系统性红斑狼疮合并视网膜大血管阻塞眼科治疗效果分析

陈乔，聂尚武，王晓琴，陈盼（荆州市中心医院，湖北荆州434020）



系统性红斑狼疮合并视网膜大血管阻塞眼科治疗效果分析

陈乔，聂尚武，王晓琴，陈盼
（荆州市中心医院，湖北荆州434020）

摘要：目的 观察系统性红斑狼疮（SLE）合并视网膜大血管阻塞的眼科治疗情况。方法 选取SLE合并视网膜大血管阻塞患者17例（21眼），给予抗风湿免疫治疗，待全身状况稳定后，根据眼底情况行眼科手术治疗，其中8眼行全视网膜光凝（PRP），12眼行局部视网膜光凝，14眼行黄斑区格栅样光凝，5眼行玻璃体腔注射雷珠单抗，2眼行玻璃体视网膜手术。记录治疗前后最佳矫正视力（BCVA）、眼压。结果 治疗前13眼BCVA0．1，6眼BCVA 为0．1～0．3，2眼BCVA＞0．3；治疗后8眼BCVA0．1，8眼BCVA为0．1～0．3，5眼BCVA＞0．3；其中12眼视力提高，7眼视力不变，2眼视力下降。治疗前后眼压分别为（16．65±2．56）、（17．31±3．37）mmHg。治疗前后视力分布、眼压比较差异无统计学意义（P均＞0．05）。结论 合并视网膜大血管阻塞的SLE患者视力受损严重，行激光、药物或手术治疗后，可改善部分患者的视力，但总体预后较差。

关键词：系统性红斑狼疮；视网膜血管阻塞；视网膜光凝；雷珠单抗

文献报道，系统性红斑狼疮（SLE）患者视网膜血管病变的发生率为3．3%～28．1%［1］，轻者表现为毛细血管前小动脉阻塞引起的棉绒斑，重者表现为视网膜大血管阻塞，导致视力严重受损［2］。2010 年1月～2014年1月，我们共收治SLE合并视网膜大血管阻塞患者17例（21眼），现对其眼科治疗情况分析如下。

1　资料与方法

1．1临床资料 选择我院收治的SLE合并视网膜大血管阻塞患者17例（21眼），女16例、男1例，发病年龄（34．62±11．53）岁，病程（54．41±28．56）个月。均符合1997年美国风湿病学会推荐的SLE诊断标准。SLEDAI评分［3］中度活动7例，重度活动10例。合并皮肤和中枢神经系统损害各13例，肾脏系统损害12例，血液系统损害11例，发热及出现浆膜腔积液各10例，关节炎9例，口腔溃疡3例。眼底血管造影检查显示视网膜中央静脉阻塞（CRVO）7眼，视网膜分支静脉阻塞（BRVO）9眼，视网膜中央动脉阻塞（CRAO）9眼，视网膜分支动脉阻塞（BRAO）1眼，CRAO合并CRVO 1眼。实验室检查ANA、抗ds-DNA抗体均阳性，ESR均升高，补体C3下降14例，抗磷脂抗体（APA）阳性11例，抗Sm抗体阳性7例。

1．2治疗方法 SLE急性重症期采用大剂量甲泼尼龙冲击治疗，缓解期采用口服泼尼松和免疫抑制剂巩固治疗，APA阳性者加用抗凝、抗血小板聚集药物治疗。待全身情况稳定后，行眼底血管造影观察眼底情况并采取相应治疗方法。12眼（2眼CRVO，1眼CRAO，9眼BRVO）合并视网膜血管渗漏及无灌注区者行视网膜局灶性光凝治疗，以Ⅱ～Ⅲ级光斑为主，每次50～300点，每1～2周1次，治疗1 ～3次。14眼（7眼CRVO，7眼BRVO）合并黄斑水肿者行黄斑区格栅样光凝，以Ⅰ～Ⅱ级光斑为主，避开中心凹直径500 μm的无血管区。8眼（5眼CRVO，2眼CRAO，1眼CRAO合并CRVO）合并视网膜新生血管者行全视网膜光凝（PRP），范围自视盘周围2个DD以外及黄斑区颞侧1～2个DD以外到赤道部，以Ⅲ级光斑为主，每次300～500点，每1～2 周1次，治疗3～5次。5眼（3眼CRVO，1眼CRAO合并CRVO，1眼BRVO）因视网膜新生血管和黄斑水肿给予玻璃体腔注射雷珠单抗0．5 mg；其中2例合并玻璃体积血，术前先向玻璃体腔注射雷珠单抗，再行玻璃体视网膜手术，清除玻璃体积血，并补充视网膜激光治疗。1眼BRAO采用全身改善微循环保守治疗。

1．3检查指标 于术前及眼科末次随访时使用NIDEK综合验光仪检测量最佳矫正视力（BCVA），NIDEK非接触式眼压计测量眼压。

1．4统计学方法 采用SPSS19．0统计软件。计量资料以±s表示，比较采用配对t检验；计数资料比较采用秩和检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2　结果

3　讨论

合并视网膜病变的SLE患者多处于疾病的活动期，且视网膜的损伤程度与疾病进展密切相关［1］。视网膜动脉阻塞是指视网膜动脉主干或其分支阻塞致使相应视网膜缺血缺氧而水肿，视细胞迅速死亡从而导致急性视力损害，超过90 min即出现不可逆性损伤。目前认为，SLE患者视网膜血管阻塞与APA、抗ds-DNA抗体等自身抗体有关［4，5］。APA通过抑制前列环素I2合成促进血管收缩，通过激活血小板及凝血因子促进血栓形成；抗ds-DNA抗体可导致内皮细胞损伤引起局部血栓形成和纤维蛋白沉积，导致视网膜大血管阻塞。

本研究21眼合并视网膜大血管阻塞，在抗风湿免疫治疗的基础上积极行眼科治疗，采取激光治疗、玻璃体腔注射、玻璃体视网膜手术，12眼视力提高，7眼视力不变，2眼视力下降。患者视力预后均较差。与以往文献［6，7］报道相符。有研究报道，全身尿激酶溶栓治疗视网膜动脉阻塞对完全性阻塞者可部分恢复循环，但视功能无改善；对不完全性阻塞者可有效解除阻塞和改善视力；其疗效与病程有关，治疗越早疗效越好［8］。本研究中5眼合并视网膜动脉阻塞，因患者全身情况较差且正在服用抗凝和抗血小板药物，故未能给予全身溶栓治疗。2眼CRAO 及1眼CRAO合并CRVO因出现视网膜无灌注区及新生血管行PRP治疗，1眼CRAO因出现无灌注区行局部视网膜光凝治疗。本研究中还有5眼CRVO 行PRP治疗，2眼CRVO和9眼BRVO行局灶性视网膜光凝，7眼CRVO、7眼BRVO因合并黄斑水肿行黄斑区格栅样光凝。激光光凝的治疗机制为：通过封闭视网膜血管渗漏和无灌注区，减少新生血管因子生成预防青光眼；破坏周边部及赤道部的视网膜减少耗氧量，集中供养黄斑区保存有用视力；增加视网膜与脉络膜之间的粘连，改善微循环，促进视网膜水肿消退［9］。熊毅彤等［10］认为，早期激光光凝可通过向外疏导和内部节流两条途径加速出血和水肿的吸收。鉴于本研究患者全身情况均较差，不能耐受反复眼底荧光造影检查，故采取早期视网膜光凝治疗。

雷珠单抗可高效阻断VEGF，遏制视网膜新生血管进展，减轻血管渗漏和组织水肿［11］，术前应用能使部分新生血管消退并减少术中出血。本研究中，经激光治疗后仍有2眼CRVO和1眼BRVO因视网膜新生血管未能完全消退及黄斑持续性水肿行玻璃体腔注射雷珠单抗治疗；1眼CRVO和1眼CRAO合并CRVO因出现玻璃体积血术前1周行玻璃体腔注射雷珠单抗治疗，在玻璃体视网膜手术中清除积血后补充视网膜光凝治疗。术后患者均未出现新生血管性青光眼，治疗前后眼压无明显变化。

综上所述，SLE合并视网膜大血管阻塞患者处于疾病中度及重度活动期，视力受损严重；视网膜激光光凝、玻璃体腔注射雷珠单抗及玻璃体视网膜手术治疗可使部分患者视力好转，但整体视力预后仍欠佳。

参考文献：

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［4］Paccalin M，Manic H，Bouche G，et al．Antiphospholipid syndrome in patients with retinal venous occlusion［J］．Thromb Res，2006，117（4）：365-369．

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［6］陈雪梅，文峰，欧杰雄，等．系统性红斑狼疮并发视网膜静脉阻塞的临床分析［J］．中华眼底病杂志，2003，4（19）：208-210．

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［8］王润生，吕沛霖，张娅萍，等．以尿激酶静脉溶栓为主治疗视网膜中央动脉阻塞115例临床疗效观察［J］．中华眼底病杂志，2012，28（5）：466-471．

［9］林冰，刘晓玲．眼底病激光光凝治疗操作技术要点［J］．中华眼底病杂志，2013，29（5）：526-528．

［10］熊毅彤，叶纹，孙莉，等．激光光凝治疗视网膜静脉阻塞的临床价值［J］．眼科新进展，2007，27（3）：210-212．

［11］沈霄，常青．视网膜静脉阻塞抗血管内皮生长因子治疗研究进展［J］．中华眼底病杂志，2013，29（6）：634-637．

收稿日期：（2015-09-09）

通信作者：聂尚武（E-mail：1165283501＠qq．com）

中图分类号：R593．24

文献标志码：B

文章编号：1002-266X（2016）02-0078-02

doi：10．3969／j．issn．1002-266X．2016．02．034