1例超低出生体质量早产儿的护理体会

周毅先, 王俏艳, 罗　燕, 王文娟

(第四军医大学唐都医院 儿科新生儿病区, 陕西 西安, 710038)



1例超低出生体质量早产儿的护理体会

周毅先, 王俏艳, 罗燕, 王文娟

(第四军医大学唐都医院 儿科新生儿病区, 陕西 西安, 710038)

超低出生体质量儿; 早产儿; 护理

超低出生体质量儿(ELBWI)通常指出生体质量低于1 000 g的活产新生儿，多数为胎龄小于32周的极早产儿。产儿全身器官发育不完善，免疫功能低下，生活能力极弱，对外界环境适应能力差，易发生新生儿呼吸窘迫综合症、频发呼吸暂停、吸入性肺炎、败血症等疾病，病死率极高。近年来随着医疗技术水平的发展，对早产儿的救治已提升到提高其生活质量的水平上，而护理质量对早产儿存活率影响很大。因此，对早产儿进行科学有效的治疗及护理，是提高其成活率的关健，对于极低体质量儿及超低出生体质量儿的护理更为重要。现将本科2014年11月18日收治的1例超低出生体质量儿的护理体会报告如下。

1　临床资料

患儿，男，系第1胎第1产，宫内孕26周，于2015年11月18日因“胎膜早破”经阴道自然分娩，羊水清亮，Apgar评分1min 5分，立即予清理呼吸道，气管插管，气管内滴入猪肺磷脂注射液后, 5 min及10 min评分均10分，出生体质量800 g, 由医护人员护送下转入本科。查体发育营养极差，极早产儿貌，哭声微弱，全身皮肤薄嫩光滑呈胶冻状，呼吸急促，双肺呼吸音减低，四肢肌张力减低，原始反射未引出，遵医嘱立即给予辐射台保暖，擦干皮肤，呼吸机辅助呼吸等综合抢救治疗措施，以及体温管理、呼吸管理、输液管理、预防感染、发展性照顾等治疗护理措施，于2016年1月28日顺利出院。

2　护理措施

2.1入NICU前的准备工作

启动医护一体化工作模式，成立危重症诊疗小组。备新生儿抢救单元、预热辐射抢救台、呼吸机、监护仪、微量注射泵、检查仪器设备保证处于完好备用状态；检查负压吸引器、医用氧气装置性能完好备用。准备抢救物品。了解患儿母亲孕期情况、患儿出生情况及有无并发症。

2.2保暖

极早产儿体温发育极不成熟，对体温调节能力差，加上体表面积相对较大，皮肤较薄，血管较多，易散热，常表现为体温不升。此外新生儿缺少使饱和脂肪酸转换为不饱和脂肪酸的酶，故皮下脂肪中饱和脂肪酸含量较多，熔点高，在寒冷、热卡供应不足情况下容易发生硬肿，继而引发感染，因此早产儿保暖方面，预防硬肿发生是重要环节。

当接到产房通知有早产儿出生时，早产儿室的护理工作人员立即把辐射台准备好，消毒预热，擦干羊水及头部血迹，由具有抚触资质人员应用抚触程序用纱布擦拭进行油浴，去除多余胎脂有效减少散热[1]，病情稳定后改为暖箱模式，根据患儿孕周、体质量、出生时间、设置中性温度及湿度，暖箱自动调节，把暖箱温度开关设定在37 ℃, 湿度90%, 腹壁皮肤温度为36.5 ℃，每2 h测体温1次，湿度表内需每日加蒸馏水，交接班时需交清暖箱实际温度及湿度，根据日龄、体质量增加调节温度及湿度。

护士在操作时需注意保暖，如沐浴、更衣、换尿布、打针等均可以使体热散失，尽可能集中操作，避免过多的打开暖箱。

2.3呼吸管理

早产儿呼吸中枢发育极不成熟，孕周越小肺表面活性物质含量越少，越容易并发。根据患儿孕周情况准备猪肺磷脂注射液，入院后10 min立即给予气管插管内滴入猪肺磷脂注射液1.5 mL/kg, 呼吸机辅助呼吸，预防NRDS患儿取斜坡仰卧位，头偏向一侧，床头抬高30～40°, 增大胸腔容量利于呼吸，利于肺表面活性物质通过呼吸运动弥散至终末细支气管，预防呼吸相关性肺炎的发生。密切观察患儿的呼吸情况，及时气道内清除分泌物，保持呼吸道通畅。

2.4心理护理

孩子是父母的希望，未到足月却迫不及待的想离开妈妈温暖的怀抱，在家人的紧张焦虑期待中出生。根据医院规定，为避免交叉感染，新生儿病区实行无陪护制度。家长不能入室探视，家长的信心直接影响到患儿的治疗效果。护理人员良好的形象是与家属沟通与交流的前提，干净整洁的仪容仪表，给家长以信任与尊重。亲切、和蔼的话语，真诚的微笑，鼓励的眼神、专注的倾听，对孩子的精细化护理，护士的一举一动都会增强家长的信任，消除顾虑，做到真正的放心，配合医护的救治工作。

2.5监测生命体征

早产儿病情变化快，常出现呼吸暂停等生命体征的改变，除应用监护仪监测体温、心率、呼吸及血压外，还应注意观察患儿的精神反应、进食情况、哭声、反射、面色、肤色、血糖及有无腹胀呕吐现象、四肢末梢的温度。观察患儿的呼吸状况有无鼻翼扇动，三凹征。观察24 h出入液量，尿量、尿液颜色、大便性状及全身情况。

2.6喂养护理

因为早产儿吸吮力差，吞咽反射弱，胃喷门括约肌松弛，容量小，易溢乳。消化力弱，易发生呕吐，腹胀及坏死性小肠炎[2]。该患儿胎龄小、吸吮能力及吞咽能力差，入院24 h后即给予鼻饲2.5%糖水0.5 mL/(次/4 h), 无腹胀后于生后2～3 d开始微量喂养，深度水解奶粉1 mL/(次/4 h)逐渐递增奶量，深度水解奶粉渗透压185 μmol/L, 减轻胃肠道负荷，减少早产儿喂养不耐受的发生。于生后4 d拔出气管插管后开始滴管母乳喂养，根据小儿肠胃的耐受情况逐渐加量。并在每日奶量80 mL/kg使用母乳强化剂增加食入得热卡直至出院。每日测体质量，评价患儿的营养状况。保持患儿出现排便通畅便秘、腹胀时，给予按摩腹部，并遵医嘱使用温盐水或石蜡油灌肠，以助其及时排便。

2.7预防感染

置患儿于早产病室，固定专人护理，执行保护性隔离措施。执行手卫生、勤洗手，降低外源性院感发生。病室通风2次/d, 15～20 min/次。空气新风模式消毒2次/d。每日用消毒纸巾擦拭床单位、暖箱、听诊器、体温计、监护仪等设备诊疗用具固定专用；奶具固定专用，所用被服均高压蒸汽消毒。保持皮肤清洁每日温水擦浴，皮肤穿刺处常规消毒后，涂抹百多邦软膏形成隔离层减少细菌侵入，给予无菌棉签覆盖至穿刺处愈合皮肤完整。早产儿角质层薄，皮肤柔嫩, pH偏碱性，抗损伤与防感染的保护作用相对差，易发生细菌或真菌感染。暖箱常规消毒1次/d, 7 d即更换后终末消毒处理。接触患儿前后进行手卫生消毒，限制探视[3]。

3　输液管理及细节护理

3.1脐静脉置管

脐静脉置管是新生儿常见的一项技术操作，此患儿孕周小体质量低，皮肤薄嫩，四肢血管条件差影响静脉输液治疗，即给予脐静脉置管术。脐静脉置管术在临床上广泛用于早产儿输液治疗既可迅速建立输液通路，保证患儿的抢救，又可延长留置时间，满足临床诊疗需求。患儿出生后3 h即给予脐静脉置管术。妥善固定：将导管用缝线在脐轮边固定，并将导管在脐旁U形或O形透明敷料固定。保持导管通畅：每班抽回血检查，每1次/4 h生理盐水冲管，避免导管打折。避免脱管或导管异位：每班交接导管外露程度进行记录。严密观察腹胀情况：每班测量腹围，软尺绕脐1周。保持脐部清洁干燥，安儿碘消毒脐部每日2次，更换无菌纱布。脐静脉插管留置1周后，按照拔管规程进行局部消毒后拔除导管进行细菌培养。

3.2PICC置管术

PICC置管术因其具有安全、可靠、操作简单、容易固定，护理难度小，能长期保留、耐高渗的特点，既减少对患儿的刺激，又保证静脉营养的供给，而且并发症少。拔除脐静脉导管后立即给予PICC置管。置管前准备用物，进行病房空气消毒。BD1.9 F导管穿刺包，无菌手套、手术衣、外科口罩等。术前护理：查看PICC置管同意书，了解患儿病情，评估肘部皮肤及静脉情况，了解患儿凝血功能及血小板计数。将患儿置于辐射台上，测量穿刺长度(患儿手臂外展与身体垂直，延穿刺点开始至右胸锁关节，向下至第三肋间隙)。术中护理：早产儿免疫功能低下，皮肤黏膜薄嫩易损伤，机体营养状态差，因此穿刺时应严格无菌操作，以安尔碘消毒整个肢体，同侧肩部及腋下皮肤。按照顺-逆-顺的顺序消毒3遍。铺治疗巾，裁剪导管至所需长度，持导入鞘进针，见回血撤出针芯，缓慢送管与生理盐水冲管同时进行，给予导管适当支撑以便顺利送入所需长度，撤出导入鞘。连接正压接头，肝素稀释液进行封管, 3M透明敷料进行塑形固定，床头拍片，确认导管尖端位置。术后护理：术后第1日常规更换贴膜并妥善固定，以后每周更换1～2次，如有卷边、松脱、污染随时更换。观察穿刺部位及导管血管走行处皮肤有无红肿。使用PICC维护记录单，每班交接记录导管外露长度、臂围，穿刺处有无红、肿、热、痛、渗液、渗血。导管有无松动、移位、打折、扭曲等异常及时处理。静脉高营养液有大分子的脂肪颗粒，由于输液速度较慢易沉积粘附于管壁引起堵管；加之患儿哭闹使静脉压力升高，血液回流，易发生堵管现象。因此，每6 h生理盐水脉冲式冲管1次，封管时使用正压封管(10 U/mL肝素钠稀释液)。输液速度不应3 mL/h以免导管堵塞。此患儿成功留置64 d, 完成静脉高营养治疗，无并发症发生予以拔管，过程顺利送细菌培养，结果无异常。

3.3模拟子宫环境

设置暖箱温、湿度：患儿入院后立即给予长颈鹿暖箱保暖，根据体质量、出生时间调节暖箱温度为中性温度[4]，暖箱湿度90%～95%，减少机体不显性失水和代谢耗氧，维持体温在36.5～37 ℃, 保证患儿体温恒定。减少光线和噪音：调低仪器报警声音，用遮光布遮盖暖箱进行人为制造昼夜的光线，即白天去除遮光布，夜间进行遮盖，调节机体生物钟。体位护理：抬高床头30°给予半卧位，使膈肌下降，胸腔扩大，肺活量增加，有利于呼吸，缓解呼吸困难。半卧位可使早产儿的水平胃通过重力作用逐渐向垂直水平发展，有效减少呕吐和胃食道反流现象。给予鸟巢式护理类似母亲子宫的触觉刺激，减少患儿不适感，消除紧张情绪，增加安全感，满足患儿身心需求，促进生长发育。并且支撑躯干使四肢屈曲成侧卧位、仰卧位或俯卧位 1次/2 h变换体位，预防继发性肺部感染。

3.4非营养性吸吮

每次奶前30 min即给予吸吮安抚奶嘴10 min, 增加吸吮-吞咽的协调性，增加各类消化酶的分泌，有效减少腹胀、呕吐等喂养不耐受情况的发生。

3.5抚触

患儿病情稳定生命体征平稳后，体质量>1 300 g每日抚触, 5～10 min/次，根据患儿反应逐渐延长抚触时间直至15～20 min, 时间安排在沐浴后或喂奶后30分钟进行，动作轻柔，力度适中，通过每个动作让早产儿感受到无限关爱，愉快的接受这种抚爱[5]。

3.6亲情式护理

树立换位思考意识，每日由责任护士测量体质量后绘制生长曲线表，与患儿父母沟通患儿喂养及体质量增长情况。指导母乳喂养知识，协助指导母亲收集母乳。病区内开展家庭式病房，墙壁张贴颜色鲜艳卡通图案，房间内播放轻柔音乐，布置成温馨的婴儿房，每日定时进行家庭式护理1次，1 h/次。开始前及结束后进行空气消毒, 30 min/次。具体方法：每日进行晨间护理时，父母洗手更换隔离衣在责任护士引导下入室，护士指导父母完成基础护理，包括面部清洁、皮肤护理、抚触等，然后进行母乳喂养。直至出院时，家属已完全掌握新生儿喂养及常规护理方法，为出院外护理打下了良好的基础[6-7]。

3.7出院指导

婴儿出院前进行眼底筛查。教会家属观察婴儿精神反应、吃奶状况，以及突发情况的应急处理。指导家属婴儿口服喂药方法，服药疗程、不良反应的观察，不能随意停药或减量。开展出院患儿电话随访服务，于出院3 d内进行第1次电话随访。告知家属出院家庭常规消毒方法及预防感染的知识。出院后2周来院随访，及时了解婴儿生长发育情况。

[1]冯彦, 袁越峰. 以抚触方式延迟处理早产儿胎脂的临床效果观察[J]. 解放军杂志, 2014, 31(4): 75-76.

[2]王卫平. 儿科学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2014: 96-97.

[3]宫道华, 吴升华. 小儿感染病学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2002: 23.

[4]金汉珍, 黄得珉, 官希吉. 实用新生儿学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2003: 46-193.

[5]张群英, 陈志伟, 张红霞, 等. 早产护理干预对早产儿发育的影响[J]. 中华护理杂志, 2006, 41(6): 524-525.

[6]马霞. 综合护理干预对早产儿生长发育的影响[J]. 实用临床医药杂志, 2014, 18(24): 219-220.

[7]王洪梅. 发展性照顾在重症监护室早产儿护理中的应用[J]. 黑龙江医药科学, 2013, 36(5): 81-82.

2016-04-15

R 473.72

A

1672-2353(2016)20-224-03DOI: 10.7619/jcmp.201620084