老年食管癌调强放疗疗效观察

广东省江门市中心医院（529070）饶建

食管癌是临床常见的恶性肿瘤之一，早期可无症状或症状轻微，若发展到进行性吞咽困难已属中晚期，许多已失去手术机会，尤其是老年患者，确诊时只有不到10%的病例可以做根治性切除。放疗是老年食管癌的主要治疗手段，但仅靠单一常规放疗，5年生存率一直在10%左右，其主要原因为局部复发或未控[1]。近年来调强放疗(intensity modulated radiation therapy，IMRT)技术临床应用越来越广泛，在减轻不良反应及提高疗效等方面，较常规放疗技术有优势，尤其在老年食管癌患者放弃手术和化疗的前提下更具优势，老年食管癌的治疗取得了一定的进展。本文回顾性分析我院从2009年1月～2013年3月收治的51例单纯调强放疗的老年食管癌患者治疗情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组5l例老年食管癌患者中，男43例，女8例。年龄70～81岁，中位年龄75岁。所有病例均无穿孔前征象(包括龛影、穿透性溃疡、扭曲成角)，无恶病质及严重的内科疾患，肝肾功能及血常规均正常，KPS评分60～80。鳞状细胞癌50例，腺癌1例，均经组织病理学检查确诊。临床表现为进食梗阻45例，胸骨后疼痛6例，声音嘶哑，锁骨上淋巴结肿大5例。肿瘤位于颈段2例，胸上段10例，胸中段18例、胸下段21例。放疗前食管钡餐造影显示肿瘤长度1～10cm，中位长度4.5cm。CT肿瘤长度2～13.5cm，中位长度6.5cm。按2010年AJCC 7th食管癌临床分期，I期15例，II期25例，III期11例。

1.2 放疗方法 体模固定体位，CT模拟定位后重建图象上勾画靶区。靶区定义：大体肿瘤区(gross tumor volume，GTV)：包括食管肿瘤病灶GTV和食管旁肿大淋巴结GTVnd。GTV根据电子胃镜、食管造影片和CT检查结果共同确定上下界；GTVnd勾画标准：短径≥0.5cm。临床肿瘤区(clinical tumor volume，CTV)：轴向在GTV外扩5～10mm，纵向包括GTV外30mm食管及食管旁组织，不包括区域淋巴结，如有组织屏障的适当修改外扩范围。计划靶区(planning target volume，PTV)：分别以GTV（包含GTVnd）及CTV为基础均匀外扩5 mm生成PTV-GTV及PTV。危及器官剂量限制：脊髓最大剂量＜50Gy，肺受照超过20Gy以上的体积百分比V20≤25%、受照超过30Gy以上的体积百分比V30≤20%，以上作为约束条件进行优化。用PrrVl平均剂量归一处方剂量。靶区目标：PTVGTV平均剂量60Gy/30次；PTV2剂量为54Gy/30次。限定子野总数＜50个，子野面积＞14cm2，子野剂量≥5MU。直线加速器6MV-X线每周治疗5天，每天1次。物理师完成适形计划经副主任医师以上医生确认、CT模拟复位、加速器验证后实施治疗。

1.3 近期疗效及急性副反应评价标准：治疗结束后4周，采用X线钡餐及CT评价近期疗效。采用万钧教授1989年提出的评价标准[2]。急性副反应按世界卫生组织早期反应评价标准和美国肿瘤放疗协作组急性放射损伤分级标准在放疗开始后6月内进行评价。1.4 统计学方法采用Kaplan-Meier法计算生存率，计数资料比较采用X检验，P＜0.05为差异有统计学意义。生存时间从患者接受三维适形放射治疗结束到死亡或末次随访为止。

2 结果

2.1 随访情况全部患者均顺利完成治疗计划，从放疗开始至2015年3月随访最长达39个月，随访率100%，其中随访时间满1、2、3年者分别为51、35、27例。

2.2 近期疗效全部患者均顺利完成治疗，35例患者在治疗后4～5周后获得不同程度的症状改善，生活质量均有所提高，卡氏评分增加，获CR4例(7.8%)，PR40例(78.4%)，SD6例(11.8%)，无PD，总有效率RR(CR+PR)为44例(86.2%)。

2.3 生存率全组1年、2年、3年生存率分别为53.3%、31.1%和19.5%，中位生存期16个月。

2.4 毒副反应：全组未发生3级以上放疗反应，主要毒副反应表现为1～2级的放射性食管炎30例(58.8%)，放射性气管炎15例(29.4%)和白细胞下降l～2级发生率为20例(39.2%)。表现为吞咽疼痛，恶心、呕吐，食欲不振，乏力，咳嗽，偶有血丝。经对症治疗或放疗结束后，上述症状均可缓解。

3 讨论

世界卫生组织(WHO)将65岁以上者定义为老年人，随着我国人口老年化的进程，70岁以上高龄食管癌患者日渐增多。老年食管癌患者的肿瘤生长速度较中青年患者慢，肿瘤倍增时间相对较长，恶性程度相对较低[3]。与青年食管癌患者相似，老年食管癌的主要病理类型仍为鳞癌，占98%[3]。外科手术是食管癌首选的治疗方法，但老年患者心肺功能衰退或合并其它疾病，如糖尿病、高血压，且老年食管癌患者大多进食困难，治疗前有不同程度的营养不良，甚至电解质紊乱等，手术风险大。即使进行手术，术后恢复慢，并发症多，故常有患者及家属因担心手术风险而拒绝手术。同时老年食管癌患者对化疗的耐受性也明显降低，药物的毒副作用明显增强，患者难以忍受。韩文周等[4]报道63例老年食道贲门癌手术治疗患者，手术后并发症明显高于小于70岁患者。与手术及化疗相比，放射治疗的创伤小，适应证广，并发症少，在老年食管癌的治疗中具有重要地位。但多年来食管癌常规分割放疗的生存率没有明显提高，5年生存率长期徘徊在10%，老年食管癌患者不到2%[5]，主要原因是常规放疗技术不可避免地使患者部分肿瘤及纵隔转移淋巴结漏照或处于低剂量区，不能保证肿瘤靶体积达到理想处方剂量。调强放射治疗充分利用现代加速器技术、计算机技术和影像学技术，对病变和剂量进行精确定位和定量，使放疗进入了精确定位、精确摆位和精确治疗的新阶段。IMRT应用在颈段及胸上段食管癌上，与3D-CRT相比，可提高靶区适型性，并更好地保护了脊髓、肺[6][7]。Li等[8]去年报道了用常规放疗、3D-CRT及IMRT三种技术分别治疗食管癌的结果，其中常规放疗38例，3D-CRT 32例、IMRT 47例，客观反应率(CR+PR)分别为96.9%、92.1%和91.5%，1年OS分别为77.9%、87.5%和86.7%，2年OS分别为38.6%、55.1%、57.7%。在后两组放射性食管炎的发生率明显升高，但急性放射性肺炎、气管炎、骨髓抑制的发生率则比较低。Lin等报道263例IMRT与413例3D-CRT同期放化治疗食管癌的大型回顾性研究结果，使用IMRT技术或3D-CRT技术对OS具有影响，两者的死亡风险分别为52.9%和72.6%，风险比为0.72(P＜0.01)，后者的复发风险也更高(P=0.0038)，远处转移率比较则差异未见统计学意义。本组病例结果显示，35例患者在治疗后4～5周后获得不同程度的症状改善，生活质量均有所提高，卡氏评分增加，获CR4例(7.8%)，PR40例(78.4%)，SD6例(11.8%)，无PD，总有效率RR(CR+PR)为44例(86.2%)，全组1年、2年、3年生存率分别为53.3%、31.1%和19.5%，中位生存期16月，且毒副反应较少，与以上文献报道基本一致。

总之，调强放疗能提高老年食管癌患者的生存率、缓解进食梗阻症状从而提高临床获益率，疗效明显优于常规放疗、3D-CRT，且安全性高，副作用少，已成为老年食管癌患者的有效治疗手段。对于如何最正确界定治疗靶区、最佳的分割方式和总剂量等问题还有待今后的临床研究进一步明确。