以奥马哈系统为基础构建全髋关节置换术病人出院随访模式的效果观察

高　莹，彭珍荣，何云开，张建荣

Effect observation on discharged follow up model in patients with

total hip replacement constructed on basis of Omaha system

Gao Ying,Peng Zhenrong,He Yunkai,et al

(Affiliated Houjie Hospital of Guangdong Medical College,Guangdong 528945 China)



以奥马哈系统为基础构建全髋关节置换术病人出院随访模式的效果观察

高莹，彭珍荣，何云开，张建荣

Effect observation on discharged follow up model in patients with

total hip replacement constructed on basis of Omaha system

Gao Ying,Peng Zhenrong,He Yunkai,et al

(Affiliated Houjie Hospital of Guangdong Medical College,Guangdong 528945 China)

摘要：[目的]探讨以奥马哈系统为理论依据构建人工全髋关节置换(THA)病人出院随访模式对提高病人自理能力、减轻照顾者负担、改善病人护理结局的效果。[方法]将2013年THA术后病人40例作为观察组，分别在病人出院后7 d、1个月、3个月使用奥马哈系统出院随访模式对观察组进行持续性定向评估、干预及评价。将2012年THA术后病人38例作为对照组，分别在病人出院后7 d、1个月、3个月行常规随访。比较两组病人的自理能力(ADL)、照顾者护理负担、病人护理结局。[结果]两组病人ADL比较差异无统计学意义，两组护理结局、照顾者负担比较差异有统计学意义，观察组优于对照组。[结论]以奥马哈系统为理论依据构建THA出院随访模式能够改善THA病人的护理结局、减轻照顾者负担。

关键词：人工全髋关节置换术；奥马哈系统；出院随访模式；护理结局；照顾者负担

人工全髋关节置换术(THA)是利用人工髋关节假体替代人体已经发生病变的髋关节，其目的是解除疼痛、恢复关节功能、提高病人的生存质量[1]。自20世纪60年代开展人工全髋关节置换术以来，该技术已逐步发展成熟、安全[2]。在欧美等发达国家，全髋关节置换病人出院后都是由社区医护人员给予持续性的跟踪治疗护理。目前我国社区护理发展还不完善，医院现有医疗资源有限。如何在现有医疗资源情况下构建系统有效的出院随访模式，尽早实现病人自理需求、尽快解放照顾者及家属、改善病人不良结局成为护理人员需要思考的课题之一。因此，广东医学院附属厚街医院骨一科经过反复研究、实践，以奥马哈系统为理论依据构建了全髋关节置换术后病人出院随访模式，并成功对40例病人进行了持续跟踪随访。现报道如下。

1对象与方法

1.1研究对象将2013年1月—12月在我科行THA病人42例作为观察组，将2012年1月—12月在我科行THA病人38例作为对照组。两组年龄、性别、受教育程度、职业、经济收入、家庭支持等方面具有可比性。纳入标准：①接受THA手术；②病人、照顾者愿意配合完成出院后的3次随访；③同意进行持续的干预及跟踪；④出院日期为术后第10天～第15天。排除标准：①病人术前患有肿瘤、肺结核等消耗性疾病；②患有帕金森、癔症、老年痴呆；③术前长期卧床并伴有严重的心脑血管疾病。观察组42例病人中失访2例，其中1例病人为外地务工人员，出院后更改联系>方式。另一例病人只完成出院后1个月的随访，3个月随访时已经更改联系方式。对照组38例病人全部完成出院后连续3次的随访。

1.2方法

1.2.1干预方法对照组：在THA病人出院前给予加强功能锻炼及预防假体脱位等常规健康宣教，由管床责任护士在病人出院后7 d、1个月、3个月进行随访，随访内容由随访者制定，自行判断病人不适主诉，随访者给予相应护理干预，并评价病人3个阶段的护理结局、自理能力(ADL)得分和照顾者的护理负担。观察组：在THA病人出院前建立病人电子档案，并与病人及家属签署出院随访知情同意书，教会病人5种自我评估方法，使用以奥马哈为理论依据设计的THA出院随访表在病人出院后7 d、1个月、3个月进行跟踪随访。评价病人3个阶段的护理结局、ADL得分和照顾者的护理负担。

1.2.2随访时间在以往5年对我科THA病人的随访中发现，82%病人出院后7 d内在居家生活中遇到很多问题，根据夏振兰等[3]对42例THA病人的调查发现，病人出院后1个月是患肢功能锻炼的强化期，病人出院后的一般心理问题能够在3个月内解决。所以笔者将病人出院后的随访时间定在出院后的7 d、1个月和3个月。

1.2.3构建出院随访表奥马哈系统(Omaha System)是经北美护理协会认可的一个标准化护理语言体系，它由问题分类系统、干预系统和效果评价系统3个部分组成[4]。随着系统的不断完善和成熟，奥马哈系统的应用已从最初的社区护理延伸至其他领域，跨越了医院、门诊、社区和家庭的分界，实现了出院后延续护理的设计[5-6]。依据奥马哈系统结合夏振兰等[3]研究结果设计随访表格。具体内容：生理领域包括疼痛、神经-肌肉-骨骼功能、排便功能、排尿功能；社会心理领域包括精神健康、社交；健康相关行为领域包括营养、睡眠和休息形态、身体活动、ADL；环境领域包括住所、邻里及工作场所安全。该随访表格分4个模块，即病人一般资料模块(资料来源、病人及照顾者文化水平、婚姻、职业、日常照顾者、收入水平、医保、不良嗜好)、4个维度12项护理问题评估模块(生理领域4项、社会心理领域2项、健康相关行为4项、环境领域2项)、护理干预分类及具体的干预措施模块、效果评价模块(采用Liker 5分制，从病人的认知、行为方面进行评价)。

1.2.4随访表内容 (见表1)

表1　随访表内容及使用(以生理领域疼痛评估为例)

出院后7 d第1次随访，随访者需对病人进行4个维度12项护理问题的全面评估、干预及评价，第2次随访只需对上次评估异常项目再次评估、干预、评价，以此类推，完成出院后3次随访。该随访表格将THA病人护理问题进行了全面系统的分类，并对每项护理问题给出确实可行的干预措施，随访者可直接在评估问题及干预措施前画“√”即可，实用简单、可行性强。表格式样的评估内容能够对THA病人进行全身心的评估，避免了以往评估中的遗漏。选项式样的干预措施为随访者提供确实可行的参考依据，避免因随访者个人情况影响THA术后病人的护理结局。数字量化的护理评价让干预效果更直观。

1.2.5随访有效性及连续性构建在病人出院前教会病人进行自我评估及表达身心不适的方法，以保证随访评估的准确性。①指导病人使用数字疼痛评分法进行疼痛的自我评估；②指导病人及照顾者使用量尺进行双下肢腿围的监测，判断患肢的肿胀程度；③指导病人定期测量体重，进行营养状况的自我评估；④以简单易懂的方式告知病人及照顾者肌力分级方法，进行自我肌力评估；⑤对于初中及以下文化水平病人指导病人表达身心不适的方法。护理组长在病人出院前3 d评估病人及家属对5项自我评估内容进行考核，考核通过后方可出院。由管床责任护士负责对病人进行出院后的3次连续性随访。为了能够调动护士随访的积极性，科室决定每完成1例病人的随访，给予随访者定额物质奖励，奖励不封顶。

1.2.6建立THA电子档案由管床责任护士在THA病人出院时建立该病人的电子档案。电子档案主要内容包括病人姓名、年龄、性别、住院号、病人受教育程度、日常照顾者、宗教信仰、有无不良嗜好(吸烟、酗酒)、手术日期、出院日期、管床医生，既往史及个人史，病人本人及日常照顾者联系电话，病人或日常照顾者QQ号等两种以上联系方式，确保出院随访的连续性。

1.2.7构建评价指标以病人护理结局、ADL量表、护理负担量表(Zarit Caregiyer Burden Interview，ZBI)为评价依据,以奥马哈的结局评价系统为理论依据从认知、行为和状况3个方面对病人进行护理结局评价，采用Likert 5分制,比较病人出院后7 d、1个月、3个月的护理结局；以ADL量表从病人自身角度进行评价，使用护理负担量表从照顾者的角度进行评价。护理负担量表是随访家庭老年人护理者负担的有效评价工具[8]。

1.2.8统计学方法采用Epi Data3.0对调查数据进行双录入处理，运用SPSS13.0统计学软件进行数据分析。

2结果

2.1病人出院后7 d、1个月、3个月的护理负担评分比较(见表2)

表2　病人出院后7 d、1个月、

2.2两组病人护理结局评价(见表3～表10)

表3　两组病人对疼痛的认知、行为、状况评分比较±s) 　 分

表4　两组病人对神经肌肉骨骼功能的认知、行为、状况评分比较±s)　 分

表5　两组病人对社会心理领域中精神健康及社交的认知、行为、状况评分比较±s)　 分

表6　两组病人对营养的认知、行为、状况评分比较±s) 　分

表7　两组病人对睡眠休息状态的认知、行为、状况评分比较±s) 　分

表8　两组病人对ADL的认知、行为、状况评分比较±s)　 分

表9　两组病人对住所的认知、行为、状况评分比较±s)　 分

表10　两组病人对邻里及工作场所的认知、行为、状况评分比较±s) 　 分

3讨论

为了确保本研究的真实、有效性，我们不仅使用了奥马哈系统的结局评价系统对连续性随访工作进行评价，还使用了ADL量表、护理负担量表，从病人自身及照顾者方面进行评价。结果观察组护理结局及护理负担优于对照组，可见以奥马哈系统为理论依据构建出院随访模式有用、可行。以往对THA病人最关注的是病人术后的自理能力及并发症的发生率，以此评价护理工作成效。本研究发现，病人通过住院期间及出院后的护理干预，自理能力均提高，两组比较差异无统计学意义。在社会心理领域的精神健康、社交方面两组病人出院7 d比较差异无统计学意义，而在出院1个月及3个月观察组评分明显优于对照组。分析其原因可能是两组病人在出院7 d内多数时间是以卧床休息为主，加之刚刚出院不久家属比较关心照顾。而在出院后的1个月、3个月时间内病人有想参与家庭工作、外出活动、与人交际等需要。多项研究已证实精神健康、社交无障碍能够提高病人生活质量，改善病人护理结局。两组日常照顾者护理负担比较：两组病人在出院后7 d内照顾者只需提供最基础的身体护理，即能满足THA术后病人生理的需要。而随着时间的推移，病人身体状况好转，病人有“爱与归属”“被尊重”的需要，照顾者的角色也应该由“身体照顾”转向“身心照顾”。而未接受过专业人员指导的对照组护理负担日益加重，常常是身心疲惫。对照组病人也不满意日常照顾者提供的照顾，这样就形成恶性循环。而照顾者能否提供良好的照顾直接影响THA术后病人的护理结局。以往在对全髋关节置换病人的各项评估及干预中往往忽略了病人家居环境的评估及干预。本研究发现，对照组38例病人中2例病人在出院后3个月及6个月又摔伤对侧肢体住院，而观察组40例病人无一例发生跌倒摔伤。对照组2例病人跌伤也许存在其偶然性，不足以说明家居环境改变降低了病人跌倒发生率。通过随访评估、干预家居环境的改变能否减少病人跌倒的发生率需要时间及案例积累方面的进一步研究。THA出院随访的构建中遇到最突出的问题就是少部分病人由于文化水平低，在电话随访中不能准确领会随访者的意思，或不能准确表达自己的身心不适，这可能对随访评估的准确性带来问题，该问题有待进一步研究。

4小结

随着医学模式由生物医学模式向生物、心理、社会医学模式转变，人们不仅重视生物因素，也同样高度重视社会、心理因素对健康的影响[9]。病人身心的健康才应该是THA术后病人最终的护理结局，我们以奥马哈系统为理论依据构建的THA病人出院随访模式能够帮助病人尽快地由“病人”过渡到“社会个体”，全面关注THA病人的身心健康，改善病人的护理结局。

参考文献：

[1]McMurray A，Grant S，Griffit hs S，etal.Health- related quality of life and health service use following total hip replacement surgery[J].Adv Nurs，2002，40(6):663- 672.

[2]Sedel L.Total hip replacement:current concepts and basic issues[J].Bull Acad Natl Med，2009，193(1):81- 89.

[3]夏振兰，何冰，范雪梅.全髋关节置换术患者连续性护理模式的构建及应用[J].中华护理杂志，2012，47(8)：687- 691.

[4]刘学琴，谭晓青.奥马哈系统的发展及在护理领域中的应用[J].中华护理杂志，2010，45(4)：369- 371.

[5]黄金月，王少玲，周家仪.奥马哈系统在社区护理和延伸护理中的应用[J].中华护理杂志，2010，45(4)：320- 323.

[6]张小莉，代中全.老年慢性患者社会支持与生活质量的研究[J].四川医学，2005，26(8)：916- 917.

[7]韩立丽，高伟.心理护理对食管癌放疗合并焦虑患者生活质量的影响[J].中国实用护理杂志，2010，26(6)：697- 702.

[8]Baugarez M，Hanley JA，Infant- Rivard I.Health of family members caring for elderly persons with dem entia:a longitudinal study[J].Annals of Internal Medicine，1994，120(6):126- 132.

[9]谭晓青，成阳，李冬敏，等.基于奥马哈系统居家访视模式对社区慢性病患者社会心理问题的干预[J].护理学报，2013，20(6A)：67-70.

(本文编辑范秋霞)

(收稿日期：2014- 09- 10；修回日期：2015- 12-30)

中图分类号：R473.6

文献标识码：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.08.035

文章编号：1009-6493(2016)03B-0992-04

作者简介高莹，主管护师，本科，单位： 528945，广东医学院附属厚街医院；彭珍荣、何云开、张建荣(通讯作者)单位： 528945，广东医学院附属厚街医院。