颈动脉支架植入病人发生持续性低血压的危险因素分析及护理

马志芬



颈动脉支架植入病人发生持续性低血压的危险因素分析及护理

马志芬

摘要：[目的]探讨颈动脉支架植入病人发生持续性低血压的危险因素及护理对策。[方法]回顾性分析2010年1月—2014年1月我院收治的240例接受颈动脉支架植入病人临床资料。[结果]单因素分析结果显示，球囊扩张压力、球囊扩张持续时间、球囊长度及双侧颈动脉支架与颈动脉支架植入后持续性低血压有关(P<0.05)。Logistic回归分析结果显示，球囊扩张压力≥8 atm、球囊扩张持续时间≥5 s、双侧颈动脉支架是诱发颈动脉支架植入后持续性低血压的独立危险因素。[结论]球囊扩张压力≥8 atm，球囊扩张持续时间≥5 s及双侧颈动脉支架可诱发颈动脉支架植入后病人持续性低血压。

关键词：颈动脉狭窄；颈动脉支架植入术；低血压；护理

Risk factors analysis and nursing care of sustained hypotension patients with carotid artery stent implantation

Ma Zhifen(People’s Hospital of Guangdong Province,Guangdong 510120 China)

AbstractObjective： To probe into the risk factors analysis and nursing care of sustained hypotension patients with carotid artery stent implantation.Methods:It retrospectively analyzed clinical data of 240 patients who underwent stent implantation in our hospital from January 2010 to January 2014.Results:Single factor analysis showed that the balloon pressure,duration of balloon dilatation,and the length of bilateral carotid artery and carotid artery stenting were associated with sustained hypotension (P<0.05).Logistic regression analysis showed that balloon pressure≥8 atm,balloon dilatation duration≥5 s,bilateral carotid artery stenting were independent risk factors for sustained hypotension induced by arterial stent implantation.Conclusion:Balloon pressure≥8atm,balloon dilatation duration≥5 s and bilateral carotid artery stenting can induce sustained hypotension with carotid artery stent implantation.

Key wordscarotid stenosis;carotid artery stent implantation;hypotension;nursing

颈动脉粥样硬化性狭窄的常用治疗方式包括保守药物治疗、颈动脉内膜剥脱术及血管内介入治疗等。随着材料科学的不断发展进步，颈动脉支架植入术(carotid artery stenting，CAS)以其操作简单、损伤小、疗效确切等优点，被广泛用于颈动脉粥样硬化性狭窄的临床治疗[1-2]。但临床研究显示，CAS术后易引发血流动力学不稳定，主要表现为术后高血压、低血压及心动过缓等，其中持续性低血压的发生率为7.0%～76.0%[3]。既往研究证实，病人临床症状及血管形态学特征是导致CAS术后持续性低血压的危险因素，但术中操作对诱发CAS术后持续性低血压的分析结果鲜见报道。本研究回顾性分析2010年1月—2014年1月我院收治的240例接受颈动脉支架植入的病人临床资料，分析术中操作相关因素对诱发CAS术后产生持续性低血压的影响，旨在探讨CAS后发生持续性低血压的独立危险因素，为改善病人预后提供可靠依据。

1资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2010年1月—2014年1月我院收治的240例接受颈动脉支架植入的病人临床资料。纳入标准：①狭窄率≥70%的无症状性颈动脉狭窄；②狭窄率≥50%的症状性颈动脉狭窄。排除标准：①对介入材料或造影剂严重过敏者；②无法耐受抗血小板聚集药物和抗凝药物治疗者；③合并严重全身性感染者；④严重出血倾向者；⑤未控制的恶性低血压或恶性高血压病人。其中术后发生持续性低血压(持续时间>3 h)者120例，男73例，女47例；年龄41岁～84岁(65.2岁±9.3岁)；基础疾病：高血压89例，糖尿病45例，脑梗死58例，冠心病33例，高脂血症32例。术后未发生持续性低血压者120例，男70例，女50例；年龄40岁～85岁(65.7岁±9.0岁)；基础疾病：高血压85例，糖尿病42例，脑梗死55例，冠心病36例，高脂血症35例。两组病人性别、年龄、基础疾病等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1干预方法

1.2.1.1支架植入方法应用利多卡因局部麻醉，在数字减影血管造影(DSA)引导下采用Seldinger 技术穿刺股动脉并置入8F导管鞘，以超滑导丝(Terumo)将导管置于颈动脉分叉处，交换导丝引入球囊扩张管，将球囊(直径4 mm～6 mm)定位于病变段血管，以造影剂扩张球囊2次或3次，每次持续30 s，扩张完毕后送入自膨式支架，根据病变段管径选择合适的支架置入，对位准确后释放支架，支架释放后再次造影观察病变段血流情况。

1.2 1.2围术期护理术前3 d开始口服氯吡格雷片75 mg/d，阿司匹林片100 mg/d。术前24 h至术后7 d持续监测病人心率、血压及心电图。术中操作均由同一人完成。术中或术后持续低血压或心动过缓者应给予阿托品静脉注射和(或)多巴胺静脉持续输注，并根据血压监测结果动态调节静脉输注速度，维持收缩压至低于基础血压20 mmHg(1 mmHg=0.098 kPa)范围内，血压稳定后停止静脉给药。术后6个月内口服氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林100 mg/d抗血小板凝集；术后终身服用阿司匹林100 mg/d。

2结果

2.1颈动脉支架植入术后发生持续性低血压危险因素的单因素分析单因素分析结果显示，颈动脉支架植入术后发生持续性低血压与球囊扩张压力、球囊扩张持续时间、球囊长度及双侧颈动脉支架有关。见表1。

表1　颈动脉支架植入术后发生持续性低血压的危险因素分析　 例(%)

2.2颈动脉支架植入术后发生持续性低血压危险因素的多元回归分析为控制各因素间的相互干扰，以单因素分析筛选出的4个具有统计学意义的因素为自变量，建立Logistic回归模型，采用逐步法筛选变量，Logistic回归分析结果显示，球囊扩张压力(≥8 atm)、球囊扩张持续时间(≥5 s)、双侧颈动脉支架是导致颈动脉支架植入术后发生持续性低血压的独立危险因素。见表2。

表2　颈动脉支架植入术后发生持续性低血压危险因素的多元回归分析结果

3讨论

3.1支架结构特点对颈动脉支架植入病人持续性低血压的影响机制颈动脉粥样硬化性疾病是导致缺血性脑血管疾病的独立危险因素[4]。动脉粥样硬化所致的颈动脉狭窄不仅可直接导致局部组织血液灌注量减少，引起局部缺血症状，同时粥样硬化斑块脱落、移行，还可引起远端血管栓塞，造成不良后果[5]。因此，对严重颈动脉狭窄进行合理的干预治疗，对预防脑卒中等疾病的发生具有重要意义。随着手术器械及手术技巧的不断发展，颈动脉支架植入成为治疗颈动脉狭窄的重要手段。但颈动脉支架植入术的围术期可能出现局部感染、持续性低血压、静脉血栓形成、脑组织低灌注等并发症，如未采用有效的预防措施，可直接影响介入治疗效果，甚至危及病人生命[6-8]。颈动脉支架植入术后出现持续性低血压多认为是由术中操作及术后支架持续扩张直接刺激颈动脉窦压力感受器所致。持续性低血压往往造成脑部灌注压降低，加重脑部缺血缺氧，因此，加强CAS围术期护理，防治术后持续性低血压，对防止CAS后继发性脑卒中及改善病人预后具有十分重要的意义[9-10]。目前研究认为，支架置入覆盖颈动脉窦区及颈动脉血栓处，术后球囊扩张直接刺激颈动脉窦区压力感受器，球囊扩张完毕后支架置入，使压力感受器受到牵连，从而引起迷走神经张力升高，导致反射性血压降低[11]。本研究结果显示，球囊扩张压力≥8 atm[OR=8.401，P=0.000，95%CI(3.641～19.384)]，球囊扩张持续时间≥5 s[OR=8.027；P=0.000，95%CI(3.563～18.087)]，双侧颈动脉支架[OR=8.719；P=0.021，95%CI(1.405～54.112)]是导致颈动脉支架植入术后发生持续性低血压的独立危险因素。分析其原因，可能与颈动脉粥样硬化病人颈动脉窦压力感受器敏感性降低有关，当收到球囊扩张等强刺激后，敏感性低下的压力感受器无法快速将血压调节至正常水平，是导致术后产生持续性低血压的主要原因之一[12]。球囊扩张压力、球囊扩张持续时间、球囊扩张次数、球囊长度、双侧支架、支架结构特点对颈动脉支架植入病人持续性低血压影响机制如下：支架植入后一定时间内逐渐达到扩张状态，支架刺激压力感受器导致持续性低血压，其中双侧支架较单侧支架发生持续性低血压的风险显著增加，可能与改变颈动脉顺应性和刺激颈动脉受体敏感性相关；球囊扩张压力越大、球囊扩张持续时间越长以及球囊扩张次数越多，球囊越长以及闭环球囊对压力感受器刺激程度显著增加，其发生低血压风险较高。本研究结果显示，球囊扩张持续时间≥5 s、球囊扩张压力≥8 atm、球囊扩张次数≥1次、球囊长度≥40 mm和闭环球囊持续性低血压发生风险增加。因此，球囊扩张压力、球囊扩张持续时间、双侧支架是颈动脉植入术后持续性低血压的独立危险因素。

3.2护理对策针对危险因素提出以下护理对策：①颈动脉植入术中严密监测血压动态变化，对于球囊扩张持续时间≥5 s、球囊扩张压力≥8 atm、球囊扩张次数≥1次、球囊长度≥40 mm和闭环球囊病人应加强血压监测力度，对于发生持续性低血压病人应及时给予持续性低流量吸氧，恢复正常血压；②颈动脉植入术后监测血压、心电图改变，观察病人生命体征、主观感受、意识清晰程度，完善护理记录，对于合并持续性低血压病人应加强血压监测，完善低血压防治措施；③术前应严格评估基础血压，结合抗血小板聚集药物治疗；术中完善手术配合措施，密切监测血压波动；术后床旁监测并给予出院指导。

综上所述，颈动脉支架植入术后持续性低血压的发生率较高，采取有效的围术期护理干预，多数病人预后良好。笔者认为，术前应严格进行基础血压评估，并配合抗血小板聚集药物治疗；术中做好手术配合，密切监测血压波动；术后进行床旁监测并给予出院指导，其中基础血压评估是护理关键，有利于早期发现低血压。

参考文献：

[1]van Lammeren GW，Reichmann BL，Moll FL，etal.Atherosclerotic plaque vulnerability as an explanation for the increased risk of stroke in elderly undergoing carotid artery stenting[J].Stroke，2011，42(9):2550-2555.

[2]Bangalore S，Kumar S，Wetterslev J，etal.Carotid artery stenting vs carotid endarterectomy Meta-analysis and diversity-adjusted trial sequential analysis of randomized trials carotid artery stenting vs carotid endarterectomy[J].Archives of neurology，2011，68(2):172-184.

[3]许丽华，陈虹，马婷，等.颈动脉支架置入血管成形术后低血压相关因素分析[J].中国老年学杂志，2010，30(15):2112-2115.

[4]Matsumoto Y，Nagata S，Tsutsumi M，etal.The relationship between the degree of intraoperative hypotension and the onset of postoperative hypotension in carotid artery stenting[J].Medical Bulletin of Fukuoka University，2013，40(1):1-7.

[5]Chinikar M，Arami S.Persistent hypotension after carotid artery stenting[J].Vascular Disease Management，2012，9(2):17-19.

[6]冯鹏雄，陈家莲.颈动脉狭窄病人颈动脉支架植入术的护理分析[J].中国医药指南，2013，10(18):670-671.

[7]McCann JQ，Cook A，Stover J，etal.Case report-apparent epinephrine toxicity in the treatment of anaphylaxis:a patient case of prolonged hypotension[J].Hospital Pharmacy，2012，47(2):124-128.

[8]Chung J，Kim YB，Hong CK，etal.Blood pressure-lowering effect of carotid artery stenting in patients with symptomatic carotid artery stenosis[J].Acta Neurochirurgica，2014，156(1):69-75.

[9]Oka F，Ishihara H，Kato S，etal.Cerebral hemodynamic benefits after contralateral carotid artery stenting in patients with internal carotid artery occlusion[J].American Journal of Neuroradiology，2013，34(3):616-621.

[10]Sato C，Matsuda T，Mori Y，etal.Perioperative management for a case of carotid artery stenting[J].Masui the Japanese Journal of Anesthesiology，2011，60(2):211-213.

[11]俞群，舒萍芬，叶勤慧，等.老年颈内动脉狭窄支架植入术后并发症的观察及护理[J].护理与康复，2012，11(10):928-929.

[12]吴雪影，陈淑良，任晓棠.颈动脉狭窄支架置入术后并发症分析及护理对策[J].护理与康复，2013，12(11):1142-1143.

(本文编辑范秋霞)

(收稿日期：2015-01-24；修回日期：2015-12-11)

中图分类号：R473.6

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.02.012

文章编号：1009-6493(2016)01B-0164-03

作者简介马志芬，护师，本科，单位：510120，广东省人民医院。