膝骨关节炎非全膝置换手术治疗研究进展

荆立忠，潘登，杨久山

(1山东中医药大学附属医院，济南250014；2 济南市中医医院)



膝骨关节炎非全膝置换手术治疗研究进展

荆立忠1，潘登2，杨久山1

(1山东中医药大学附属医院，济南250014；2 济南市中医医院)

摘要：近年来，膝骨关节炎发病率增加，严重者需行手术治疗。全膝置换术效果确切，但昂贵的价格限制了其应用，临床常采用胫骨高位截骨术、关节镜下清理术、腓骨近端截骨术治疗。这些术式操作相对简单、费用相对低廉、效果较好，但均有各自的局限及适应证，孰优孰劣并无定论，目前主张不同术式联合应用。

关键词：骨关节炎；膝关节；胫骨高位截骨术；关节镜下清理术；腓骨近端截骨术

随着人口老龄化的加快，骨关节炎(OA)发病率增加。对保守治疗效果欠佳者主张手术治疗，全膝置换术效果确切，但昂贵的价格限制了其应用。现对临床应用的非全膝置换手术方法作一综述。

1胫骨高位截骨术(HTO)

HTO治疗膝关节OA，具有操作相对简单、费用相对低廉，被大量临床医师接受的优点。正常的下肢力线，内、外侧胫骨股骨关节分别承担身体负荷的60%及40%左右。当膝关节内翻时，膝内侧胫骨股骨关节面负重明显加大，长期将严重破坏关节软骨，进而加剧OA症状。HTO即通过矫正异常下肢力线，将异常通过内侧间室的受力点转移至关节面相对完好的外侧间室，从而降低患者的疼痛症状。

HTO主要有外侧闭合高位截骨术(CWO)及内侧开放高位截骨术(OWO)。CWO采用两次截骨，其弊端一是截除骨块大小难以控制，二是负重后骨皮质的嵌压可导致术后截骨角度的改变。OWO则采用单次截骨，内固定器械维持截骨角度，术后角度回缩可能性明显降低；且无腓总神经麻痹、下肢短缩等并发症，操作简便，被越来越多的学者所接受。

以往多数学者认为，OWO有较高不愈合或延迟愈合率而行自体骨或异体骨移植。Bode等[1]发现，OWO中不植骨的骨性愈合时间及术后临床效果与植骨对照组无明显差异。El-Assal等[2]则认为，当截骨高度≤14 mm时截骨间隙可不植骨。我们近几年对部分OWO患者也未植骨，发现术后最长半年截骨间隙均完全愈合，2年均未诉明显不适。此种改进将该术式进一步简化，并降低了术后并发症的发生率。

对于同时患有前交叉韧带断裂和膝内翻畸形OA者，手术治疗方法争议较多。以往多建议保守治疗，或分两次手术。由于前交叉韧带断裂导致的慢性前向松弛也可能导致胫股关节OA及膝内翻畸形，对此类患者单独行前交叉韧带重建有助于恢复膝关节前向稳定，但并不能有效阻止OA进展。前交叉韧带重建及HTO同时进行，可明显改善内侧间室压力，延缓OA进展。Trojani等[3]对29例患者术后随访6年，28例膝关节稳定，23例恢复了较高的运动能力，21例疼痛明显缓解。学者们普遍认为，HTO短中期疗效较满意，但远期效果不一致。术前影像学膝关节外侧间室间隙在负重位基本正常前提下，内侧间隙越接近正常，术后患者症状减轻越明显。但是，年龄>56岁、术后最大屈膝角度<120°、严重的骨软骨损伤等，都会使HTO效果大打折扣。

2关节镜下清理术(AD)

AD治疗膝关节OA，其优点在于创伤小、视野清晰、操作精确，避免了开放手术的各种并发症。依据清理程度分为有限清理和广泛清理，前者包括关节冲洗、炎性滑膜组织清除、半月板修补成形、退变软骨修整、游离体取出，后者则在前者基础上联合骨赘打磨。梁斌等[4]发现，无论是广泛清理还是有限清理，术后患者症状都明显改善，但广泛清理者疼痛减轻更明显。但也有作者主张行有限清理[5]，认为两者在疗效和疗效维持时间等方面并无显著差异。在手术过程中，我们并不将所有骨赘都充分打磨，而是根据半月板是否被推挤出关节间隙决定是否打磨股骨髁侧壁骨赘。其目的是将半月板复位至关节间隙，以恢复半月板的缓冲作用。

Moriya等[6]提出了关节镜下内侧关节间室松解治疗内翻型OA的理念，认为该术式通过松解内侧副韧带及内侧关节囊，减小了膝关节内翻力矩及在伸直过程中的外旋阻力，进而缓解膝关节内侧间室压力。桓秀国等[7]采用该术式联合内侧滑膜切除治疗OA，患者疼痛减轻至少4年以上。

Steadman等[8]对严重OA患者行AD，随访2年71%的患者活动范围明显改善。而Moseley等[9]对严重OA患者分别行AD和安慰疗法治疗，认为前者并无优势。之后，一些学者[10, 11]也提出了类似的质疑。Aaron等[12]随访34个月，轻中度OA患者90%明显改善，而严重OA仅25%改善。Barlow等[10]对数篇文献进行回顾总结，认为对严重OA患者不建议行AD。

3腓骨近端截骨术(PFO)

一般认为，膝关节内侧间隙变窄及内翻畸形是由于膝关节外侧关节囊、 韧带等松弛所致。张英泽等[13]则认为，外侧腓骨支撑导致疏松退变的胫骨平台内外侧不均匀沉降是继发膝关节力线内移、膝内翻畸形的决定性因素，即“膝关节不均匀沉降”理论。并且，PFO后由于膝关节周围肌肉、肌腱、韧带等软组织的再平衡，使胫骨相对股骨轻度外展、外旋，胫骨内侧平台承担负荷向外侧转移，膝关节内侧间隙增宽，胫骨内侧平台较高负荷面积减小，使得膝关节疼痛显著减轻。

在沉降原理基础上，杨延江等[14]提出了“弓弦理论”假说,从PFO术后下肢机械轴重新排列角度阐述了此术式缓解症状的可能性。以此理论为依据，张英泽仅用PFO治疗膝内翻性OA患者110例，术后随访2～16年证实其效果良好。马卫华等[15]发现，与术前相比，PFO术后第 2 天、2周腓骨小头向下移位明显，且膝关节内侧间隙逐渐增宽。马同敏等[16]认为，单纯PFO是治疗严重膝关节OA的有效方法，相比其他术式可显著减少下肢静脉血栓形成等并发症，且手术操作简单、创伤小，术后可即刻负重行走。陈伟等[17]对比了不同术式治疗膝关节OA的疗效，认为PFO可获得与HTO及膝关节置换术相似的效果。

膝关节OA治疗方法多样，孰优孰劣并无定论。各种术式均有自己的局限以及适应证，目前不同术式联合治疗膝关节OA被越来越多学者接受认可。例如，关节镜可尽可能清理关节内病变，结合HTO或PFO均可提高手术疗效。但鉴于膝关节OA的疾病性质，不管应用何种术式，其只是减轻患者疼痛症状而非根治。因此，对于膝关节OA的发病机制、病理改变和临床治疗仍需深入研究。

参考文献：

[1] Bode G, von Heyden J, Pestka J, et al. Prospective 5-year survival rate data following open-wedge valgus high tibial osteotomy[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2015,23(7):1949-1955.

[2] El-Assal MA, Khalifa YE, Abdel-Hamid MM, et al. Opening-wedge high tibial osteotomy without bone graft[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2010,18(7):961-966.

[3] Trojani C, Elhor H, Carles M, et al. Anterior cruciate ligament reconstruction combined with valgus high tibial osteotomy allows return to sports[J]. Orthop Traumatol Surg Res, 2014,100(2):209-212.

[4] 梁斌,聂喜增,王青月,等.关节镜下骨赘清理治疗膝关节骨性关节炎患者的疗效[J].中国老年学杂志,2013,33(22):5551-5553.

[5] 李传和,沈锐,杨美中,等.关节镜下有限化清理治疗膝关节骨性关节炎[J].临床骨科杂志,2014,17(3): 248.

[6] Moriya H, Sasho T, Sano S, et al. Arthroscopic posteromedial release for osteoarthritic knees with flexion contracture[J]. Arthroscopy, 2004,20(10):1030-1039.

[7] 桓秀国,乔伟松,张晓南.老年骨性关节炎膝关节内侧间室关节镜内侧松解治疗的疗效[J].中国老年学杂志,2012,32(2): 286-288.

[8] Steadman JR, Ramappa AJ, Maxwell RB, et al. An arthroscopic treatment regimen for osteoarthritis of the knee[J]. Arthroscopy, 2007,23(9):948-955.

[9] Moseley JB, O′Malley K, Petersen NJ, et al. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee[J]. N Engl J Med, 2002,347(2):81-88.

[10] Barlow T, Downham C, Griffin D. Arthroscopy in knee osteoarthritis: a systematic review of the literature[J]. Acta Orthop Belg, 2015,81(1):1-8.

[11] Thorlund J B, Juhl CB, Roos EM, et al. Arthroscopic surgery for degenerative knee: systematic review and meta-analysis of benefits and harms[J]. BMJ, 2015(350):2747.

[12] Aaron RK, Skolnick AH, Reinert SE, et al. Arthroscopic debridement for osteoarthritis of the knee[J]. J Bone Joint Surg Am, 2006, 88(5):936-943.

[13] 张英泽,李存祥,李冀东,等.不均匀沉降在膝关节退变及内翻过程中机制的研究[J].河北医科大学学报,2014,35(2):218-219.

[14] 杨延江,郑占乐,李坤,等. 腓骨高位截骨治疗膝关节骨性关节炎的解剖学研究[J].河北医科大学学报,2014,35(6):724-725.

[15] 马卫华,张树栋,王诗军,等.腓骨高位截骨治疗膝关节骨关节炎机理探讨[J].中华关节外科杂志(电子版),2015,4(3):421-422.

[16] 马同敏,张持晨,杨辉,等.腓骨近端段切术治疗严重膝关节骨性关节炎疗效的队列研究[J].中国骨与关节损伤杂志,2015,30(6):595-598.

[17] 陈伟,陈百成,王飞,等.应用不同方法治疗膝关节骨性关节炎的对比研究[J].河北医科大学学报,2015,36(5): 600-602.

·经验交流·

(收稿日期：2015-12-20)

中图分类号：R687.42

文献标志码：A

文章编号：1002-266X(2016)10-0105-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.10.047