心脏超声实时监测在调整PICC导管头端最佳置入长度中的应用

何丽娟, 高春恒, 茅卫东

(东南大学医学院附属江阴医院 肿瘤科, 江苏 江阴, 214400)



心脏超声实时监测在调整PICC导管头端最佳置入长度中的应用

何丽娟, 高春恒, 茅卫东

(东南大学医学院附属江阴医院 肿瘤科, 江苏 江阴, 214400)

关键词:PICC; 心超; 最佳置入长度

外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是指将静脉导管通过外周静脉路径插入上腔静脉并使其导管尖端定位于上腔静脉的深静脉导管置入方法[1]，是目前较为先进的静脉穿刺技术。美国静脉输液护理学会(INS)推荐PICC头端应位于患者上腔静脉的中下1/3[2]。目前中国PICC导管置入长度主要通过体表测量确定，并于术后行X线摄片确定导管头端是否位于最佳位置。但由于体表测量的长度只是估计所得，与实际长度存在误差[3], 而PICC置管后X线摄片的定位具有滞后性，置管长度不理想的患者在调整导管位置时不仅增加了感染的机会及静脉血栓的风险[4], 同时也增加了护士的工作量。本科室2015年1—10月和心超室医生合作开展了心超实时监测下调整PICC导管最佳长度的技术，旨在探讨心超实时监测下调整导管头端最佳置入长度的可靠性，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取在本院肿瘤科住院的化疗患者206例进行PICC置管，并将其随机分为2组。对照组102例患者未经心超实时监测调整长度，仅在完成置管术后行X线摄片观察导管头端位置，其中男54例，女48例，年龄36～85岁，中位年龄59岁。实验组104例患者均经心超实时监测并调整置管长度，其中男55例，女49例，年龄32～81岁，中位年龄62岁。2组患者年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。仪器使用Philip iE33 超声仪，探头频率为S5-1相控阵探头。导管为美国巴德公司的外周中心静脉导管，型号为4FR。

1.2方法

心超实时监测下PICC置管方法: ① 患者取仰卧位，穿刺侧手臂外展与躯体呈90°。测量穿刺点至右胸锁关节再向下反折至第三肋间的长度，预测PICC导管置入的大致长度。常规铺无菌单，穿无菌手术衣，戴无菌手套。② 以穿刺点为中心消毒皮肤。助手将正压接头、PICC导管、无菌注射器、无菌生理盐水、无菌纱布等所需材料放于无菌区。③ 助手于穿刺点上方10 cm处扎止血带，操作者左手持B超引导，右手穿刺针在皮下适度潜行后刺入血管，见回血后放下B超探头，助手松止血带，操作者左手保持穿刺鞘并固定，右手拔出穿刺针，送入导管。在送入15 cm处，将患者头部转向穿刺侧，下颌尽量贴近锁骨。④ 实时心超监控到右心房内出现PICC导管头端后冻结图像，测量PICC导管头端与上腔静脉入口处的距离(L)后进行调管，退出L+0.5～1 cm，再次冻结图像观察PICC导管不在右心房内。术后摄片确定导管头端位置。

1.3统计学方法

所有数据应用SPSS16.0软件分析，2组成功率比较采用χ2(卡方)检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

对照组102例患者术后X片检查显示，60例患者的导管头端位于上腔静脉的中下1/3，30例过长，进入右心房，12例过短位于颈内静脉，该组患者置管最佳长度的成功率为58.9%。实验组术后X片检查显示，104例患者的导管头端均位于上腔静脉的中下1/3，置管最佳长度的成功率为100%。2组置管最佳长度准确率比较，差异有统计学意义(P<0.01)。

3讨论

PICC头端最佳位置的重要性：PICC头端最佳位置位于上腔静脉中下1/3，但在实际操作中，并不能做到100%达到理想的位置。有报道[5]提出，导管尖端异位发生概率为6.7%～34.2%。导管尖端位置过深，当导管末端刺激大血管和心脏感应器，容易即刻或在上肢活动时引起胸闷、心悸等不适[6]；过浅，容易因活动致导管漂移引起导管尖端异位[7]。Racadio等[8]研究显示，导管尖端位于非中心静脉，会增高PICC置管患者血栓形成、静脉炎、导管堵塞、导管渗漏等并发症的发生率。因此，PICC头端位置关系着留置针的安全留置和使用，置管后及时确定导管尖端位置是否符合要求非常重要[9]

各种PICC头端定位方法的利弊分析: ① 体表测量法。这是最常用的一种方法，是利用人体的体表标志，如胸锁关节、肋间隙或身高、臂长等数据，估算出PICC置入长度，操作简单易行。但其会受多种因素的影响如患者体型肥胖、标志不明显、静脉弯曲变异、测量者方法不正确、患者位置摆放不理想等，可导致测量结果与理想长度存在误差，此外该方法还需通过X线确认定位后才可使用。② 置管后X线定位法。PICC导管是显影的导管，特别是三向瓣膜式导管的末端更有特殊显影标记，X线可清楚看见整个导管的走向和末端位置。但射线对人体会有一定损伤，如果PICC位置不理想需多次调整就要多次进行X线定位，增加了患者受辐射的风险。另外，由于置管室和放射科分开设置，摄片后再回到置管室调整，破坏了无菌区环境，需重新铺无菌巾，不仅浪费财力，而且会使患者因多次往返消耗体力，降低患者满意度，多次置管还会增加感染的机会。③ 心内心电图定位法。这是根据心房内P波波形的变化指导导管定位的方法，简单易行，没有射线辐射，可实时监测，但该方法不适合心律失常等心脏疾病患者，且护士的心电知识尚不能满足这项技术的需求[10]。

心超实时监测调整置管长度的技术是由具有PICC置管资质的护士和心超室医生共同完成，技术含量高，优点如下: ① 心超不产生辐射，对人体无伤害，患者感觉舒适。② 心超实时监测，可冻结图像，测量PICC头端至上腔静脉入口处的距离所得长度更精确直观，可避免反复调整长度对血管的刺激，节约时间，一步到位。③ 通过导管在心房内的显影可以发现导管，如果置入一定长度后右房内始终看不到导管，说明导管异位需调整置管方法，能及时发现导管异位。④ 心超设备方便携带，可床边操作或到PICC置管室操作，患者不需要搬动体位，适用于危重患者，PICC整个操作不需要移动体位和变动无菌区，可始终保持无菌状态，从而避免感染的发生。⑤ 一次性置管到位率达100%，可减少护理操作者的置管时间和工作量，减轻患者的痛苦。

综上所述，心超监测在调整PICC导管头端最佳置入长度中具有简单方便、安全、准确、成功率高的优点，是一种非常有前景的导管定位方法，值得临床推广。

参考文献

[1]江文, 曾登芬. PICC导管相关性血流感染风险因素与防护措施研究进展[J]. 中国护理管理, 2015, 15(2): 218-221.

[2]史苏霞, 周立, 岳立萍. PICC尖端位置对患者影响的研究进展[J]. 护理研究, 2009, 23(6): 479-481.

[3]李惠玉, 张芳, 杨静, 等. 体外测量公式在PICC导管置管中的应用[J]. 护理研究, 2014, 28(5): 1741-1742.

[4]赵青兰, 程文华, 齐树伦. PICC的头端异位因素分析及其正位进展[J]. 现代中西医结合杂志, 2013, 22(5): 569-570.

[5]高玲. PICC最佳置入长度与身高相关性研究[J]. 护士进修杂志, 2014, 29(6): 489-491.

[6]周和清, 杨蓓. PICC的X线分析[J]. 实用医技杂志, 2005, 12(15): 2009-2010.

[7]唐仰璇, 佘佩吟, 陈秀娜. 留置外周中心静脉导管长度测量方法的改进[J]. 中华现代护理杂志, 2011, 17(15): 1832-1833.

[8]Racadio J M, Doellman D A, Johnson N D, et al. Pediatric peripherally inserted central catheters: complication rates related to catheter tip location. [J]. Pediatrics, 2001, 107(2): 28-29.

[9]钱丰, 刑伟, 刘艳萍. 超声监测下回抽导丝法在PICC尖端定位中的价值[J]. 中国保健营养, 2013, 10(10): 796-797.

[10]何虹, 范彬, 张玉红, 等. 心内心电图技术在PICC置管定位中的临床应用[J]. 中国医学创新, 2015, 12(5): 4-8.

收稿日期:2016-02-20

通信作者:茅卫东, E-mail: jysmwd@163. com

中图分类号:R 473.73

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)12-158-02

DOI:10.7619/jcmp.201612052