中医儿科临床诊疗指南·手足口病(修订)

汪受传王　雷尚莉丽



标准与指南

中医儿科临床诊疗指南·手足口病(修订)

汪受传1王雷1尚莉丽2

(1江苏省中医院,南京,210029;2安徽中医药大学第一附属医院,合肥,230031)

1　范围

本指南提出了手足口病的诊断、辨证、治疗、预防和调护建议。

本指南适用于18周岁以下人群手足口病的诊断和防治。

本指南适合中医科、儿科、传染病科等相关临床医师使用。

2　术语和定义

下列术语和定义适用于本指南。

手足口病hand-foot-mouthdisease

手足口病是常见的小儿急性出疹性传染病。临床以手、足等部位的斑丘疹和疱疹,口腔疱疹、溃疡,发热为特征。少数病例可发生心、肺、脑等的严重并发症。古代医籍无此病名,可参见于中医“疮疹”“疱疹”“温疫”等病证。

引发手足口病的肠道病毒有20多种(型),主要为柯萨奇病毒A组16、4、5、9、10型,B组2、5、13 型,以及埃可病毒11型和肠道病毒71型。其中普通病例多见为柯萨奇病毒A16型(CoxA16),重症病例多见为肠道病毒71型(EV 71)。

3　诊断

3.1病史[1]发病前1～2周有手足口病接触史。一年四季均可发病,4～7月为发病高峰。发病年龄以1～5岁多见。

3.2临床表现[1-2]

3.2.1普通病例表现 多突然起病,发热,口腔(咽、硬腭、颊部、齿龈、舌部、唇内)疱疹、溃疡,手、足部斑丘疹、疱疹,可波及臀部和臂、腿,疱疹周围可有炎性红晕,疱内液体较少。皮疹消退后不留瘢痕或色素沉着。部分病例可伴有咳嗽、流涕、口痛、拒食等症状。一般可在1周内痊愈,预后良好。

3.2.2重症病例表现 可发生脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等严重并发症。

3.3实验室检查[2-3]血常规:白细胞总数正常或偏低,淋巴细胞和单核细胞相对增高。危重病例白细胞计数可明显升高。

病原学检查:鼻咽拭子、气道分泌物、疱疹液或粪便标本中CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸检测阳性或分离到肠道病毒可确诊。

血清学检查:急性期与恢复期血清CoxA 16、EV71或其他肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高亦可确诊。

重症病例可予末梢血糖、血生化检查、血气分析、心肌酶、心电图、胸部X线或CT检查,有神经系统相关症状者予脑脊液、头颅磁共振或CT检查。

3.4需与手足口病鉴别的病种[2,5]需与手足口病普通病例鉴别的病种:水痘,疱疹性咽峡炎,丘疹性荨麻疹。

需与手足口病重症病例鉴别的病种:其他病毒性脑炎,细菌性脑膜炎,肺炎,暴发性心肌炎。

4　辨证

4.1常证[4-7,11]

4.1.1邪犯肺脾证 前驱症状后出现口腔疱疹,破溃后形成溃疡,疼痛流涎,不欲饮食;手足出现斑丘疹,呈米粒大小,迅速转化为疱疹,疱浆清亮,分布稀疏,疹色红润,根盘红晕不著,发热,流涕,舌质红,苔薄黄腻,脉浮数。

4.1.2湿热毒盛证 口腔出现疱疹,并迅速破溃形成溃疡,溃疡灼热疼痛,流涎,拒食;手足出现疱疹,可波及臀部、臂腿部,疱疹分布稠密或成簇出现,疹色紫黯,根盘红晕显著,疱液混浊,疱疹痛痒;可伴持续高热、烦躁、口臭、口渴,小便黄赤,大便秘结;也有的皮疹稀少,体温不高,精神不振;舌质红绛,苔黄腻,脉滑数。

4.2变证[4-7,11]

4.2.1邪陷心肝证 壮热持续,烦躁,谵语,精神委靡,嗜睡,神昏,项强,易惊,肌肉惊跳,抽搐,恶心呕吐;疱疹稠密,疱浆混浊紫黯,疱疹可形小,或可见疱疹数少甚则无疹;舌质红绛,舌苔黄燥起刺,脉弦数有力,指纹紫滞。

4.2.2邪毒侵心证 疱疹渐消,心胸痹痛,心悸怔忡,烦躁不宁,唇甲青紫,面白无华,乏力,多汗,四肢不温;舌质紫暗,脉微或见结代,指纹沉紫。

4.2.3邪伤心肺证 身热不退,频咳,喘促,胸闷,心悸,不能平卧,烦躁不安,甚则面色苍白,唇指青紫,咯吐粉红色泡沫样痰;疱疹稠密,疱浆混浊,疱疹可波及四肢、臀部、肛周,或可见疱疹稀疏;舌质紫暗,舌苔白腻,脉沉迟或脉微欲绝,指纹沉紫。

4.2.4湿毒伤络证 一个肢体或多个肢体肌肉松弛无力,非对称性肢体功能障碍,肢体扪之微热,肌肉可有触痛和感觉过敏,震颤,惊惕;疱疹稠密,疱浆混浊,疱疹可波及肛周、臀部、四肢;可伴低热,呛咳,吞咽困难,跛行,后期肌肉消削,舌质红,苔黄腻,脉濡数或脉数无力,指纹紫。

5　治疗

5.1治疗原则 本病治疗,以清热祛湿解毒为基本原则。轻证治以宣肺解表,清热化湿;重证宜分清热重、湿重,分别以清热解毒、利湿化湿为主治疗。若出现邪毒内陷,犯及心、肝、肺诸脏以及经络者,更当及时加强清热解毒,并配伍息风镇惊、泻肺逐水、宽胸宁心、活血通络等法。同时,本病还常结合其他治法,如中成药、灌肠法、漱口法等。在使用中药注射剂时要注意观察临床不良反应并加以处理。变证患儿病情重且传变迅速,应密切观察病情变化,及早发现以及时处理,并需中西医结合治疗抢救。

5.2分证论治

5.2.1常证

5.2.1.1邪犯肺脾证 治法:宣肺解表,清热化湿。

主方:甘露消毒丹(《温热经纬》)加减。(推荐级别:C)[8-9]

常用药:滑石(先煎)、黄芩、石菖蒲、浙贝母、广藿香、连翘、豆蔻、薄荷(后下)、石膏(先煎)、金银花、栀子。

加减:高热者,加葛根、柴胡、淡豆豉;恶心呕吐者,加紫苏梗、竹茹;泄泻者,加车前子(包煎)、苍术;肌肤痒甚者,加蝉蜕、白鲜皮;恶寒者,加防风、荆芥。

5.2.1.2湿热毒盛证 治法:清气凉营,解毒化湿。

主方:清瘟败毒饮(《疫疹一得》)加减。(推荐级别:C)[5,10]

常用药:石膏(先煎)、地黄、水牛角片(先煎)、黄连、黄芩、栀子、知母、赤芍、玄参、六一散(包煎)、牡丹皮、贯众。

加减:偏于湿重者,去地黄、知母、玄参,加广藿香、佩兰、薏苡仁;大便秘结者,加大黄(先煎)、玄明粉(冲服);腹胀满者,加枳实、厚朴;口渴喜饮者,加麦冬、芦根;烦躁不安者,加连翘、淡豆豉、莲子心;瘙痒重者,加白鲜皮、地肤子(包煎)。

若口腔疱疹多,溃疡疼痛流涎,拒食,心烦口渴,口燥唇干,小便黄赤,治以清热泻脾,泻火解毒,用清热泻脾散合导赤散加减。常用药:栀子、石膏(先煎)、黄连、地黄、黄芩、茯苓、灯心草、淡竹叶、天花粉、儿茶(包煎)、葛根。

后期气阴亏虚而唇干口燥,皮肤干燥,神疲乏力,舌干少津,治以益气养阴,清解余邪,用生脉散加味。常用药:党参、白术、山药、沙参、麦冬、地黄、五味子、玉竹、天花粉、知母、鳖甲(先煎)、地骨皮。

5.2.2变证

5.2.2.1邪陷心肝证 治法:息风镇惊,清热解毒。

主方:羚角钩藤汤(《通俗伤寒论》)合清瘟败毒饮(《疫疹一得》)加减。(推荐级别:C)[4-5,11,12]

常用药:羚羊角粉(水调服)、钩藤(后下)、地黄、水牛角片(先煎)、黄连、栀子、黄芩、石膏(先煎)、知母、玄参、牡丹皮、甘草。

加减:热盛者,加寒水石(先煎)、大黄;烦躁、谵语者,加淡竹叶、连翘。惊厥者,加服羚珠散;高热神昏者,加服安宫牛黄丸。

5.2.2.2邪毒侵心证 治法:清热化湿,宁心通络。

主方:葛根黄芩黄连汤(《伤寒论》)合血府逐瘀汤(《医林改错》)加减。(推荐级别:D)[4]

常用药:葛根、黄芩、黄连、虎杖、川芎、地黄、赤芍、桔梗、麦冬、人参、桂枝、炙甘草。

加减:胸闷甚者,加薤白、瓜蒌;心悸、脉结代者,重用炙甘草,加苦参、丹参、桃仁、龙骨(先煎)。若阳气欲脱者,宜以回阳救逆为主,用参附龙牡救逆汤加减。

5.2.2.3邪伤心肺证 治法:泻肺逐水,解毒利湿。

主方:己椒苈黄丸(《金匮要略》)合参附汤(《世医得效方》)加减。(推荐级别:D)[4]

常用药:葶苈子、桑白皮、前胡、大黄、椒目、防己、人参、附子(先煎)、金银花、蚤休、车前子(包煎)、炙甘草。

加减:咯血者,去附子、椒目、防己,加水牛角片(先煎)、地黄、青黛(包煎)、牡丹皮、阿胶(烊化);若见面色灰白、四肢厥冷、汗出脉微者,重用人参、附子(先煎),加山茱萸、龙骨(先煎)、牡蛎(先煎)。

5.2.2.4湿毒伤络证 治法:清热利湿,活血通络。主方:四妙丸(《成方便读》)加减。(推荐级别:d)[5]

常用药:苍术、黄柏、萆薢、防己、薏苡仁、蚕沙、木瓜、牛膝、丹参、川芎。

加减:胸闷脘痞,舌苔厚腻者,加厚朴、茯苓、广藿香;热邪偏胜,身热肢重,小便涩痛者,加赤小豆、蒲公英、忍冬藤;病久兼有瘀血阻滞者,加鸡血藤、赤芍、全当归、桃仁;震颤、惊惕者,加羚羊角粉(水调服)、钩藤(后下)、僵蚕。

急性期后湿热清而肢体萎软无力,肌肉消削,跛行,宜补气活血、强筋健骨为主,以补阳还五汤为主方。常用药:炙黄芪、桂枝、党参、当归、红花、地龙、川芎、熟地黄、枸杞子、牛膝、鸡血藤、锁阳、五加皮、鹿角霜(先煎)等。同时配合推拿、针灸等法治疗。

5.3中成药治疗

5.3.1口服中成药 金莲清热泡腾片(金莲花、大青叶,石膏、知母、地黄、玄参,苦杏仁＜炒＞):每片4 g。温开水溶解后口服,每服1～3岁1片、＞3岁2 片,溶于50 mL热水中,3次/d。如体温＞38.5℃时,每日4次。疗程3～7日。用于邪犯肺脾证。(推荐级别:A)[13-14]

康复新液(美洲大蠊干燥虫体提取物):每瓶100 mL。口服,每服＜1岁3 mL、＞1岁5 mL,3次/d。用于邪犯肺脾证。(推荐级别:A)[15-17]

小儿豉翘清热颗粒(连翘、淡豆豉、薄荷、荆芥,栀子＜炒＞、大黄、青蒿、赤芍、槟榔、厚朴、黄芩、半夏、柴胡、甘草):每袋2 g。开水冲服,每服6个月～1岁1～2 g、1～3岁2～3 g、4～6岁3～4 g、7～9岁4～5 g、≥10岁6 g,3次/d。用于邪犯肺脾证。(推荐级别:D)

蒲地蓝消炎口服液(蒲公英、板蓝根、苦地丁、黄芩):每支10 mL。成人剂量:口服,每服10 mL,3 次/d。建议用法用量:口服,每服＜1岁1/3支、1～3岁1/2支、3～5岁2/3支、＞5岁1支,3次/d。用于邪犯肺脾证。(推荐级别:B)[17-18]

蓝芩口服液(板蓝根、黄芩、栀子、黄柏、胖大海):每瓶10 mL。口服,每服＜1岁3 mL、1～5岁5 mL、＞5岁10 mL,3次/d。用于邪犯肺脾证。(推荐级别:B)[19]

开喉剑喷雾剂(儿童型)(八爪金龙、山豆根、蝉蜕、薄荷脑):每瓶15 mL。喷口腔疱疹、溃疡处,每次2喷,每日3～5次。用于口腔部疱疹、溃疡。(推荐级别:C)[20-21]

六神丸(麝香等6味):每1000粒重3.125 g。口服,每服1岁1粒、2岁2粒、3岁3～4粒、4～8岁5～6粒、9～10岁8～9粒、成人10粒,3次/d。敷贴用本丸碾成细末,用加工炼制的熟蜂蜜按1∶1调匀成稀糊状,均匀涂于疱疹破溃后的溃疡表面,3次/d。用于口腔疱疹、溃疡。(推荐级别:C)[22]

羚珠散(羚羊角粉、珍珠粉、牛黄、僵蚕、胆南星、朱砂、琥珀、冰片、石菖蒲油):每支0.6 g。以温开水调服,每服＜1岁1/2支、1～3岁1/2～1支、＞3 岁1支,3次/d。用于邪陷心肝证。(推荐级别:d)[23]5.3.2 中药注射剂 喜炎平注射液(穿心莲内酯磺化物):每支2 mL:50 mg。肌肉注射,成人每次50～100 mg,每日2～3次;小儿酌减或遵医嘱。静脉滴注,成人每日250～500 mg,加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液中滴注。建议用法用量:5～10 mg/(kg·d),加人5%葡萄糖100～250 mL中静脉滴注,最大剂量不超过100 mg/d。本品使用后需用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液冲洗输液管后,方可使用第2种药物。用于邪犯肺脾证、湿热毒盛证。(推荐级别:B)[24]

热毒宁注射液(青蒿、金银花、栀子):每支10 mL。静脉滴注,3～5岁最高剂量不超过10 mL,加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液50～100 mL稀释,滴速为每分钟30～40滴,1次/d。6～10 岁1次10 mL,以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液100～200 mL稀释后使用,滴速为每分钟30 ～60滴,1次/d。11～13岁1次15 mL,以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液200～250 mL稀释后静脉滴注,滴速为每分钟30～60滴,1次/d。14 ～17岁1次20 mL,以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250 mL稀释后静脉滴注,滴速为每分钟30～60滴,1次/d。或遵医嘱。本品使用后需用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液冲洗输液管后,方可使用第2种药物。用于邪犯肺脾证、邪陷心肝证。(推荐级别:A)[25-26]

痰热清注射液(黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘):每支10 mL。成人剂量:静脉滴注,每次20 mL,重症患者可用40 mL,加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250～500 mL,注意控制滴数在每分钟60滴以内,1次/d。儿童按体重0.3～0.5 mL/kg,最高剂量不超过20 mL,加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液100～200 mL,静脉滴注,控制滴数在每分钟30～60滴,1次/d;或遵医嘱。本品使用后需用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液冲洗输液管后,方可使用第2种药物。用于邪犯肺脾证、邪伤心肺证。(推荐级别:B)[27-28]

醒脑静注射液(人工麝香、栀子、郁金、冰片):每支10 mL。成人剂量:静脉滴注,每次10～20 mL,加入5%～10%葡萄糖注射液或氯化钠注射液250 ～500 ml,1次/d。建议用法用量:0.5～0.6 mL/(kg ·d),加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液中(2倍稀释)静脉滴注。本品使用后需用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液冲洗输液管后,方可使用第2种药物。用于邪陷心肝证。(推荐级别: C)[29]

参附注射液(红参、附片):每支10 mL。成人剂量:肌肉注射,每次2～4 mL,每日1～2次。静脉滴注,每次20～100 mL,用5%～10%葡萄糖注射液250～500 mL稀释后使用。静脉推注,每次5～20 mL,用5%～10%葡萄糖注射液20 mL稀释后使用。建议用法用量:2 mL/(kg·d)加入10%葡萄糖注射液100～250 mL中静脉滴注,最大剂量不超过20 mL。或遵医嘱。新生儿、婴幼儿禁用。本品使用后需用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液冲洗输液管后,方可使用第2种药物。用于邪毒侵心证、邪伤心肺证。(推荐级别:D)[30]

5.4灌肠疗法 羚羊角粉0.15 g,钩藤10 g,天麻5 g,石膏15 g,黄连5 g,炒栀子5 g,大黄5 g,菊花10 g,薏苡仁10 g,全蝎5 g,僵蚕10 g,牡蛎15 g。煎水100 mL。1～3岁20 mL,3～5岁30～50 mL,保留灌肠,1次/d,重症2次/d。用于邪犯肺脾证、湿热毒盛证、邪陷心肝证。(推荐级别:B)[31]

5.5漱口疗法 黄芩10 g,黄连10 g,黄柏10 g,五倍子10 g,薄荷15 g,淡竹叶10 g。煎水100 mL,漱口,3次/d。用于口腔部疱疹、溃疡。(推荐级别:D) 5.6 针灸疗法 上肢取肩髃、曲池、合谷、颈胸部夹脊穴,下肢取髀关、伏兔、足三里、阳陵泉、三阴交、腰部夹脊穴、阴陵泉、大椎、内庭。毫针针刺或电针治疗,1次/d。或采用点灸法治疗。主穴:大椎、肺俞、曲池、尺泽、关元、气海、足三里、三阴交。每穴点灸2～4次,2次/d。用于毒热伤络证。(推荐级别:d)[32]

6　预防和调护[5,7]

6.1预防 1)每年的高发期做好宣传教育,提高防范意识。饭前便后、外出返回后要洗手,预防病从口入。

2)流行期间勿带孩子到人群聚集的公共场所。隔离疑似患者,密切接触者检疫21日,衣物置于阳光下暴晒。

3)要及时对患儿的日常用品、食具和患儿粪便及其他排泄物进行消毒。

6.2调护 1)注意休息,保持室内空气流通,清淡而富含维生素的流质或软食,忌食辛辣、过烫等刺激性食物,饮食前后用淡盐水漱口。

2)注意临床观察,及早发现变证,并及时处理。

3)保持皮肤清洁,不能搔抓疱疹,以防继发感染。对皮肤破溃感染者,取金黄散或青黛散用麻油调后外涂。

4)患儿隔离至症状和体征消失后2周。

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R272文献标识码:A

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.04.045