Bcl-2与甲状腺乳头状癌超声造影模式的相关性研究

陶玲玲吴 敏陆采葑王 怡丛 阳陈 曼,3

Bcl-2与甲状腺乳头状癌超声造影模式的相关性研究

陶玲玲1吴 敏2陆采葑2王 怡1丛 阳1陈 曼1,3

目的：探寻超声造影模式指标与Bcl-2蛋白标记物、淋巴结转移情况之间的相关性，为临床制订适合的治疗方案和准确判断预后提供参考。方法：72个甲状腺乳头状癌与Bcl-2蛋白标记物表达及有无淋巴结转移情况。找寻超声造影模式指标与Bcl-2蛋白标记物、淋巴结转移情况之间的相关性。结果：72个甲状腺乳头状癌中，超声造影指标增强强度在Bcl-2阴性和阳性组间有一定的相关性。Bcl-2阴性表达中，甲状腺乳头状癌多呈高或等增强（64.0%，16/25）；Bcl-2阳性表达中，甲状腺乳头状癌多呈低增强（61.7%，29/47）。72个甲状腺乳头状癌中，有淋巴结转移的结节22个，无淋巴结转移的结节50个。超声造影各指标在甲状腺乳头状癌有无淋巴结转移情况组间不存在相关性。Bcl-2蛋白标记物的表达在甲状腺乳头状癌有无淋巴结转移情况有一定的相关性，无淋巴结转移组中，Bcl-2阴性表达占84.6%（22/26）， Bcl-2阳性表达占15.4%（4/26）；有淋巴结转移组中，Bcl-2阴性表达占60.9%（28/46）， Bcl-2阳性表达占39.1%（18/46）。结论：Bcl-2蛋白标记物与超声造影模式指标中的增强强度及甲状腺乳头状癌有无淋巴结转移有一定的相关性，正确认识它们之间的关系有助于判断甲状腺结节的性质及预后。

甲状腺乳头状癌；超声造影；Bcl-2蛋白；淋巴结转移

随着甲状腺结节检出率的不断攀升，以及对肿瘤发病机制及其生物学行为研究的不断深入，特异性肿瘤标记物可鉴别良恶性甲状腺结节并估计预后，一直是研究的热门领域，对甲状腺肿瘤患者的诊断及治疗具有重要的意义。本文旨在探寻甲状腺乳头状癌超声造影模式指标与Bcl-2蛋白标记物、淋巴结转移情况之间的相关性，为临床制定适合的治疗方案和准确判断预后提供参考。

方法

1.临床资料

2013年4月至2014年12月期间72例经手术病理证实的甲状腺乳头状癌患者，共72个结节（均为单发结节，且一个超声切面内能同时显示完整病灶，不包括常规超声显示完全囊性的结节）。其中男18例，女54例，年龄24～83岁（平均年龄45.3±13.4岁）。结节大小4.1～36.0mm（平均12.1±7.0mm）。41个结节位于右侧，31个结节位于左侧。所有患者术前均先签署超声造影知情同意书后行超声造影检查，并经手术获得病理结果。

2.仪器和检查方法

2.1 仪器：应用Esaote Mylab90（Esaote，Genoa， Italy）彩色超声诊断仪，常规超声采用线阵探头LA523，频率4～13MHz，灰阶超声造影采用LA522，频率3～9MHz。机械指数（MI）0.06，直接声压(DP)50kPa。

2.2 检查方法：患者取仰卧位，头部后仰或向左、右侧偏斜，以充分暴露要检查部位，采用直接扫查法，聚焦点位于结节后缘，增益调节至刚显示结节边界，首先完成一般常规超声检查内容，然后在结节最大径切面附近选择能量多普勒显示血流最丰富的切面作为超声造影观察切面。启动实时超声造影成像模式，对比剂使用声诺维(SonoVue，Bracco，Italy)，抽吸1.2ml经肘静脉快速推注，尾随推注10.0ml生理盐水冲洗。将造影动态图像储存于仪器，时间为3min。造影时嘱患者体位不变、平静呼吸，操作者保持探头位置固定，不对结节施压。

2.3 超声造影图像分析：动态回放超声造影动态图像，观察超声造影的指标包括增强强度（高或等/低）、增强均匀性(均匀/不均匀)、有无环形增强(有/无)、灌注有无缺损(无/有)、结节增强快慢(同步或快/慢)及消退快慢(慢或同步/快)；增强程度及增强、消退速度的参考区域是结节周边的甲状腺组织，局部无增强及点状增强归类为低灌注。

2.4 图像分析：所有病例由两位高年资医师（具有丰富甲状腺常规超声及超声造影经验，工作经验均5年以上）在不知病理结果的前提下共同完成回顾性分析。

3.病理免疫组化分类

Bcl-2主要定位于癌细胞的胞质内，少部分定位于胞膜和核膜上。阳性细胞的胞质为棕黄色或棕褐色，呈均匀染色或颗粒状；计数5个高倍视野或1000个细胞。按染色强度计分：无色为0分，淡黄色为1分，棕黄色为2分，棕褐色为3分；按阳性细胞数占肿瘤细胞总数百分比计分：没有细胞或阳性细胞≤10%为1分，占11%～50%为2分，占50%～75%为3分，占＞75%为4分，最终根据两类分值的乘积4～12分为阳性，4分以下为阴性（图1）。

4.统计学方法

应用SPSS19.0统计软件，计量资料样本中均数的确定采用t检验，计数资料采用χ2检验及Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.病理结果

手术病理组织学检查证实72个甲状腺乳头状癌中，其中乳头状癌滤泡型5个。Bcl-2阳性表达的共47个，阴性表达的共25个。有淋巴结转移的结节22个，无淋巴结转移的结节50个。

2.超声造影模式指标与Bcl-2蛋白标记物相关性

超声造影观察指标中，增强强度在Bcl-2阴性和阳性组间有统计学差异（P＜0.05）。Bcl-2阴性表达中，甲状腺乳头状癌多呈高或等增强（64.0%，16/25），低增强的占36.0%； Bcl-2阳性表达中，甲状腺乳头状癌多呈低增强（61.7%，29/47）， 高或等增强的占38.3%。而在增强均匀性、有无环形增强、增强快慢及消退快慢间无统计学差异（P＞0.05，表1）。

3.甲状腺乳头状癌淋巴结转移情况与超声造影模式指标、Bcl-2蛋白相关性

超声造影各指标在甲状腺乳头状癌有无淋巴结转移情况组间均无统计学差异（P＞0.05，表2）。Bcl-2蛋白标记物的表达在甲状腺乳头状癌有无淋巴结转移情况组间有统计学差异（P＜0.05，表3），无淋巴结转移组中，Bcl-2阴性表达占84.6%（22/26），Bcl-2阳性表达占15.4%（4/26）；有淋巴结转移组中，Bcl-2阴性表达占60.9%（28/46），Bcl-2阳性表达占39.1%（18/46）。

表1 甲状腺结节超声造影观察指标与Bcl-2的相关性分析

表2 甲状腺癌淋巴结转移情况与超声造影模式指标相关性

表3 甲状腺癌淋巴结转移情况与Bcl-2蛋白标记物相关性

讨论

甲状腺的血供极为丰富，正常甲状腺组织在注射对比剂后表现为快速均匀的增强。甲状腺结节形成后，血管结构及微血管灌注状态发生改变，出现异于正常实质的改变，故可利用不同造影特征判断良恶性，有着重要的研究价值。近年来大部分学者对结节内部的增强水平、增强模式、与周围组织关系做了预期评估，并取得了一定的研究成果。本作者前期也进行了一系列探索，分析得出在甲状腺良恶性结节超声造影中，灌注强度、灌注均匀性、有无环形增强、增强快慢及消退快慢这5项指标有一定的差异[1-2]。

图1 Bcl-2阳性病理图（×100倍，SP法）。

研究[3-4]证实Bcl-2基因是一种细胞凋亡抑制基因，最早发现于滤泡性B细胞性淋巴瘤中，其产物Bcl-2蛋白可抑制细胞凋亡，延长细胞生存期。细胞凋亡又称细胞程序化死亡，受基因调控，调控基因大体分为凋亡抑制基因和凋亡促进基因，二者此消彼长，共同调节细胞的凋亡。通过近二十年广泛而深入的研究，人们发现Bcl-2基因家族在许多恶性肿瘤中出现表达异常，如白血病、乳腺癌、大肠癌等[5]。在肝癌、大肠癌癌组织中，Bcl-2蛋白升高，在甲状腺癌中，Bcl-2蛋白呈高表达，并且表达水平高的癌组织，细胞凋亡率降低[6]。另有文献报道，Bcl-2蛋白在甲状腺乳头状癌中高表达，但在未分化型甲状腺癌中表达下调[7]。以上结果表明Bcl-2蛋白与肿瘤的发生、发展有着密不可分的关系。众所周知，甲状腺乳头状癌是甲状腺癌中最常见的病理类型，占甲状腺癌的75.5%～87.3%[8]。颈部淋巴结转移是甲状腺癌的常见表现，乳头状癌的淋巴结转移尤为常见，34%～64.1%乳头状癌可发生颈部淋巴结转移[9-10]，甲状腺乳头癌在成人患者中颈部淋巴结转移率约为40%，在患儿中颈部淋巴结转移率约为90%[11-13]。甲状腺癌有无淋巴结转移是临床医师选择手术方式的关键之一，并且对患者的预后评估有重要的意义。

本研究证实Bcl-2的表达与超声造影增强强度有一定的相关性。Bcl-2阴性表达中，甲状腺乳头状癌多呈高或等增强（64.0%，16/25）； Bcl-2阳性表达中，甲状腺乳头状癌多呈低增强（61.7%，29/47）。在Bcl-2既表达阳性又超声造影显示低增强的甲状腺乳头状癌中，有11个结节有淋巴结转移，而在Bcl-2既表达阴性又超声造影显示高或等增强的甲状腺乳头状癌中，仅有2个结节有淋巴结转移。前期结果显示增强强度与甲状腺结节的良恶性有一定相关性，即良性结节多呈高或等增强，而恶性结节多呈低增强。由此可认为，Bcl-2既表达阳性又超声造影显示低增强的甲状腺乳头状癌恶性程度可能更高，对患者的预后评估具有一定的指导意义。

关于Bcl-2蛋白的预后价值，有学者认为Bcl-2的表达与甲状腺乳头状癌淋巴结转移、甲状腺向组织外浸润等不存在相关性[14]。本文中Bcl-2蛋白标记物的表达与甲状腺乳头状癌有无淋巴结转移情况有一定的相关性，无淋巴结转移组中，Bcl-2阴性表达占84.6%（22/26）， Bcl-2阳性表达占15.4%（4/26）；有淋巴结转移组中，Bcl-2阴性表达占60.9%（28/46）， Bcl-2阳性表达占39.1%（18/46），说明无淋巴结转移组中Bcl-2阴性表达率高于有淋巴结转移组。这些研究中的争议值得进一步深入研究探讨。超声造影各指标与甲状腺乳头状癌有无淋巴结转移情况均无相关性，对于该部分的结果也有待于扩大样本量进一步研究。

本研究初步证明，超声造影显示低增强同时Bcl-2表达阳性的甲状腺恶性结节恶性程度可能更高，正确认识它们之间的关系对患者的预后评估具有一定的指导意义。

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Study of the Correlation between Bcl-2 and Contrast Enhanced Ultrasound Pattern of Papillary Thyroid Carcinoma

TAO Ling-ling1, WU Min2, LU Cai-feng2, WANG Yi1, CONG Yang1, CHEN Man1,3

Purpose:To study the correlation between the features of contrast enhanced ultrasound (CEUS), Bcl-2 protein markers and lymph node metastasis in papillary carcinoma patients.Methods:Seventy-two patients with known malignant thyroid nodules were enrolled. Bcl-2 protein marker expression and condition of lymph node metastasis of them were also obtained. The correlation between CEUS enhanced pattern, Bcl-2 protein markers expression, and lymph node metastasis was analyzed.Results:Among 72 malignant thyroid nodules, there was correlation between the level of contrast enhancement and Bcl-2 protein marker expression. Malignant thyroid nodules with Bcl-2 negative expression were mostly obviously enhanced (64.0%, 16/25). Malignant thyroid nodules with Bcl-2 positive expression were mostly mild enhanced (61.7%, 29/47). Of 72 malignant nodules in the thyroid, 22 were with lymph node metastasis and 50 without lymph node metastasis. There was no correlation between thefeatures of CEUS in malignant thyroid nodules and lymph node metastasis. There was correlation between the Bcl-2 protein marker expression and the condition of lymph node metastasis. In patients without lymph node metastasis, 84.6% (22/26) of them were with Bcl-2 negative expression, and 15.4% (4/26) with Bcl-2 positive expression； In patients with lymph node metastasis, 60.9% (28/46) of them were with Bcl-2 negative expression, and 39.1% (18/46) were with Bcl-2 positive expression.Conclusion:There is correlation between Bcl-2 protein marker expression, condition of the lymph node metastasis and the enhancement pattern of CEUS in malignant thyroid nodules. Understanding of the relationship between them is helpful to make differential diagnosis and prognosis of thyroid nodules.

Thyroid cancer, papillary； CEUS； Bcl-2 protein； Lymphatic metastasis

R445.1

A

1006-5741（2016）-06-0564-05

2016.05.09;修回时间：2016.06.22)

中国医学计算机成像杂志，2016，22：564-568

1上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院超声科

2上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院病理科

3上海交通大学医学院附属瑞金医院超声科

通信地址：上海市重庆南路149号，上海 200020

陈曼 (电子邮箱：maggiech1221@126.com)

Chin Comput Med Imag，2016，22：564-568

1 Department of Ultrasound, Luwan Branch, Ruijin Hospital, Shanghai Jiaotong University

2 Department of Pathology, Luwan Branch, Ruijin Hospital, Shanghai Jiaotong University

3 Department of Ultrasound,Ruijin Hospital, Shanghai Jiaotong University

Address: 149 Chongqing South Rd., Shanghai 200020, P.R.C.

Address Correspondence to CHEN Man (E-mail: maggiech1221@126. com)