小肠影像学检查进展

蔡诗墁 综述，蒲 红 审校

(四川省医学科学院·四川省人民医院放射科，四川 成都 610072)

小肠影像学检查进展

蔡诗墁 综述，蒲 红 审校

(四川省医学科学院·四川省人民医院放射科，四川 成都 610072)

小肠疾病的诊断一直以来是胃肠病学家面临的一个挑战，因其临床症状不具有特异性，而小肠的特殊解剖结构给病变的检查和诊断也带来一定的难度。新的影像技术如CT小肠造影(CTE)、磁共振小肠造影(MRE)等不仅可以观察黏膜，同时能够分析肠管周围的改变，提高了人们对小肠疾病影像诊断的认识。本文对小肠成像的各项影像学技术现状及研究进展作一综述。

多层螺旋CT；磁共振成像；小肠疾病；诊断；小肠造影

小肠是人体消化食物和吸收营养的主要场所，是胃肠道中最长的一段肌性管道，它蜿蜒曲折，互相重叠，成人小肠长5～7米，可分为十二指肠、空肠和回肠。小肠肿瘤约占所有胃肠道肿瘤的3%～6%[1]，以腺癌为主[2]。然而，小肠疾病的诊断却一直是胃肠病学家面临的一个挑战[3]，因小肠疾病的临床症状常常不具有特异性，而小肠的特殊解剖结构给病变的检查和诊断也带来一定的难度。目前小肠病变的诊断主要依赖影像学检查。传统的X射线钡剂检查及电子小肠镜、胶囊内镜仅仅能观察肠道内情况，无法观察病变肠外浸润或肠外病变小肠浸润情况。而近年来发展迅速的多层螺旋CT及磁共振成像(MRI)技术，因其可清晰显示小肠壁及肠管周围情况，将小肠疾病的诊断提高到了一个新的水平。本文对小肠成像的各项影像学技术现状及研究进展作一综述。

1 X射线钡剂检查

X射线钡剂检查分全消化道钡餐检查(即口服法)和钡剂灌肠检查(插管法)两种方式。口服钡剂小肠造影是早期最常用、最简便的方法，能观察小肠黏膜、小肠蠕动及明显的占位性病变[4]，但对于节段性病变和较小的占位性病变的敏感性不高，也无法观察病变肠外浸润或肠外病变小肠浸润。小肠灌肠(small bowel enema，SBE)气钡双对比造影是从十二指肠导管直接将大量钡剂和空气连续注入，使小肠扩张，对重叠的肠曲显示清楚，有利于细微病变的显示[5]，但SBE要插管，患者比较痛苦，且对于肠腔外病变、血管性病变以及瘘道的显示差。

2 断层影像:CT小肠造影(CTE)及磁共振小肠造影(MRE)

2.1 检查前准备 无论采用何种影像学技术，理想的肠道扩张、静脉内注射阳性对比剂及薄层扫描是较好检测小肠的前提条件。良好的肠道准备，可减少将外来物体或肠内容物误认为息肉或肿瘤的可能性。包括检查前24小时少渣饮食，禁食4小时，检查前1小时大量、快速口服对比剂[6]。

肠道对比剂引入的方法包括插管法造影和口服法造影。二者的区别在于前者是将对比剂直接经鼻-空肠管注入近端空肠内使肠腔扩张，而后者是通过口服。在小肠扩张方面，口服法表现当然不如插管法。然而，患者不适感的增加，以及额外的辐射暴露，是插管法的缺点[7]。许多研究也表明，肠道充盈的情况，常规口服法与插管法在敏感性和特异性上，有但是没有显著的差异。许多指南更建议口服造影而不是插管，这也是目前欧洲克罗恩病共识指南的建议[8]。为使小肠扩张理想，我们推荐于扫描前使用解痉剂。目前使用的解痉剂包括甲硫酸戊哌啶酯、胰高血糖素、丁溴东莨菪碱等[9]，但对于一些禁忌证(如前列腺增生、青光眼)须谨慎使用。

2.2 多层螺旋CT小肠造影(Multislice CT enterography/enteroclysis，MSCTE) 在最初进行CTE时，使用的是阳性对比剂，如稀钡剂、水溶性碘溶液。然而阳性对比剂的限制在于小肠黏膜的强化会被肠腔内的对比剂所掩盖，以至于不能很好评估黏膜的强化方式[6]。现在大多数报告中CTE采用的是中性口服对比剂。中性对比剂能够很好地显示小肠肠壁，并且评价小肠的强化程度及方式[10]。“中性对比剂”即CT值与水近似的对比剂(10～30 HU)，并且必须与静脉内对比剂增强相结合，才能起到很好的评估效果[6]。

目前已知的中性对比剂种类较多，包括水、甲基纤维素溶液、山梨醇、槐树豆胶、聚乙二醇溶液、甘露醇和市售低密度钡剂溶液[VoLumen (low-Housfield-value barium sulfate)，E-Z-EM]。MSCTE应在16层及以上层数的螺旋CT上进行，这样可在足够短的时间内获得各向同性分辨率像素，有利于减少运动伪影。结合新型工作站后处理技术，可创建与横轴位图像像素相同的多平面及三维图像，有助于小肠肿瘤的定位、手术或内镜的干预。

CTE数据采集的最佳时机是有争议的，有学者推荐在推注静脉对比剂60秒后开始采集图像，也有学者建议在肠相期(注射后45秒)，或者是双相采集图像，因为这可能会有助于胃肠道出血的诊断[6]。

2.3 MRE MRE是近年来开展的一种新技术，是结合传统小肠造影的优点和磁共振形态学成像方面优势的检查方法。MRE摄入的对比剂，根据T1和T2上的信号强度，可以分为:双相性(如水、聚乙二醇、甲基纤维素)，阴性对比剂(如结合胶体颗粒的硅聚合物悬浮液、超顺磁性颗粒)，阳性对比剂(如钆、锰)[11]。在MRI扫描序列的问题上，目前还没有形成共识，但通常认为，T2加权以及对比增强梯度回波序列是最有用的，尤其是加上双相肠道造影剂的使用[11]。T2加权序列包括半傅立叶采集单次激发快速自旋回波序列(half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo，HASTE)和平衡稳态自由进动序列(steady-state free precession，SSFP)序列。许多研究已经表明，在活动性或慢性克罗恩病或者其它弥漫性小肠疾病中，肠道的蠕动是减弱的，与此同时MRI快速的采集时间，在多平面以及多序列的图像采集能力(包括电影序列)，能够对此进行有价值的评估的，对于继发于狭窄的运动障碍或梗阻也可以进行定量和定性评估。 磁共振弥散加权成像(DWI)在克罗恩病的评估方面，可与动态对比增强媲美。相较于其他序列，DWI成像更能常规应用，快速扫描，被称为“新”的最有前途的磁共振成像技术。动态增强曲线分析法在小肠磁共振成像中尚处于实验研究阶段。该技术包括在钆注射之前和之后连续成像，以及后续创建的增强曲线、峰值参数和其他参数。目前主要的报告是用于评估活动性克罗恩病患者的纤维化情况。光谱在小肠成像中也依然是实验性研究[8]。

但是MRE检查对以下患者禁用:①体内有任何铁磁性物体者；②体内任何部位有电子芯片的设备；③幽闭恐惧症患者；④危、急、重患者等。

2.4 小肠疾病影像学表现 不管采用何种检查方式，关键在于影像学结果的评价与小肠疾病的诊断。小肠病灶的分析可以从以下几方面着手[6]:强化方式:①均匀强化:慢性炎症(克罗恩病、缺血、放射性肠炎)；②不均匀强化:小肠腺瘤、胃肠间质瘤、转移性病变；③弱强化:缺血。累及肠道的长度:①局灶性(<5 cm):肿瘤、子宫内膜炎、憩室炎、异物穿孔、小肠溃疡(继发于非甾体类抗炎药)、肠结核、克罗恩病；②节段性(6～40 cm):肠腔内出血、克罗恩病、淋巴瘤、SMA/SMV栓子形成导致的肠炎或缺血、有肿瘤病史的放射治疗；③弥漫性(>40 cm):低白蛋白血症、低灌注肠道缺血、血管炎、移植物抗宿主、传染性肠炎。壁的增厚:①轻度(3～4 mm):低白蛋白血症、肠炎、缺血、克罗恩病；②中度(5～9 mm):克罗恩病、肠道缺血、肠腔出血、早期腺癌、淋巴瘤；③重度(>10 mm):淋巴瘤、血管炎、克罗恩病、肠腔出血、结肠炎。病变位置:①近端:腺癌、乳糜泻、腹腔疾病累及；②远端:淋巴瘤、类癌、克罗恩病。受累的肠壁:①黏膜:肿瘤、克罗恩病、结核；②黏膜下:壁内出血、血管炎、血管性水肿、低白蛋白血症；③浆膜:转移瘤、子宫内膜癌异位症、类癌、腹腔内炎性病变。

2.5 CTE与MRE的比较 MRI具有良好的对比度分辨率，不会产生电离辐射的照射，可以获得多平面及多序列图像数据采集，以及多时相成像，但MRI检查较昂贵，扫描时间较长，这就对患者的配合度及憋气时间要求较高，同时MRI无法进行薄层扫描，禁忌证也较CT多。CT则有优越的空间分辨率，扫描时间短，不容易产生运动伪影，特别是在急诊患者中具有更大的可用性[12]。欧洲克罗恩病共识指南和其他指南推荐CTE或MRE作为小肠疾病的一线检查方式。很多研究显示了CTE、MRE在小肠疾病特别是克罗恩病的检出方面，在敏感性和特异性方面都有可比性，两者都有高达90%的敏感性和超过80%的特异性[13]。慢性小肠疾病患者如克罗恩病是存在高风险终身辐射累积，而辐射主要是来自CT，这也意味着具有增加肿瘤的潜在风险，所以对于这类需要长期随访的患者，更推荐采用MRE。

3 超声造影(Contrast-enhanced ultrasound，CEUS)

近年来，新型声学造影剂及造影成像技术的进展成功开辟了全新的超声造影领域，CEUS也因其便携性和低成本以及无电离辐射，越来越受欢迎，特别是在儿科人群中[8]。CEUS即是在静脉内注射微泡造影剂，用探头从回肠开始以横向及矢状方向观察小肠肠壁厚度、肠壁血管、瘘管、肠周积液等情况，最新的研究表明，CEUS在评价克罗恩病患者肠道病变方面具有很高的特异性和灵敏度；CEUS的主要好处是观察肠壁增厚，并且能够区分炎性新生血管形成、水肿和纤维化。Sey等最近的研究显示CEUS和MRI在评价小肠厚度，淋巴结和梳样征时，具有很高的相关性[14]。

4 其他检查技术

近年来新开展的电子小肠镜检查可对小肠病变进行诊断、活检及治疗，但小肠镜费用昂贵，检查费时，患者极为痛苦，并且只能检查近段的小肠。胶囊内镜在不明原因的胃肠出血和Crohn’s病的诊断方面具有重要的作用[15，16]，相比较其它检查方法，它能取得更明显的诊断效果[17]。虽然胶囊内镜是一种相对的无创性检查，但对吞咽功能失调患者，已知或可疑胃肠道梗阻、狭窄、肠瘘患者和有植入医学电子装备的患者都属于检查的禁忌证，其它禁忌证还包括孕妇和10岁以下的儿童。另外胶囊内镜检查最危险的并发症是内镜滞留，其发生率是1%～2%，需要外科手术取出[18]。欧洲克罗恩病共识指南推荐在影像学和内镜检查是阴性时，才采用胶囊内镜检查[15]。

5 总结与展望

CT和MRI的不断进步，再加上口服肠道对比剂的不断改进，使得小肠壁和管腔可视化成为可能，增加了这些影像技术在评估小肠方面的重要性。在CT与MRI中，与口服小肠造影相比，插管法可以获得更好的小肠扩张，但从诊断准确性方面看，没有显著的临床差异。公众、患者、医生对于辐射暴露问题的关注，使得CTE检查的放射剂量优化日益引起重视，也意味着MRI将日益普及。值得关注的是，CEUS的结果可与CT和MRI相媲美，但其对于操作者的依赖性及可重复性依然需要考察。目前，我们依然认为，CTE和MRE是作为小肠疾病的一线检查方式，特别是MRE[19，20]。

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Progress in imaging examination of small intestine

CAI Shi-man，PU Hong

R814.42

B

1672-6170(2016)02-0162-03

2015-09-15；

2015-12-20)