梁靖华辨治小儿肛瘘经验

刘佳贞张永丽孙兴伟梁靖华

陕西中医药大学(咸阳 712046)



梁靖华辨治小儿肛瘘经验

刘佳贞张永丽孙兴伟梁靖华△

陕西中医药大学(咸阳 712046)

摘要目的：介绍梁靖华教授辨治小儿肛瘘的临证经验。方法：根据临床随师情况，将梁师治疗小儿肛瘘的经验加以认识、汇总、归纳。结论：梁靖华教授认为小儿肛瘘以脾虚肝旺、湿热流注、胎毒未清证为主；治疗上强调应以尽早手术治疗为主，根据肛瘘类型选择性的行肛瘘剔除并肛腺切除术，并配合术后中药的对症治疗。

主题词瘘/中医药疗法中医师@梁靖华

梁靖华教授系陕西省肛肠界名中医,硕士生导师,从事肛肠外科30余年，在小儿肛瘘治疗上，善于将手术与中药结合运用，每年治愈小儿肛瘘上百例，获得了患儿家属较高认可和良好的口碑。小儿肛瘘是小儿比较常见的肛肠外科疾病，梁师治疗时着重强调对小儿肛门功能的保护。现将梁师辨治本病的经验介绍如下。

1对发病机制的认识1.1小儿肺脾不足，胎毒未清小儿脏腑娇嫩，形气未充，为“至阴至阳”之体，年龄越小，五脏娇嫩的表现越突出，导致机体抵抗力愈不足，外邪愈易侵入[1]。梁师以为小儿这种伤食腹泻的发生多与小儿脾胃不足，身体机能够不完善有关。

1.2先天发育不全，腹泻是常见诱因现代医学认为小儿肛瘘的形成与解剖缺陷、损伤、感染、免疫等有关。一是认为多因小儿骶骨曲发育不全导致；小儿骶骨发育不全，肛门括约肌松弛，在腹泻和擦大便时易致肛门括约肌翻出，翻出的粘膜易受到尿布、纸巾等擦伤，伤口发生感染，化脓溃破，终成肛瘘[2]。二是认为与先天性发育异常有关，临床治疗中，往往发现患儿肛腺存在发育异常，异常的肛腺易发感染，炎症扩散致皮肤，溃破外口形成，同时，新生男婴体内有来自母体的雄性激素，该激素易致肛门部皮质腺功能亢进，腺体分泌旺盛，最易发生细菌感染，由此，临床患儿大多是男性，经临床统计，男性患儿占95%以上,女孩少见[1]。

梁师结合多年手术经验，认为小儿肛腺较多而分布不规则，若腹泻频繁，肛隐窝常易积存稀便，多致肛隐窝炎症，肛隐窝一旦受到炎症刺激，便扩张、松弛，失去收缩能力，此时，病菌入侵，而引起肛腺炎，炎症可通过异常的肛腺分支蔓延，继发肛门直肠周围炎，继而形成肛周脓肿，脓肿溃破形成肛瘘。

2辨证分析的特点梁师在多年临床中总结出,婴幼儿肛周脓肿、肛瘘与胎毒关系密切。①《疡科心得集》则分析了胎毒形成的原因[3]:“夫痘者，系先天之毒所发……胎毒潜伏命门，至受生以后，有触即发，无触则不发。”②婴幼儿出生后肺脏、脾脏、肾脏皆成而未全、全而未壮，肺脏娇嫩，肺与大肠相表里，故大肠易感受外邪而发病；③脾常不足，运化力弱，饮食无节，易致便秘、泄泻，而泄泻则是肛瘘形成的常见诱因，脾胃虚弱，湿热内生，下注于肛门，致经络阻塞，气血凝滞而成；④小儿为稚阴稚阳之体，机体柔嫩、气血未盛、肾气未充、腠理疏松，正气尚不足，肛门易破损染毒，而且脓肿极易穿肠穿臀、损筋破皮而出形成瘘道；⑤肝常有余，情志不调，肝火循经下行，郁久肉腐成脓，溃后成瘘。

辨证分析为脾虚肝旺，胎毒未清，湿热流注。病位在大肠，本虚标实，与脾、胃、肺、肝、肾密切相关。临床表现为患儿肛门部肿胀、疼痛，破溃口流脓血水，可触及条索状硬结通向肛内，伴神疲，纳呆，无故啼哭，夜寐不安，大便秘结或溏泄，小便色黄，舌淡苔黄厚，舌边有齿痕，指纹淡紫，及气关。患儿术后属金刃所伤，气滞血瘀，腐水流离，局部表现为创面疼痛、有分泌物，偶有水肿。

3治疗经验3.1手术治疗是根本，治疗时机是关键肛瘘是继肛周脓肿之后发生的病理变化，多因肛周脓肿没有得到及时治疗或是治疗不彻底导致[4]。临床中部分人认为小儿肛周脓肿具有一定的自愈倾向，故多采用保守治疗方案[5]。所以，保守治疗多造成小儿肛周脓肿迁延不愈，反复发作，日久必将破溃成漏。可见手术是治疗肛瘘的根本方法，而选择合适的治疗时机是治疗小儿肛瘘的关键措施。梁师强调，肛周脓肿形成需及时切开排脓，或是行一次性手术根治术，避免感染范围加大，反复破溃成瘘。小儿肛瘘同成人肛瘘相似，一般不能自愈，只有通过手术才能彻底治愈。所以，抓住好手术治疗时机是关键，凡符合小儿肛瘘的临床诊断，耐受手术治疗的患儿，无论是低位或是高位，单纯或是复杂，皆应早期行手术治疗，避免多个瘘口形成，或是由单纯低位致高位复杂肛瘘的形成。而合并有严重的心、脑肝、肾和造血系统等先天性疾病，或是由其他原因导致不能耐受手术的患儿不能进行手术治疗，只能根据个体情况给予相关保守治疗。

3.2一次性根治术的手术方式有医家认为小儿肛周脓肿可先行切开排脓术，待成瘘后再行二次肛瘘切除术，目的是小儿肛门肌肉组织薄弱，发育不全，两次手术可避免组织过多的损伤，最大程度地保全患儿肛门的功能[6]。而实际上，两次手术给患儿及家属带来了巨大的痛苦，也人为的延长了病程；也有很多肛肠科大夫善于运用中医传统切开挂线术[5]，该术式同样达到临床较高治愈率，但是，这种保留肛腺，单纯的挂线术，无法避免感染的肛腺致肛瘘复发的风险性。梁师发现多数患儿均经外院行脓肿切开排脓或是单纯的挂线术，术后反复肛旁流脓水，使得患儿家属过度担忧，对根治术产生了极大的诉求。梁师多年临床所见，小儿肛周脓肿多为皮下脓肿，其他类型如间隙脓肿少见，多形成皮下瘘或肌间瘘，表现为低位单纯性或低位复杂性肛瘘[7]。对于简单的小儿低位肛瘘，如肛门皮下肛瘘，在全麻下，梁师惯用肛瘘切除术；而临床较多见的是低位复杂肛瘘，梁师主张采用一次性根治术即肛瘘剔除并肛腺切除术，凡是经过该手术治疗的患儿，治愈率达98%以上，1年内回访无一例复发，且肛门外形及功能保持良好。

手术具体操作如下：用探针自外口探入至内口处,沿探针切开瘘管至内口,扩大切除感染的肛腺[8],剔除坏死的组织及修剪内外口的边缘,扩大创面确保引流通畅；至于多个瘘口的低位肛瘘,则完全切开使引流彻底;对于多个瘘口的高位肛瘘,同法，切开主管及所有支管的皮肤，先用橡皮筋将括约肌组织挂断,橡皮筋结扎松紧适度，然后剔除所有的支管及感染的组织，感染的肛腺组织一并切除；对于多外口且距离较远的，则是切开行对口引流，而感染的肛腺必须切除，清理干净。总之，无论小儿肛瘘是高位或是低位，简单还是复杂，切开引流还是挂线引流，都应处理好感染的肛腺，肛腺一旦没有清理干净，复发率是难免的，甚至需要二次根治手术。梁师强调在手术操作过程中，手法要轻柔、娴熟，手术时长一般控制在10～20min。

3.3术后对症中药外用，配以膏药敷贴很多肛肠医师[9]惯用手术配以中药内服治疗小儿肛瘘，而梁师多采用手术配以中药外用，治疗效果取得较高满意。梁师认为手术只要切除感染的肛腺及瘘管，处理好内口，术后配合中药熏洗，膏药贴敷，一般都能根治，加之婴幼儿生长发育迅速，伤口愈合也较成人快。

针对患儿肛瘘辨证分型及术后主要症状给予熏洗方(I号洗剂)以改善术后症状，促进创面愈合。该方由梁师根据多年临床经验所创制，组方为槐花、地榆炭、马齿苋、紫花地丁、蒲公英、黄芪各20g,苍术、黄柏、乳香、没药、丹皮各15g,炙大黄9g,三七10g，瓦松、炙甘草各12g 。小儿大便后每次用1袋，加热水200mL，冲洗肛门；坐浴时每次用2袋，加热水400mL。中药熏洗[10]是中医外科治疗中的一大特色, 尤其用于肛肠病术后，如痔疮、肛周脓肿、肛瘘等疾病术后的治疗；而熏洗方是主要针对小儿肛瘘术后外用的方药，一是通过中药药液接触作用于创面，促其生肌愈合；二是借助于中药的药力和热力,刺激肛门部血管和神经, 使肛门血管扩张, 促使局部血液和淋巴循环, 减轻组织的瘀血, 有利于肠道濡养, 增加治疗作用。

梁师强调应根据术后不同的情况分期用药:早期(术后1～2d)为预防创缘水肿，给予消肿止痛膏外敷，1d1次；中期(术后2～5d)给予拔毒膏外敷以清热解毒、去腐生肌，1d1次；后期(术后6～15d)应用九华膏以活血化瘀，生肌止痛，每日2次；出院后应继续应用九华膏外敷，直到肛门部创面完全愈合。

3.4术后规范换药，明确临床护理要点小儿创口愈合较成人快,一般术后两周左右便能愈合。术后每日换药2—3次，规范换药是确保创面愈合加快的主要措施。

参考文献

[1] 张虹玺,田振国. 中医治疗小儿肛瘘30例临床研究[J]. 医学前沿,2012，16(2):188.

[2] 冯杰雄,郑珊.小儿外科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2014:162.

[3] 夏泽华, 张雅明,柏连松.柏连松教授辨证治疗小儿肛瘘[J].吉林中医药,2014,35(3)248-249.

[4] 邓美玲,尹剑,张志龙,等.婴幼儿化脓性肛瘘超声诊断52例分析[J].中国临床医生,2014,42(9):43-44.

[5] 梁春晖, 杨光, 潘东. 挂线疗法治疗小儿肛瘘47例[J].江西中医药,2013,44(6):20.

[6] 潘永斌,高卫华,何时鸣.综合治疗婴儿肛周脓肿115例[J].中国社区医师：医学专业,2012,35(7):60-62.

[7] 梁珣.雄性激素在婴儿肛周脓肿发病中的作用及机制探讨[D].重庆：重庆医科大学,2013.

[8]梁靖华,曾春娥,宋磊,等.肛腺切除并桥式引流术治疗复杂性肛瘘的临床研究[J].河北中医,2014,36(5):660.

[9]徐硕.肛瘘病的中医治疗方法分析[J].医学信息,2014,14(8):500.

[10]王毅.中药熏洗方结合挂线手术治疗复杂性肛瘘40例[J].陕西中医,2014,35(5):540-541.

(收稿2015-11-20；修回2016-01-10)

【中图分类号】R657.1

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.06.037

·名老中医经验·

△西安市中医医院肛肠二病区 (西安 710000)