浅谈防人因失误工具在核电项目调试中的管理实践

靳亮　张丹

【摘 要】人因失误是核电安全生产管理中的重要隐患，做好防人因失误工作，对保证核电调试的安全尤其重要。因此，核电调试安全管理在坚持安全第一、质量第一的方针下，充分应用防人因失误管理手段，营造良好的核安全文化氛围，有效地避免人因事件的发生。

【关键词】核电调试；核安全文化；人因失误；防人因工具；工前会；独立验证；经验反馈

0 引言

核电调试是核电站建造的最后一个环节，其基本管理任务是使调试过程处于受控状态，确保调试目的的实现。调试的安全管理，在按照企业安全生产标准化考核评级标准，逐步完善实施的同时，充分运用商运核电站中成熟的管理手段，预防安全事故/事件的发生。防人因失误管理，就是调试安全管理中的一项重要内容。

1 防人因失误的基本概念

1）人失误是很难完全避免的，即便是很优秀的人也会犯错误；

2）失误通常不是本人的主观愿望，可能发生失误的情景是可以预测、控制和防范的；

3）个人行为受到组织、制度和管理水平的深刻影响；

4）理解并消除导致失误的因素，通过培训从以往的事件中汲取教训，可有效避免人因失误的发生；

5）旧理论与新理论的比较：传统观念认为个人是引起事故的原因，对犯错人员进行点名批评、责备，使其羞愧。

假定过失或错误的原因是疏忽、精力不集中、不仔细、缺乏知识或技能、态度不积极或者许多其他过失之一，利用对纪律的强调和敬畏来提高安全程度。

2 从案例看核电项目调试中人因失误的类型

按照人因失误的分类理论，结合调试现场的经验反馈或状态报告，调试中发生的人因事件分为三类：即技能型失误、程序型失误、知识型失误。

1）技能型失误：指的是执行非常熟悉并且经常执行的任务时犯下的错误。熟悉的环境和频繁进行的日常工作使大脑处于放松状态，注意力未集中在当前的工作上，犯错从来不是有意的，而是无意的失误或疏忽。

技能型失误导致的人因事件案例A：2014年12月30日，某调试工艺队发现核电某房间阀门限位开关被脚手架压坏，限位开关紧固螺栓已经断裂。经现场检查确认，现场搭设的脚手架横管直接压在了限位开关上，造成限位开关受力损坏。

本案列中，架子工搭设脚手架时，没有注意到阀门限位开关的状态、位置，搭设完毕后，工作负责人也没有进一步检查确认脚手架状态。

2）程序型失误：指的是使用书面指令时犯下的错误。执行任务的人始终在思考，但有意的行动导致了无意的后果，这区别于技能型失误的特征：无意的行动导致了无意的后果。

程序型失误导致的人因事件案例B：2014年7月25日，在进行核电系统复役时发生三相母线接地短路，导致电气三个开关跳闸，造成供电母线失电。

在本案例中，执行送电人员首先违反了《电力安全工作规程》，其次违反了《调试活动许可证管理》，未按照上述文件填写操作票，对送电设备状态不清楚，对倒闸操作内容和步骤不明确，执行过程没有指令执行文件。

3）知识型失误是在没有已知的准则存在时犯下的错误。当事人不再有任何已知的经验和准则可以依靠，帮助他决定怎么办，大脑根据过去学到的原则，运用解决问题的技巧来处理当前面临的问题，决定都是在意识清醒的状态下做出的。

知识型失误导致的人因事件C：2015年5月11日，调试处理缺陷，执行工作票：安全阀过期校验需拆除工作。开工前，工作负责人甲在得到运行隔离人员的“管道有残压，可自行放气卸压”的告知后，没有确认设备的隔离状态，是否具备拆除条件。之后，工作负责人在没有采取任何防范措施的情况下，开始拆除安全阀。安全阀与容器是螺纹连接，在拆除最后的两圈螺纹时，导致管道内的残余压力气体，冲掉安全阀，摔落地面。随后通知隔离人员现场检查，发现设备进口电动阀没有关严，隔离人员用手动将该电动阀重新关闭。

本事件中，工作负责人甲是位新进员工，虽然有几年的机械检修方面的工作经历，但缺乏核电生产的工作经验，且对于安全阀的解体技能明显不足，在案例中，当运行人员告知“管道有残压，可自行放气卸压”的信息后，工作负责人甲不知道如何消除这个风险。

4）三个案例的陷阱分析

案例A的陷阱类型分别为：时间紧、过于自信、沟通模糊、精神状态不佳以及工作中面临的新情况；

案例B的陷阱类型分别为：时间紧、任务重、过于自信、沟通模糊、工作压力大以及环境干扰；

案例C陷阱类型分别为：过于自信、沟通模糊、工作压力大、环境干扰、精神状态不佳以及工作中面临的新情况。

3 防人因失误工具在海南调试现场的具体应用

防人因失误工具应用于商业运行的核电站中，是帮助人员在工作中减少人因失误的工作方式、行为方式或思维方式。

由于核电调试具有商运核电站的生产特点，及管理上的要求，因此，目前核电调试在安全管理中，直接或间接地使用防人因失误的工具分别为：保守决策、变更控制、有效沟通、同步确认、独立验证、风险分析、监护操作、经验反馈、逐项标识、工前会、工后会、及时消除隐患、规程的使用及遵循、质疑的态度、自检、遇疑则停。

上述工具中，核电调试结合调试活动的实际情况及调试试验的阶段性特点，应用时，有所侧重，并加以提升改进。

4 保证防人因工具使用的措施

4.1 加强核安全文化的宣贯，营造浓厚的自我完善氛围

固定的宣传栏、宣传标识；

发放防人因工具手册。

4.2 为员工提供必要的知识和技能培训

每日推送的3分钟学习PPT；

周例会、月度会议学习；

集中授课培训；

实际工作中的师傅带徒弟培训。

4.3 下列调试文件及程序中明确了防人因工具的使用

《调试大纲》；

《调试人员培训大纲》；

《调试人员资格和授权管理》；

《隔离管理》、《移交管理》、《调试活动许可证管理》、《调试边界控制管理》、《调试期间变更管理》、《调试期间定值管理》；

《调试期间风险管理》、《调试期间核安全管理》、《调试经验反馈管理》、《调试工器具和仪器仪表管理》、《总体和专项试验管理》。

4.4 检查与考核

目前，项目调试部每月按照计划，组织两次防人因专项检查；

每月将防人因检查结果，纳入月度安全绩效考核；

各队部及时编制人因事件报告；

专项监督、全员监督机制。

5 结束语

防人因失误工作是一项重要、长期而艰巨的任务，需要付出持续不断的努力。要做好防人因失误工作，达到卓越人员绩效，需要员工的个人行为、领导者的行为、整个组织的行为三个方面共同的提高。对于调试板块而言，需要掌握工前会、风险分析、使用规程等重点防人因工具，同时，做好岗位的知识、岗位技能培训，明确岗位授权和职责。让每一个人都是一道安全屏障，都是最后一道安全屏障！

[责任编辑：王楠]