恶性卵巢甲状腺肿的病理特点及诊治

甄笑颖，宦大为，刘文月，金秀娟，张允洛

(沈阳市妇婴医院，沈阳110011)



恶性卵巢甲状腺肿的病理特点及诊治

甄笑颖，宦大为，刘文月，金秀娟，张允洛

(沈阳市妇婴医院，沈阳110011)

目的总结恶性卵巢甲状腺肿的病理特点，探讨该病的诊断及治疗方法。方法收集并分析1例恶性卵巢甲状腺肿患者的临床资料。结果患者46岁，因盆腔肿物、阴道少量流血入院；肿瘤位于左卵巢、大小6 cm×5.5 cm×1.7 cm；肿瘤组织中见异型增生的上皮成分，形成密集管状乳头状结构，考虑左卵巢腺癌，行根治术；术后石蜡切片见甲状腺滤泡并有乳头状结构形成，上皮具有甲状腺乳头状癌特征；免疫组化结果TG、CK19阳性；诊断为恶性卵巢甲状腺肿，肿物外均未见癌组织；患者未进行其他辅助治疗，随访一年健在。结论恶性卵巢甲状腺肿临床罕见，临床表现无特异性，确诊依靠病理检查，其中乳头状癌的组织学特征与甲状腺乳头状癌相同。该病治疗以手术切除为主，预后较好。

卵巢肿瘤；甲状腺乳头状癌；恶性卵巢甲状腺肿

卵巢甲状腺肿是发生于卵巢的单胚层畸胎瘤，其中甲状腺成分占肿瘤的50%以上。此类肿瘤少见，仅占卵巢肿瘤的1%。5%～10%的卵巢甲状腺肿可发生恶变，恶性成分主要为甲状腺乳头状癌和滤泡癌，其中乳头状癌多见[1]。由于恶性卵巢甲状腺肿病例稀少，尚无诊断及治疗的统一标准[2，3]。2014年11月4日，我们收治了1例恶性卵巢甲状腺肿患者，恶性成分为甲状腺乳头状癌，现收集患者资料，总结病理特点，探讨诊断与治疗方法。

1　资料分析

患者46岁，以“发现盆腔肿物2个月”为主诉入院。2个月前无诱因出现阴道少量流血，无腹痛，伴轻微头晕、乏力，曾行彩超检查提示“左附件包块”，未治疗，阴道流血持续1个月后自行消失。近日就诊于我院，彩超检查提示“左附件区肿物”，入院以来无发热、腹痛，饮食及睡眠良好，大小便正常，体质量无减轻。

妇科检查：外阴发育正常，已婚经产型；阴道通畅，内见少量白色分泌物，无臭味；宫颈正常大小，表面光滑，质地中等；子宫前位，正常大小，质中，活动度好，无压痛；左附件区触及一直径约5 cm肿物，质中，活动度可，无触痛，右附件区未触及异常。彩超检查：子宫前位，大小5.0 cm×5.2 cm×4.5 cm，左附件区见5.2 cm×4.3 cm中高混合性回声，形态欠规整，边界尚清晰，内及周边可见较丰富血流信号，并可引出动脉血流频谱，RI 0.43，提示左附件区肿物。肿瘤标志物检查：CA125 6.7 U/mL，CA199 5.2 U/mL，甲胎蛋白<20.0 ng/mL，癌胚抗原<5.0 ng/mL，均在正常范围。行腹腔镜探查术，术中切除左卵巢肿物，病理大体观察见肿物内碎囊肿壁样物及黄色质脆样物一堆，大小6 cm×5.5 cm×1.7 cm，囊壁薄厚不均；冰冻病理检查见异型增生的上皮成分，形成密集管状乳头状结构，提示左卵巢腺癌。向患者家属交待病情并获得同意后，转开腹手术，行全子宫及双附件切除术、大网膜及阑尾切除术、盆腔淋巴结清扫术。术后游离甲状腺素15.97 pmol/L、游离三碘甲状腺素4.73 pmol/L、促甲状腺激素2.13 mIU/L、抗甲状腺球蛋白抗体26.17 IU/mL、抗甲状腺过氧化物酶抗体33.56 IU/mL，均在正常范围。

手术切除标本经10%中性甲醛固定，石蜡包埋，常规切片，HE染色。石蜡切片镜检见甲状腺滤泡并有乳头状结构形成，较多区域上皮细胞呈现细胞核重叠，有核沟及核内包涵体，局部囊壁内有浸润性生长，间质纤维组织增生，局部囊壁内见神经胶质成分。免疫组化染色采用EnVision两步法，一抗为TTF1、TG、CK19、Galectin-3、MC、TPO、CD56、EMA、Syn、CgA、CA125、Vimentin、Ki-67、P53，结果示TTF1、TG、CK19、MC阳性，Galectin-3、TPO、EMA灶状阳性，CD56少数阳性，Ki-67约2%阳性，P53弱阳性，Syn、CgA、CA125、Vimentin阴性。病理诊断结果：(左侧)恶性卵巢甲状腺肿，子宫体、双侧宫旁、右侧附件、左侧输卵管、剩余卵巢、阑尾及大网膜均未见癌细胞浸润，淋巴结未见转移癌细胞(0/17)。该患者根治术后未进行其他辅助治疗，随访1年健在。

2　讨论

文献[4]报道卵巢甲状腺肿向甲状腺癌的恶性转化与BRAF基因突变相关，这与在甲状腺癌中观察到的情况相似。甲状腺癌组织学类型可分为乳头状癌、滤泡癌、岛状癌和未分化癌。Robboy等[5]报道1940～2008年共收治88例恶性甲状腺肿，其中组织学恶性28例，20例为乳头状癌，患者年龄在40～50岁，症状主要包括腹痛、呕吐等。Shrimali等[6]报道了6例恶性卵巢甲状腺肿，患者平均年龄52岁，主要症状为腹痛、压迫症状和月经异常。

2.1恶性卵巢甲状腺肿的病理特点及诊断恶性卵巢甲状腺肿的临床表现并无特异性，如前述腹痛等症状可发生于多种疾病。本例为无诱因阴道少量流血而就诊，通过超声检查发现肿物，这些临床症状并不能为诊断提供帮助，确诊要靠病理检查。目前尚无被普遍接受的恶性卵巢甲状腺肿的病理诊断标准，所以大部分学者使用原发性甲状腺癌的诊断标准。2003年WHO肿瘤组织学分类[7]建议甲状腺乳头状癌的组织学诊断标准应包括核增大、核重叠、核沟、核内包涵体、毛玻璃核等核特征性改变，形成具有纤维血管轴心的不规则乳头，但建立诊断并非要具备上述所有特征。原发性甲状腺癌的核特征性改变及沙砾体在伴甲状腺乳头状癌的卵巢甲状腺肿中同样存在；乳头状癌的滤泡亚型也存在上述核特征，但缺乏乳头结构。本例恶性卵巢甲状腺肿患者甲状腺滤泡上皮具有甲状腺乳头状癌的核特征性改变，并有乳头结构形成，也见浸润性生长，因此是伴有甲状腺乳头状癌的恶性卵巢甲状腺肿。

2.2恶性卵巢甲状腺肿的鉴别诊断

2.2.1卵巢甲状腺肿恶性卵巢甲状腺肿的诊断要具有甲状腺癌的形态学特征，包括细胞核的特征性改变、乳头状结构及浸润性生长。如果癌组织成分比例较小，取材不充分则容易漏诊，充分取材有助于鉴别。此外，有文献[8]报道存在腹膜播散性卵巢甲状腺肿，肿瘤组织除原发卵巢外，腹膜、膈下、大网膜及肠管等表面可见肿瘤结节或肿瘤侵犯，而肿瘤组织形态及免疫组化结果均不支持恶性。对于这类情况目前认识尚不统一，Roth等[9]认为良性甲状腺肿超出卵巢播散到腹腔或他处均显示是一种低度恶性肿瘤，并建议废除“良性甲状腺肿转移”这个术语，推测伴有腹腔播散的卵巢甲状腺肿可能是甲状腺滤泡癌某一时期的表现。

2.2.2原发甲状腺癌卵巢转移通过是否有原发甲状腺癌病史及转移癌全身症状可以鉴别。原发甲状腺乳头状癌的转移潜能要低于滤泡癌，更多见于颈部淋巴结转移，转移到卵巢极罕见，如转移到卵巢一般伴有其他脏器转移证据或双侧卵巢转移[10]。本例无甲状腺癌病史，进一步检查也无明确甲状腺癌的证据。

2.2.3卵巢其他上皮源性肿瘤甲状腺乳头状癌的冷冻切片与石蜡切片形态差异较大，冷冻切片可见独特的形态特征[11]。如果恶性卵巢甲状腺肿癌组织中乳头状结构比例较大，术中冷冻病理容易误诊为卵巢上皮源性的恶性肿瘤。本例术中冷冻切片见广泛紊乱的管状及乳头状结构，考虑卵巢上皮来源恶性肿瘤，但未能分类，石蜡切片中见正常甲状腺滤泡结构，得以明确诊断。

2.2.4其他①Sertoli-Leydig细胞瘤：恶性卵巢甲状腺肿中的恶性成分如为甲状腺乳头状癌，术中冷冻切片镜下结构复杂，可能误诊为Sertoli-Leydig细胞瘤[12]。②类癌和颗粒细胞瘤：有些肿瘤实性部分和微滤泡区域需要与类癌和颗粒细胞瘤相鉴别[13]。③伴发其他卵巢恶性肿瘤：有文献[14]报道卵巢甲状腺肿可伴发卵巢甲状腺乳头状癌滤泡亚型、卵巢黏液性腺癌及甲状腺类癌，因此广泛取材除外其他伴发病变也是非常重要的。

2.3恶性卵巢甲状腺肿的治疗与预后目前，恶性卵巢甲状腺肿没有统一治疗标准，一般采用经腹全子宫切除伴双侧输卵管卵巢切除，双侧输卵管卵巢切除或单侧输卵管卵巢切除，尚无文献回顾分析这些治疗方法的效果及预后[1]。

文献[15]报道卵巢甲状腺肿中甲状腺乳头状癌与原发性甲状腺癌一样有较好的预后，患者5年、25年生存率分别为92%及79%。肿瘤高侵袭性预测因素包括肿瘤直径>10 cm、癌组织占甲状腺肿体积的80%、广泛的乳头状癌伴坏死、核分裂≥5个/10 HPF、有显著的核异型性。肿瘤较大、肿瘤向卵巢外生长及具有高侵袭性组织学特点者为高风险人群，应做全甲状腺切除、放射性碘消融和左旋甲状腺素抑制治疗[16]。Shrimali等[6]则主张术后积极管理，即例行全甲状腺切除和放射性碘消融，并对患者长期跟踪随访。我们更认同根据患者肿瘤风险评估结果来选择治疗方案。

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宦大为(E-mail：huan_dw@163.com)

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2015-12-21)