慢性阻塞性肺疾病患者自我管理方法研究近况*

西安医学院护理学院(西安 710021)　刘　华　宋　梅　黄　黎　综述　周小兰　审校



·综述·

慢性阻塞性肺疾病患者自我管理方法研究近况*

西安医学院护理学院(西安 710021)刘华宋梅黄黎综述周小兰审校

摘要从慢性阻塞性肺疾病自我管理的现状出发，综合描述了目前慢性阻塞性肺疾病患者自我管理的主要方法，探讨应加强对患者的人文关怀、心理疗法以及加强社区卫生服务中心的作用，从而提高其自我管理能力。

主题词肺疾病，慢性阻塞性/治疗心理疗法自我护理人文科学

慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)是一种危害人类健康的常见病、多发病，高致残率和高病死率的慢性呼吸系统疾病。我国40 岁以上人群中慢阻肺的患病率高达8.2%，在城市居于第4位死因，农村首位死因，位中国疾病负担首位[1]。据“全球疾病负担研究项目”估计，2020 年慢阻肺将位居全球死亡原因的第3位[2]，位居世界疾病经济负担的第5位[3]，因此防治慢阻肺的形势严峻。目前我国慢阻肺患者自我管理方面缺乏自我防护意识，如采取措施减少有害物质或气体对呼吸道黏膜的刺激，对疾病治疗的信心不足，缺乏吸入药物的用药技巧[4]。自我管理是更经济有效的手段，为了提高患者的自我管理能力，当前我国主要采用的方法为健康教育和慢病管理模式。

1慢阻肺患者的自我管理的方法

1.1健康教育健康教育是一种传统的疾病管理方式，教育的目的使患者科学认识自己所患的疾病，从而能正确面对和积极配合医护人员诊治和护理。对慢阻肺患者进行健康教育，能够促使其遵从医嘱、规范治疗，定期复诊，帮助其改善应对疾病和健康状况的能力和技巧[5]。国外大量研究证实采用健康教育可以提高患者对COPD的认识，更好地配合治疗和加强预防措施，减少存在的危险因素，减少急性发作次数，维持病情稳定，提高生活质量[6]。为了提高健康教育的效果，研究者采取不同的理论模式来进行健康教育。

1.1.1知信行模式：知信行理论是认知理论在健康教育中的应用，知识是促使患者建立积极正确的信念与态度，进而逐渐改变其不良的健康相关行为的基础。许多因素可影响到知识向行为的顺利转化，如患者的文化水平、经济因素、是否对知识感兴趣等。只有了解相关的健康知识，建立起积极的信念与态度，才有可能主动改变危害健康的行为，如患者尽量避免接触有害气体或颗粒，养成健康的饮食习惯，注意劳逸结合，缓解压力，保持良好的心态等。对慢阻肺患者实施知信行健康教育模式，可使患者及家属了解更多的疾病相关知识，树立战胜疾病的信念，提高患者的自我管理能力，情绪的自控能力及疾病的应对能力，从而改善患者的生活质量。

1.1.2健康促进模式：健康促进是在健康教育基础上发展起来的，美国护理专家Pender 的健康促进模式能够指导使用者对复杂的健康行为作出较好的分析和理解，该理论将护理学和行为学整合起来，形成健康促进行为影响因素的理论依据，2002 年修订的健康促进模式包含3 组的健康促进行为决定因素，即个人特征及经验，特定行为认知及情感、行为结果[7]。健康促进行为受到多方面因素的影响，如个人的认知、经验、环境等有关，通过对慢阻肺患者实施健康促进模式，采用访谈、个案分析、个体化的行为指导集体授课等方式，在患者及其家人的支持和共同努力下，患者服药、随诊及治疗依从性均显著提高[8]。

1.1.3健康信念模式：健康信念模式是运用社会心理学方法解释健康相关行为的理论模式，该理论强调感知在决策中的重要性，认为信念是人们采纳有利于健康行为的基础。首先要让患者充分认识到不良行为方式的严重后果，坚信改变不良行为后会带来很大的益处，同时应考虑会遇到各种困难，然后患者感到有信心、有能力通过努力能改变不良行为。个体对健康行为益处的感知越强，采纳健康行为的障碍越小，个体采纳健康行为的可能性越大。对慢性阻塞性肺疾病患者应用健康信念模式干预后，患者对疾病的认知及呼吸功能锻炼依从性提高，降低吸烟率，缓解患者焦虑情绪，促进健康行为，自我管理能力及依从性明显提高，肺功能得到改善，呼吸困难程度减轻，增加运动耐力和日常生活能力，并减少出院后的急性加重和住院次数，降低医疗费用支出[9]。

1.1.4授权教育模式：授权教育是一种新型的健康教育模式，以病人为中心或以合作性的方法进行健康教育，医护人员与病人是平等的伙伴关系，病人承担自我管理的完全责任，在专业人员的帮助下制订具体目标和计划，患者自主做出选择和行为，才能真正产生行为的改变。授权教育需医护人员掌握沟通技巧，全面收集患者的信息资料，了解疾病给患者带来的影响，共同分析目前存在的问题，帮助患者掌握自我管理的知识及技巧，达到预期目标，如患者了解自己的病情，坚持规范治疗，防范可能导致加重和急性发作的因素，及时在医护人员的指导下采取干预措施阻止病情加重，加强自我保健和康复措施维持良好的肺功能状态。对慢阻肺患者实施授权教育，提高患者的自我管理能力[10]，从而减少慢阻肺的急发，增强病人的肺功能，提高生存质量[11]。

1.2慢病管理模式2005年，世界卫生组织提出要建立以预防为主的慢性病管理创新模式，组织慢病专业医生及护理人员，为慢病患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式。慢病自我管理是指用自我管理的方法来控制慢性病，在医护人员的支持帮助下，主要依靠自己解决慢性病给日常生活带来的各种躯体和情绪方面的问题。目前慢病管理模式主要有慢病照护模式、患者自我管理、同伴支持管理模式、专业人员指导的团体交流管理模式及社区工作管理模式。国外学者对慢阻肺患者采用慢病管理模式后，患者的肺功能改善，呼吸困难程度减轻，活动耐力及自我效能增强[12]。借鉴美国斯坦福大学创建的、适合所有慢性病人的慢性病自我管理项目的成功经验，我国也建立了适合中国本土化慢病自我管理项目，通过“社区倡导、居委实施、专业机构指导”的自我管理小组活动，形成慢性病群防群控模式，从多方面多层次进行管理，疾病/行为管理、情绪管理、社会/角色管理，取得良好的效果[13]。

2加强提高患者自我管理能力的几个方面

2.1加强人文关怀，增强患者战胜疾病的信心慢阻肺是一种不可治愈的慢性疾病，病情常反复发作，因此患者需要更多的理解、尊重、关怀和支持。在采用各种方法提高患者自我管理能力的同时，应给予患者更多的人文关怀，有效的关怀能解除病人对疾病的紧张、焦虑、悲伤、抑郁的情绪，调动其主观能动性，树立战胜疾病的信心，帮助患者适应新的社会角色，从而提高患者治疗的信心。人文精神的培养是医学职业教育中的一个重要组成部分，因此对慢阻肺自我管理教育组的人员不仅要培训相关的理论知识及技能，还应加强人文关怀职业道德教育的培训。医护人员应树立以病人为中心的服务理念，关注、关心、尊重慢阻肺患者。提高自身的修养，端庄的仪表，得体的行为，美好的语言等都体现在为病人提供的人性化护理服务中，耐心的与患者沟通交流，全面掌握患者资料，确定患者的生理、心理等健康状况，鼓励并接受积极与消极的情感表达，为提供个性化的健康教育提供依据。

2.2应用心理疗法，减轻患者焦虑抑郁情绪焦虑和抑郁是慢阻肺患者最常见的并发症，相关研究调查显示：稳定期慢阻肺患者焦虑/抑郁发病率分别为10%～57%和7%～50%，合并焦虑抑郁严重影响病人的生活质量、增加病死率、加重病情恶化[14]。焦虑抑郁障碍导致COPD患者治疗依从性下降，加重呼吸困难以及疲乏等的主观感觉。健康情绪对促进身心健康有积极作用，能增强机体的抵抗力，促进食欲及睡眠，因此应加强对慢阻肺患者的心理疗法，减轻其不良情绪。目前研究者应用老年焦虑量表(GAI)、老年抑郁量表(GDS-15)、医院焦虑抑郁量表(HADS)、呼吸系统疾病焦虑量表(AIR)、焦虑自评量表(SAS)及抑郁自评量表(SDS)筛查慢阻肺焦虑抑郁合并症。但是到目前为止，应用什么工具可以做到早期有效的筛查还没有达成共识。2013年慢阻肺诊断指南修订版中增加了询问病史时要了解患者是否合并焦虑抑郁症状，然而目前对慢阻肺合并焦虑抑郁的治疗基于一般人群焦虑抑郁的治疗，有学者通过Meta分析应用放松疗法、自我管理教育及行为认知疗法可以减轻患者的焦虑抑郁程度[15]，但还没有特别针对慢阻肺焦虑抑郁新的治疗手段。国内学者研究表明：COPD合并焦虑抑郁的患者急性加重的次数及平均住院时间均比未合并焦虑和抑郁的患者增加[16]。慢阻肺患者并发焦虑抑郁与其发病年龄、性别、病情的严重程度等有关[17]，因此今后要根据发病原因进行分析，不仅在慢阻肺的管理教育过程中应用心理疗法，而且要探索出适合患者的心理治疗方法，增强患者战胜疾病的信心，提高患者的自我管理能力，从而提高患者的生活质量。

2.3加强社区卫生服务中心的作用随着全球人口结构的改变和老龄化社会的到来，慢阻肺患病率显著上升，中国庞大的慢阻肺患病群体与有限的医疗卫生资源之间矛盾的日益升级，稳定期的慢阻肺患者缺少长期持续的、有计划的、系统的干预措施，只有急性加重期给予抗感染和平喘治疗，尽管医疗资源耗费很大，但是投资效益低下，因此应通过社区卫生服务中心来做好稳定期慢阻肺患者的自我管理。社区卫生服务中心应对本辖区内患者进行摸底调查，并为患者建立疾病档案，长期管理，长期随访。但是由于目前我国卫生资源分配不均，落后地区和基层卫生服务机构医疗设备落后，医疗技术水平较低，因此政府应加大协调，促使三级医院与基层服务中心联合，促进慢阻肺的早期诊断和规范化管理。其次社区应从社会效益出发，以社区居民的健康为出发点，定期对患者进行慢阻肺防治知识与技能教育，同时社区卫生人员应不断提高其自身的整体素质。稳定期慢阻肺患者在社区给予支持管理，不仅方便，节约资源，便于观察病情变化，提高了自我管理能力，是将来患者和医生可以选择的一种最佳的医疗模式[18]。

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(收稿：2015-11-20)

【中图分类号】R563.3

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.05.054

*陕西省社会科学基金项目(2014G01)西安医学院校级课题(12FZ21)