凝确保有效电凝。术中要保持吸引通畅，及时更换大、中、小号吸引头，以保持合适的吸力以防吸力过大误伤周围组织，同时术中要准备止血纱布与脑片棉以备止血压迫用。器械护士要提醒手术医生术中不可推动、倚靠、遮挡参考架，以免与病人头部发生相对移位而影响导航效果；提醒手术医生要严格执行无菌操作技术，使用导航探针时勿触碰显示器，同时限制人员走动，防止交叉感染和影响导航系统信号的接收。③导航仪器设备的清洗与消毒：导航仪器设备精细昂贵，在使用和清洗过程中要轻拿轻放以防损坏，特别是导航探针头端易变形所以不能碰撞、跌落、弯曲，应置于消毒盒内妥善放置以保护头端以免影响导航定位的准确性。导航工具应用湿软布、软刷清除污迹后放于专用消毒盒以消毒备用。术后储存病人信息资料后严格按照规程关机并做好贵重仪器使用登记，导航仪器以及显示器仔细擦拭后罩上防尘保护罩，并将导航仪显示器及红外线反射器的折叠臂收缩到原位，以防碰撞损坏，放于仪器室的固定位置，并由专人负责保管。

1.2.2观察指标记录两组手术持续时间、术中出血情况、手术入路与瘤体偏差的距离、手术并发症与住院时间。

2结果

2.1两组病人一般资料比较(见表1)

表1　两组病人一般资料比较

2.2两组病人手术持续时间、术中出血量、手术入路与瘤体偏差的距离、住院时间比较(见表2)

表2　两组病人手术持续时间、术中出血量、手术入路与瘤体偏差的距离、住院时间比较±s)

2.3两组病人术后并发症比较(见表3)

表3　两组病人术后并发症比较±s)　 例(%)

3讨论

3.1神经导航通过“GPS”准确定位缩短了手术时间，减少了术中出血量神经导航系统犹如“GPS”，其基本工作方式是使用探针指向所需部位，与此同时在工作台的屏幕上便会显示出探针尖端位置在放射片的横断位、矢状位以及冠状位切片上的对应位置，仿佛赐予神经外科医生一双透视眼，让手术医生在术中可以即时标记病变范围以达到了如指掌，实现精确定位。神经导航的理论误差可以达到1 mm甚至更小，可真正意义上实现微侵袭。本研究结果显示，导航组手术入路与瘤体偏差距离为(2.38±0.83)mm显著低于常规组(4.07 mm±1.25 mm)，此外导航组病人术中出血量以及手术持续时间明显低于常规组。提示，导航组实现了对垂体瘤的微侵袭，提高了术中定位的准确性，避免了艰难寻找手术标志的过程，缩短了手术医生寻找垂体瘤的时间，从而缩短了手术持续时间，减少了手术过程中的出血量，提高了手术安全质量。

3.2神经导航通过实时导航减少了并发症的发生，创伤小、更安全经鼻蝶入路垂体瘤切除手术过程中由于手术径路深、肿瘤部位解剖复杂，术中打开鞍底会经常“迷路”，误入前颅凹底、斜坡或损伤蝶鞍两侧的海绵窦等重要结构，致使严重并发症。而神经导航可以准确判断鞍底暴露范围，精确指出肿瘤前后侧方以及纵深的边界[7]。由于导航能实时导航操作方位与范围，因而在肿瘤切除过程中能尽量减少鞍底硬脑膜及正常垂体组织的切开范围，可以更好地保护正常垂体组织，从而避免手术并发症的发生[8]。本研究结果显示，手术医生在神经导航的引导下对60例病人行经鼻蝶入路垂体瘤手术术后出现脑脊液鼻漏6例，尿崩症5例，高热1例，术中并发症发生率显著低于常规组。导航组病人住院时间(7.72 d±1.34 d)短于常规组。分析原因可能由于借助神经导航通过建立数字化影像和颅内肿瘤解剖之间的联系，能相对准确地判断手术器械所达到的位置与重要神经和血管的位置，致使神经导航在保护病灶深部的重要血管神经具有明显优势，最大限度降低手术误伤和周围组织的误切，对于降低并发症、使手术更微创化与确保手术疗效均具有重要的临床价值。

4小结

神经导航系统是神经外科手术领域一个新的里程碑，实现了准确性、灵活性、微创性和快速性的统一[9]。经鼻蝶入路垂体瘤手术在神经导航引导下具备了外观无切口、组织损伤小、出血少、手术时间短、并发症少、术后恢复快等优点，使其成为垂体瘤切除术的一种新型手术方式。然而手术的成功离不开器械护士和辅助护士的熟练与默契的手术配合，因此手术室护士要不断与时俱进更新知识掌握先进仪器设备与器械的使用与保养，娴熟地配合手术医生的操作，以保障手术顺利开展。

参考文献：

[1]Eboli P，Shafa B，Mayberg M.Intraoperative computed tomography registration and electromagnetic neuronavigation for transsphenoidal pituitary surgery：accuracy and time effectiveness clinical article[J].J Neurosurg，2011，114(2)：329-335.

[2]Yamada SM，Masahira N，IkaWa N，etal.Preoperative surgical approach planning for metastatic pituitary stalk tumor using multimodal fusion imaging in a neuronavigation system[J].Neurol Med Chir，20l0，50(3)：259-263.

[3]戎金花，王丽琴.神经导航系统在经鼻蝶入路垂体瘤手术中的应用及护理[J].护士进修杂志，2012，27(3)：228-230.

[4 ]Sure U，Alberti O，Petermeyer M，etal．Advanced image guided skull base surgery[J].Surg Neurol，2000，53(6)：563-572．

[5]彭羽，吴运春，蓝杨.神经导航引导下经鼻蝶入路垂体瘤切除术的疗效及围术期护理[J].成都医学院学报，2013，8(4)：495-497.

[6]朱恩伟.神经导航系统在神经外科手术应用中的护理探讨[J].实用临床医药杂志，2011，15(16)：139-140.

[7]张立，高嵘，赵旦，等.经蝶骨入路垂体瘤手术中应用神经导航系统的价值[J].浙江临床医学，2014，12(16)：1941-1942.

[8]许志勤，苏长保，王任直，等.神经导航在经蝶垂体腺瘤手术中的应用[J].中华外科杂志，2011，49(8)：707-711.

[9]叶新运，蒋秩华，杨瑞金，等.神经导航系统在颅内病变切除术中的临床应用[J].医学信息，2015，28(43)：162-163.

(本文编辑范秋霞)

欢迎订阅2016年《护理研究》

(收稿日期：2015-01-24；修回日期：2015-12-11)

中图分类号：R473.6

文献标识码：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.08.040

文章编号：1009-6493(2016)03B-1004-03

作者简介吴莉萍，护师，本科，单位：200025，上海交通大学医学院附属瑞金医院；龚茹洁(通讯作者)单位：200025，上海交通大学医学院附属瑞金医院。