心脏远程监护技术监测无症状性心肌缺血患者的临床体会

张玉，高海青

(山东大学齐鲁医院，济南250012)



心脏远程监护技术监测无症状性心肌缺血患者的临床体会

张玉，高海青

(山东大学齐鲁医院，济南250012)

摘要：目的探讨心脏远程监护技术对无症状性心肌缺血的诊断价值。方法选取佩戴心脏远程监护仪过程中发生静息性心肌缺血患者57例，当患者发生静息性心肌缺血时，立即电话联系患者询问其是否有胸闷、胸痛或心前区不适等症状，及时通知患者采取相应处置措施；并让患者填写记录卡，将患者的发病时间及是否有症状的记录汇总成表格，计算无症状性心肌缺血的发生率及有症状性心肌缺血的发生率。结果57例患者中，有症状者10例(占18%)，无症状者45例(占79%)；发作次数192阵，有症状者31阵(占16%)，无症状者161阵(占84%)。心脏远程监护技术诊断无症状性心肌缺血的敏感性为90.6%；无症状性心肌缺血在不同性别人群中的发生率比较有统计学差异(P<0.05)；≥60岁者与<60岁者无症状性心肌缺血发生率比较有统计学差异(P<0.05)。结论疼痛已经不能作为静息性心肌缺血诊断的有效指标；心脏远程监护技术能及时诊断无症状性心肌缺血患者，较传统动态心电图及床旁心电监测具有显著优势。

关键词：心脏远程监护；静息性心肌缺血；无症状性心肌缺血

疼痛对人体健康是一种非常重要的预警保护机制，缺乏这种早期预警机制，患者就不能进行早期诊断与治疗。研究显示，无症状性心肌缺血在全部心肌缺血患者中占很高的比例[1～5]。此类患者心肌缺血发作时无心绞痛症状，存在较大的临床风险，因此临床上及时诊断无症状性心肌缺血十分重要。现就心脏远程监护技术监测无症状性心肌缺血患者的体会报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选取2010年8～12月在山东大学齐鲁医院心脏远程监护中心(包括下属28家分中心)佩戴过心脏远程监护设备或动态心电图的住院或门诊患者57例，男38例、女19例，年龄40～88(60.5±2.0)岁。患者行常规心电图检查怀疑存在静息性心肌缺血，其诊断标准为：①缺血时间：当日晚20：00～次日10：00。②ST段压低：ST段自J点后80 ms开始呈水平或下斜型下降≥1 mm；如原有ST段下降者，要在原有基础上再下降≥1 mm；持续时间≥1 min；两次发作时间间隔≥1 min[2～5]。③ST段抬高：ST段抬高≥1 mm伴有相对导联ST段压低，ST段抬高有时呈单向曲线型，但发作后可恢复，T波高尖，有时可见R波增高、增宽及S 波变小；持续时间≥1 min； 两次发作时间间隔≥1 min[6，7]；发作后ST-T改变即可恢复成自身平时的状态。排除标准为：①心肌梗死超急性期、心室壁瘤；②急性心包炎；③电解质紊乱引起的ST-T改变，如高血钾、低血钾；④心室肥大、肥厚性心肌病、束支传导阻滞、预激综合征；⑤心室早期复极综合征；⑥过度呼吸综合征；⑦运动试验及低温麻醉、洋地黄类药物等诱发的ST-T改变[8]。

1.2监测方法 为患者佩戴心脏远程监护仪或动态心电图，让患者记录发生症状的精确时间点。清醒时患者无明显的心前区疼痛、胸闷、心悸等视为无症状，反之视为有症状。睡眠时患者未因发生心肌缺血中途醒来视为无症状，反之视为有症状。要求患者在次日早晨清醒后尽量不要下床运动，保持静息状态，直至10：00以后。 查阅患者心电图记录，包括自动报警记录、手动发送记录、定时发送记录及专家关注记录，记录发生静息性心肌缺血的精确时间。查阅工作人员与患者及家属联系的记录，并在发生静息性心肌缺血相应的时间点标记出患者有无胸闷、胸痛或心前区不适的症状，有症状者标记有症状，无症状者标记无症状。阅读该患者的24 h长程分析系统，补充发生静息性心肌缺血的时间点。阅读患者的生活日志记录，将对应发生静息性心肌缺血的时间点标记出来，前后相对应的时间点相差不超过0.5 h；若相差超过0.5 h，视为该静息性心肌缺血与该症状无相关性。为保证试验结果的准确性，对于生活记录中未标明的发生静息性心肌缺血的时间点回访患者及家属，询问在相应时间点有无胸闷、胸痛或心前区不适的症状，并标记出来。将入选患者的发病时间及是否有症状的记录汇总成表格，计算无症状性心肌缺血的发生率及有症状性心肌缺血的发生率。

1.3 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件。计数资料以例数或百分比表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

57例患者，心肌缺血有症状者10例(占18%)，无症状者45例(占79%)。心肌缺血发作次数为192阵，有症状者31阵(占16%)，无症状者161阵(占84%)。其中自动报警接收者为144阵，手动发送接收者为25阵，定时发送接收者为2阵，专家关注接收者为3阵，24 h长程分析系统补充者为41阵。监护方式(包括自动报警、手动发送、定时发送及专家关注)敏感性为90.6%。

男性患者38例，无症状性心肌缺血34例，发生率为89%；女性患者17例，无症状性心肌缺血11例，发生率为58%；无症状性心肌缺血在不同性别人群中的发生率比较有统计学差异(P<0.05)。≥60岁者32例，无症状性心肌缺血30例，发生率为94%；<60岁者25例，无症状性心肌缺血15例，发生率为60%；≥60岁者与<60岁者无症状性心肌缺血发生率比较有统计学差异(P<0.05)。

3讨论

无症状性心肌缺血发生的大体机制有：心绞痛报警系统导致缺血疼痛阈值增高；心肌缺血程度较轻、时间较短，产生的代谢产物达不到疼痛的阈值或者缺血次数较多形成了良好的侧支循环；痛阈的个体差异及个体对疼痛的敏感性不同；患者产生了大量的内源性阿片类物质(内啡肽)，相当于服用了大量的止痛药物；糖尿病神经病变使得糖尿病患者的无痛性心肌缺血感觉神经末梢反应迟钝，故感觉不到疼痛；痛觉传导系统异常；大脑皮层病变引起中枢性感觉失灵[2～5]。因而糖尿病、植物神经功能紊乱、慢性心肌缺血、频发心绞痛、心肌梗死后、合并颅脑病变的患者等属于无症状性心肌缺血的高危人群，并且这部分患者极易发生心肌缺血，危险性极高，因而监测无症状性心肌缺血对这部分患者具有重要的临床意义。

心脏远程监护系统的连续监测对于静息性心肌缺血和无症状性心肌缺血的诊断价值体现在“远程性”、“监护性”及“连续性”上。由于它具有自动报警、手动发送、定时发送、专家关注及24 h长程分析等功能，当患者发生静息性心肌缺血和无症状性心肌缺血时，工作人员可以及时地与患者及家属取得联系，使患者能够得到早期及时有效地救治，降低心血管疾病造成的患者突发性死亡的概率。患者不需要住院，平时日常活动都可以进行监测，比床旁心电监测具有明显的优势。本研究无症状性心肌缺血的监护敏感性为90.6%，使得多数患者在监护期间每次心肌缺血的发作都能够得到及时、有效地救治。而且心脏远程监护仪还能够实现连续不间断监测，数据自动存储较传统动态心电图及床旁心电监测具有显著优势。

临床上心脏远程监护技术应用范围广阔，可以用来评价偶发性、短暂性的心律失常，指导抗心律失常药物的应用，协助心源性眩晕或晕厥的诊断急救，发现或监测心肌缺血，进行心脏起搏器安装后随访；作为院内心电监护的延续，评价心肌梗死患者体力恢复情况，为行动不便的老人和残疾人做心电图监测，在各种移动条件下进行心电监护；可应用于社区卫生服务中心和边远山区基层卫生站，在灾难事件中行急救监测，也可用于科学研究和特种医学等领域[9]。

参考文献：

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[3] 张迪,吴水才.心电远程监护系统的研究进展[J].中国医疗设备,2008,23(6):45-46.

[4] 顾菊康,小泽友纪雄,肖传实,等.心电远程监护学[M].北京：人民军医出版社，2009：13-15.

[5] 陈守强，梁爱民，伊永亮，等.心脏远程监护仪的用户特征及费用分析术[J].中国卫生经济，2007，26(2)：72-73.

[6] 郝芳.冠脉造影阴性与阳性胸痛患者心理状况研究[J].中西医结合心脑血管病杂志,2010,8(1):111-112.

[7] Rosenberg S, Elashoff MR, Beineke P, et al. Multicenter validation of the diagnostic accuracy of a blood-based gene expression test for assessing obstructivecoronary artery disease in nondiabetic patients[J]. Ann Int Med, 2010,153 (7):425-434

[8] Achenbach S, Kramer CM, Zoghbi WA, et al. The year incoronary artery disease[J]. Cardio Imag, 2010,3 (10):1065-1077.

[9] 郑卫华，孟永霞.12导同步动态心电图检测无症状性心肌缺血临床分析[J].白求恩军医学院学报，2010，8(2)：115-116.

(收稿日期：2015-11-12)

中图分类号：R542.2

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)05-0035-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.05.013

通信作者：高海青(E-mail:gaohaiqing52@yahoo.com.cn)

基金项目：“重大新药创制”科技重大专项子课题(心血管疾病防治新药临床评价研究技术平台建设,2012ZX09303-016-003)。