益气温阳活血利水法对心肾综合征的疗效观察*

李文青　冯　伟　艾鑫玥

河北省唐山市中医医院心内一科(唐山 063000)



益气温阳活血利水法对心肾综合征的疗效观察*

李文青冯伟艾鑫玥

河北省唐山市中医医院心内一科(唐山 063000)

目的:观察益气温阳活血利水法对心肾综合征的治疗作用。方法：遵循随机分组的原则，将心肾综合征患者分为治疗组60例、对照组60例，对照组采用西医对症治疗，治疗组在对照组的基础上加用益气温阳活血利水中药汤剂，临床治疗观察21d。结果:治疗组在体质量、血肌酐、尿素氮、肾小球滤过率、射血分数、脑利钠肽等方面优于对照组。结论:益气温阳活血利水法干预心肾综合征疗效显著。

主题词s心肾综合征/中西医结合疗法@益气温阳活血利水法

心肾综合征(Cardiorenal syndrome，CRS)是指对于心脏和肾脏，其中某一器官的急慢性功能异常可能导致另一器官的急慢性功能异常。心、肾作为控制机体有效循环和血液动力学稳定的两个重要器官，在生理功能上相互依存，在病理状态下相互影响，在治疗学上又有许多共同之处。目前慢性心力衰竭(CHF)患者出现肾功能不全的问题即心肾综合症逐渐引起人们的重视。近年来对心肾综合征的防治进行了诸多研究，但是大多治疗策略结果令人失望，纠正心功能的正性肌力药物导致肾功能恶化，大型试验显示该策略是有害的。同样，针对奈西立肽(BNP)较大的研究表明血流动力学指标改善，长期结果已无显著差异，甚至出现了一些有害的暗示。超滤可大幅增加体液清除，但长远的好处并没有得到证实。腺苷A1受体拮抗剂目前正在心力衰竭合并肾功能不全的治疗过程中被评估，且显示出了希望。不过，必须等待更大的随机对照试验的结果，才能得出真正安全性和有效性的结论。正基于此，我科对心肾综合征进行中西医结合治疗，探索中医药在其治疗过程中的独特作用，力求在治疗上有所突破。

临床资料选取2014年5月至2015年10月我院心血管科住院病人共120例。遵循随机分组的原则，将120例心肾综合征患者随机分为治疗组60例，对照组60例。治疗组：男性24例，女性26例；平均年龄55±8岁；平均病程5～13年；冠状动脉粥样硬化性心脏病30例，高血压性心脏病20例，肥厚型心肌病1例风湿性心脏病2例，肺源性心脏病2例，瓣膜性心脏病5例。对照组：男性37例，女性23例；年龄49±17岁；病程2～12年；冠状动脉粥样硬化性心脏病23例，高血压性心脏病27例，肥厚型心肌病2例,风湿性心脏病2例，肺源性心脏病2例，瓣膜性心脏病4例。两组病例在性别、年龄、病程、病情、原发疾病等一般情况比较无显著差异(P>0.05)。

诊断标准符合2008年威尼斯会议急性透析质量改善计划关于心肾综合征诊断标准，以其中II型(慢性心肾综合征)和IV型(慢性肾心综合征)患者为主。慢性心力衰竭诊断参照2014版《中国心力衰竭指南》[1]，慢性肾功能不全诊断参照《肾脏病学》(第2版)及慢性肾脏病及透析的临床实践指南II(2013年)。心功能分级符合纽约心脏病协会心功能分级I-III级。慢性肾功能不全病期诊断符合慢性肾功能不全代偿期(CKD3期)、慢性肾功能不全失代偿期(CKD3-4期)、衰竭期(CKD5期)、尿毒症期(CKD5期非透析)。中医证候诊断参照《中药新药临床研究指导原则》有关充血性心力衰竭心肾阳虚证诊断以及国家中医药管理局《22个专业96个病种中医诊疗方案》有关慢性肾衰水气证和血瘀证证候诊断标准。入选患者符合心肾阳虚证及水气证和血瘀证证候诊断。

治疗方法选用利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB、洋地黄类药物、优质低蛋白及α酮酸饮食；降压治疗；纠正贫血及水电解质、酸碱平衡失调等基础治疗。对照组采用西医对症治疗，治疗组在对照组的基础上加用益气温阳活血利水方(黄芪60g，党参30g，淫羊藿、山萸肉、白术、茯苓、砂仁(后下)、泽兰各10g，丹参、川芎各15g，鹿衔草、六月雪各30g，大黄6g)中药汤剂180ml，1d2次，21d为1个疗程，观察1个疗程。

疗效标准观察两组治疗前后体质量(kg)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、肾小球滤过率(GFR)、射血分数(EF)、脑利钠肽(BNP)。参照美国纽约心脏病学会心功能分级[2]， I级:患者心脏病，一般活动不受限。II级:心脏病史，一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息后缓解。III级:心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。IV级心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。按NYHA 分级方法评定显效、有效、无效、恶化。参照《中药新药临床研究指导原则》[3]中医症候疗效判定标准参照尼莫地平法计算积分变化值(%)，即积分变化=[(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分]×100%。显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。

统计学方法组间均数间的两两比较用方差分析，同组治疗前后配对资料用t检验，以P<0.05为有统计学差异。全部数据采用SPSS 19.0统计软件进行处理。

治疗结果心功能改善情况治疗结果心功能疗效比较治疗组显效20例(51.92%)，有效18例(40.38%)，无效22例(7.69%)，总有效率为92.31%。对照组显效15例(34.62%)，有效12例(42.31%)，无效33例(23.08%)，总有效率为76.92%。两组总有效率比较具有显著性差异(P<0.05)。

两组治疗前后血浆BNP含量比较治疗组治疗前、后的血浆BNP含量分别为275.28±23.64、106.15±18.9；对照组分别为271.43±25.52、135.52±16.5。治疗前，对照组和治疗组患者血浆BNP含量无差异(P>0.05)。治疗后，对照组和治疗组与治疗前比较均能显著降低血浆BNP含量(P<0.05)，治疗组比对照组能显著降低BNP含量(P<0.05)。

讨论“心衰”首次出现在《圣济总录·心脏门》中，其云：“心衰则健忘，心热则多汗。不足则胸腹胁下与腰背引痛，惊悸恍惚，少颜色，舌本强。”其基本病机为心肾阳虚，瘀血水饮内停，心肾阳虚为本，瘀血水饮为标。温阳活血利水方内含治疗心衰四大基本法则: 益气、温阳、活血、利水[4]。在临床上运用益气温阳、活血利水法治疗慢性心力衰竭均取得显著疗效。中医学并无“心肾综合征”这一病名，根据其临床表现，多将其归属于“水气病”、“心悸”、“喘促”等范畴。

目前，多以心肾相交理论分析CRS中医病因病机，包括心肾水火相交、心肾阴阳相交、心肾之气相交三个方面的内容[5]。本研究旨在通过理论依据：提出的“心肾阳虚”与“血瘀水停”是心肾综合征基本病机的观点。提出“益气温阳，活血利水”是治疗心肾综合征的基本方法，采用以疗效判断病因的反证法，结合西医最新的检测手段来证实中医理论上假说的成立，探索中医药治疗心肾综合征的新方法、新思路。

本研究中采用的自拟益气温阳活血利水基本方中以黄芪、党参为君药；以温通肾阳之淫羊藿，补虚益肾，活血之鹿衔草，清热利湿之六月雪为臣药；以益肾淡渗利湿之白术、砂仁、泽兰为佐药。韩轶等[6]认为血瘀证是冠心病的主要危险证型之一，受此启发，本文作者认为“心肾阳虚”与“血瘀水停”是心肾综合征基本病机，进而提出“益气温阳，活血利水”是治疗心肾综合征的基本方法，慢性心力衰竭，反复发作，耗气伤阴，日久伤及心阳，心阳虚，不能归藏、温养于肾，则寒水泛滥，肿喘加剧，由此可见CRS的发生体现了病变为心病,表现于心，根源于肾。由心及肾，心肾同病的过程；治疗组病人在西药治疗基础上合用益气温阳活血利水中药，改善心力衰竭合并肾功能不全患者的临床症状，中西医结合治疗心肾综合征患者优于单纯西药治疗[7]。本研究中，心功能疗效总有效率为92.31%。显著高于对照组的76.92%，根据NYHA 心功能分级治疗组心功能改善明显超过对照组，活动后受限程度减低，活动后心悸、气短症状缓解，活动耐力增加，步行里程增加。根据2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南提到在标准和优化抗心衰治疗的基础上联合应用中药可显著降低慢性心衰患者NT-proBNP水平。本方在标准抗心衰治疗基础应用中药更加有效的降低心衰患者NT-proBNP水平，两组治疗后，治疗组比对照组能显著降低BNP含量，这提示：本研究采用的自拟益气温阳活血利水基本方治疗该类患者，比较单纯的用西药治疗，疗效更佳突出。

[1] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南[J].中华心血管病杂志，2014,42(2):98-122.

[2]The Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature and criteria for diagnosis of diseases of the heart and great vessels[M]. 9th ed. Boston, Mass: Little, Brown & Co; 1994: 253-256.

[3]国家中医药管理局.中药新药临床研究指导原则(试行)[S].北京:中国医药科技出版社,2002,18(5):77-85.

[4]郭美珠,肖燕倩.温阳活血利水方治疗慢性充血性心力衰竭临床观察[J].中医药学报，2011,18(3):64-66.

[5]张琳琪,刘红亮.慢性肾衰竭中医邪实证证候分布规律[J].河南中医学院学报，2009,26(1):61-62.

[6]韩轶.冠心病中医证型与颈动脉粥样硬化斑块的相关性研究[J].陕西中医，2013,34(3):290-292.

[7]徐佩,辛琳.“心肾相交”浅析[J].四川中医，2008,(10):48-49.

(收稿2016-02-25；修回2016-05-08)

* 河北省中医药管理局科研计划项目(2014248)

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10.3969/j.issn.1000-7369.2016.09.005