急性下消化道出血的诊断及治疗(附32例报告)



急性下消化道出血的诊断及治疗(附32例报告)

夏国友

(江苏省盐城市第三人民医院, 江苏 盐城, 224001)

关键词:急性下消化道出血；诊断；治疗

下消化道包括Treitz韧带以下的小肠、结肠和直肠。急性下消化道出血是指在一定时间内大便中多次出现鲜红色或者暗红色的血而造成下消化道的血液流变学变化，严重者可导致患者休克或者死亡，常常需要采取紧急措施救治[1-3]。急性下消化道出血的病因复杂，出血的位置难以准确而快速地定位，使得急性下消化道出血的治疗较为困难。本研究对2013年9月—2014年9月在本院接受治疗的32例急性下消化道出血患者的治疗情况进行分析，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究患者共32例，男17例，女15例，年龄27～78岁，平均年龄为50.2岁，患者入院均为急诊。病程最短为半小时，最长达1 d。全部患者在就诊时均有脉率加快(超过100 次/min)、搏动减慢等症状。21例患者血压偏低，最低为50.0 mmHg。全部患者均有贫血的病史。18例患者血红蛋白含量低于7 g/L，10例患者的血红蛋白含量在8～10 g/L。23例患者大便中有大量暗红色血，9例患者大便中有鲜红色血液。所有患者便血量超过1 L。12例患者有间歇性便血的病史，5例患者有腹部隐隐疼痛的病史。全部患者均进行了急诊和结肠镜、小肠镜以及选择性动脉造影等方式检查。20例患者进行胃镜检查，排除上消化道出血的可能。

1.2检查方法

1.2.1急诊和结肠镜检查：结肠检查可对由直肠、痔、结肠肿瘤、溃疡性结肠炎、克罗恩病、血管畸形、血管瘤、息肉、憩室等造成的下消化道急性出血进行准确诊断，在条件具备的情况下，可允许局部治疗。对于有禁忌证的患者，要慎用结肠镜检查。结肠镜检查的一个很重要的作用就是可以发现微小的病变和出血点，为下一步的诊断和治疗奠定基础。

1.2.2小肠镜检查：小肠镜检查可全面检查整个肠黏膜，包括空肠镜检查和胶囊内镜检查，其高成本的问题也不容忽视。同时，在进行空肠镜检查同时，可根据当时的情况采取适当的治疗措施，如可采取切除息肉的办法治疗息肉引起的出血症状。

1.2.3选择性动脉造影：选择性动脉造影是诊断下消化道出血病因的重要补充手段，它的原理是构建影像来准确定位出血的位置，因此被认为是比较理想的方式，具有重要的应用价值。这种方法最大的特点就是确诊率高，不受周围肠环境的影响。当出血的速度大于0.5 mm/min时，肠黏膜上动脉造影就能够发现造影剂外溢的现象；当出血的速度低于0.5 mm/min时，虽然造影剂不发生外溢，但是有利于肿瘤、炎性肠病和血管畸形等病症的发现。相关的文献也同样说明了选择性动脉造影检查手段具有准确定位的特点，即使不在出血的阶段也可以发现血管异常。这种方法的缺点就是有不良反应，通常不良反应发生率为5%左右，属于有创检查，因此当其他方法不能准确定位时才考虑采用，不作为首选。

1.3检查结果

研究患者中病因明确31例，其中结肠癌13例、血管病变4例。部分患者经选择性肠动脉造影诊断确诊为小肠息肉6例、结肠憩室l例、憩窒1例，溃疡性结肠炎6例，不明病因1例。

1.4治疗方法

32例患者中，手术治疗30例，2例进行非手术治疗。进行手术的30例患者中只有1例患者是在入院1 d后进行剖腹探查治疗，其余29例患者要进行术前准备治疗，止血、输液、输血和充足的肠道准备，根据准备情况重新选择日期进行手术。手术的治疗方式包括11例进行小肠部分切除术，6例进行结肠部分切除术，4例进行左半结肠切除术，3例进行横结肠切除术，3例进行右半结肠切除术，1例进行直肠癌根治术，1例进行肠管切开缝扎止血手术。

2结果

采用结肠镜、病理检查和血管造影等手段对32例急性下消化道出血患者进行检查，明确患者病因分别为息肉6例，结肠癌13例，血管病变4例，憩室2例，炎症性肠病6例，不明病因1例。对患者采用立止血肌注、支持治疗、去甲肾上腺灌肠、肠切除、肠吻合术等方式治疗后，24例患者3 d内控制流血，其中2例患者采用选择性动脉栓塞止血，8例5 d内控制出血。治愈后30例患者脉搏65～105 次/min，血压80～130/155～90 mmHg，均在正常范围内，大便转黄，大便带血呈阴性。

3讨论

大便带血是下消化道出血的典型特征[4-8]。下消化道不同的出血位置会造成大便中带有不同颜色的血液，如空肠位置出血或者上消化道出血会导致柏油状的黑便；横结肠上部的位置出血会造成暗红色的血便。同时，还可以根据出血的速度和出血量判断出血的位置，如大便呈鲜红色且排血量大，流血速度较快，通常是空肠位置出血，而其他部位出血则流血的速度偏慢，排血量也不会很大。当成年患者出血量少于0.5 L时，即为人体总血量的10%左右时，不会产生明显的症状和体征指数变化。一旦出血量高于0.5 L时，就会出现头晕、血压下降、全身无力等症状。当患者出血量超过1 L时，已达到人体总血量的25%，就会发生四肢发冷、脸色惨白、排尿少和口唇发绀等严重的体征变化。

本研究患者中，导致出血的原因多达6种，其中主要为结肠癌引起的出血，与国内的研究结果相一致。对32例患者经过长达1年的治疗与观察，可总结出以下临床经验: ① 肛门直肠指诊。急性下消化道常见的致病原因是直肠病变，当出现鲜红色血便时，应该首先判断是否为直肠病变，通过指诊就能辨别真假，此外本方法没有创伤，简单易操作。② 纤维结肠镜。如果患者的血便颜色为暗红色，首先选用纤维结肠镜检查，便于观察乙状结肠与Treitz韧带之间的肠道是否出血，进一步了解病症和性质，也可根据病情在结肠镜下创造止血手术条件。应用纤维结肠镜进行检查时，也会遇到困难而不得不终止操作，如因粪便和血凝块等阻止检查，此时也只能适当停止，寻找合适的时机再次进行结肠镜检查，将能检查到的位置检查完毕即可。采用适当的止血手术和辅助手段治疗，大多数的患者可以控制出血。肠道中的积血帮助肠道排空，可提高再次结肠镜检查的视野，等患者有所好转可提高诊断的准确率。③ 钡餐检查，特别是气钡双重比较造影，作为结肠镜检查的有效补充检查手段，可发现小肠的微小病变，同样对结肠炎变异也具有良好的诊断效果[9]。上述的几种方式都不能有效确定病因时，应该采用选择性动脉造影技术。这种方法诊断的准确率高达80%[10-11]，可针对失血量大、病变位置疑似位于小肠的患者，通过肠黏膜上、下动脉造影可显示造影剂在出血部位渗入肠腔影或肠壁血管畸形。

本组患者共32例，经结肠镜、病理检查和血管造影等明确患者病因，对患者采用立止血肌注、支持治疗、去甲肾上腺灌肠、肠切除、肠吻合术等方式治疗后，24例患者3 d内控制流血，其中2例患者采用选择性动脉栓塞止血，8例5 d内控制出血。治愈后30例患者脉搏65～105次/min, 血压80～130/155～90 mmHg, 均在正常范围内且大便转黄，大便带血呈阴性。

参考文献

[1]康继厚. 35例下消化道出血的诊断和治疗[J]. 中国实用医药，2009(2): 109.

[2]黄永康. 急性下消化道出血的诊断与治疗[J]. 大家健康旬刊，2014(18): 96.

[3]孙婧璟，吴志勇. 急性下消化道出血的诊断[J]. 中国急救医学，2003(6): 427.

[4]唐有进. 下消化道出血诊断与治疗研究进展[J]. 当代医学，2013(19): 13.

[5]孙富文. 急性下消化道出血的介入诊断与治疗[J]. 山东医学高等专科学校学报，2014(2): 143.

[6]李冠炜，任建安，王革非，等. 克罗恩病伴急性下消化道出血的诊断及治疗(附73例报告)[J]. 中国实用外科杂志，2014(6): 545.

[7]赵晓军，李娜，王海红，等. 急诊结肠镜在急性下消化道出血诊断及治疗中的应用价值[J]. 胃肠病学和肝病学杂志，2012(8): 730.

[8]宋维良. 下消化道出血127例报告[J]. 中国实用医药，2009(3): 16.

[9]赵平，李运福. 下消化道出血33例诊治体会[J]. 白求恩医学杂志，2009(4): 231.

[10]王雅鑫. 下消化道出血诊治现状[J]. 中国煤炭工业医学杂志，2009，12(8): 1321.

[11]周晓刚，蔡翔，肖明. 急性下消化道出血36例诊治体会[J]. 新疆医学，2009(4): 40.

收稿日期:2015-10-24

中图分类号:R 574

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)01-145-02

DOI:10.7619/jcmp.201601053