武维屏运用麻杏石甘汤加味治疗咳嗽验案举隅

郑佳昆　冯淬灵　武维屏



武维屏运用麻杏石甘汤加味治疗咳嗽验案举隅

郑佳昆冯淬灵武维屏

(北京中医药大学东直门医院,北京,100700)

麻杏石甘汤宣通、清热、降气,武维屏教授将其广泛运用于肺热或寒包火所致肺系疾病中。

咳嗽;麻杏石甘汤;经验;@武维屏

武维屏教授是北京中医药大学东直门医院主任医师、教授,第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。武师将麻杏石甘汤广泛运用于肺热或寒包火所致肺系疾病中,笔者跟随武老师学习,受益匪浅,现将武师将本方治疗咳嗽经验总结如下。

1　麻杏石甘汤证病因病机

麻杏石甘汤在《伤寒论》共两条,均为:喘,汗出,无大热。外感风寒,寒邪化热入里,或风热之邪由手太阴卫表传入手太阴之脏,肺气壅遏,上逆作喘,肺热蒸迫,津液外泄而汗出,无大热者为表无大热。

2　麻杏石甘汤证治

麻黄,李时珍说“乃发散火郁之药”,石膏辛甘大寒,清热透邪,二药合用能宣透肺经壅遏之热邪;杏仁降肺,与麻黄相配,一宣一降,共复肺气之宣降。此治肺热气逆所致病证之因,所谓治病求本也。本方适用于肺热壅滞证,伴或不伴外邪均可使用。风热外袭者,合银翘散;枢机不利者,合小柴胡汤。肝肺有热者,合泻白散;肝热盛者,再合黛蛤散;肺气上逆者,再合葶苈大枣泻肺汤。痰热阻肺者,合小陷胸汤;气血失和者,合四逆散;痰热伤阴,合当归贝母苦参丸;气阴两伤,合生脉散。肝阴不足,虚风内伏者,合过敏煎;肝气不舒者,再合小柴胡汤。

3　病案举例

3.1支气管哮喘 女,9岁,2014年4月16日初诊。咳嗽1个月余。6年前受凉后咳喘,诊断支气管哮喘,经治疗后痊愈出院。半年前受凉后咳喘再发,吸入信必可症状缓解,1月前无明显诱因出现咳嗽,自服止咳糖浆,症状无明显缓解。刻下症:咳嗽,咽痒,鼻塞,咽痛,痰黄,大便干。舌略红,薄腻微黄,左侧剥脱,脉弦滑。诊为支气管哮喘,乃风热犯肺,虚风内伏所致,治以疏风散热,柔肝熄风,处方以麻杏石甘汤合过敏煎加减:炙麻黄3 g、杏仁6 g、生石膏20 g、生甘草4 g、柴胡6 g、防风10 g、乌梅6 g、五味子6 g、前胡10 g、浙贝母10 g、黄芩10 g、清半夏6 g、金银花12 g、炒牛蒡10 g、蝉蜕5 g、桑叶10 g。14 剂,水煎服,日1剂。2014年4月30日二诊:家属来述,服药上方1周后咳嗽止,痰减少,咽不疼,大便调。舌红苔薄黄。上方减杏仁、蝉蜕,7剂。

按:咳嗽、咽痒、鼻塞、咽痛、舌红、苔黄,一派风热犯肺之象,痰黄、苔腻为肺失宣降,痰浊内生,郁而化热之故。于本证,以麻杏石甘汤酌加金银花、牛蒡子、蝉蜕、桑叶等疏表热、清里热似已万无一失!然,武师于左侧剥脱辨得阴伤之证,认为阴虚肝失所养,必肝风内伏[1]。此外,武师临床强调辨证与辨病结合[2],支气管哮喘患者多平时如常人,发则咳嗽、气喘不止,武师认为此与“风善行而数变”相合,此即风象[1],本患者即是这种情况,故于辨证方药中加入过敏煎,以柔肝熄风,风止则钟宁。

3.2急性支气管炎 男,46岁,2014年9月25日初诊。咳嗽20d。平素外感后即发咳嗽,遇冷空气亦咳。20d前受凉后,咳嗽即作。自服抗生素及止咳糖浆,症状无明显缓解。刻下症:咽痒作咳,咳剧则气道发痒,咳痰色黄质黏,咽中如有炙胬,耳鸣,无恶寒发热,口干,无反酸,无胃胀,二便调。舌胖红,中裂,苔薄黄腻,脉弦滑。既往史:幼时患百日咳,胸片提示结核影。诊为急性支气管炎,乃风热外袭,虚风内伏所致,治以疏风清热,平熄内风,处方以麻杏石甘汤合过敏煎加减:炙麻黄5 g、杏仁10 g、生石膏20 g、生甘草4 g、炒薏仁15 g、桑叶12 g、石菖蒲10 g、前胡10 g、瓜蒌10 g、黄芩10 g、清半夏10 g、柴胡6 g、防风10 g、乌梅6 g、钩藤12 g、川贝10 g。7剂,水煎服,日1剂。2个月后因饮酒后胃脘不适来诊,诉上方服后2个月,虽逢秋冬换季之际,咳嗽亦未发。

按:受凉发病,咽痒作咳,外风尚在也,咳剧气道发痒,肺失宣降也,口干、痰色黄质黏,化热入里也,舌裂者,阴伤也,故以麻杏石甘汤疏外风,清内热,过敏煎养肝阴,熄内风。本案急性支气管炎与上案支气管哮喘病机都属风邪犯肺,肺热气逆,虚风内伏,故均用麻杏石甘汤合过敏煎加减,体现中医异病同治的思想。

3.3急性支气管炎 女,34岁,2014年8月27日初诊。咳嗽20d。20d前无明显诱因出现咳嗽,曾查血常规示感染,服用消炎药及惠非宁,症状未见明显好转,后复查血常规未见异常。刻下症:咳嗽,咽中不利,如有痰黏,咯白色泡沫痰,口干欲饮,动则汗出,大便偏干。舌胖暗苔薄腻微黄,脉沉细弦。既往史:3月份曾流产1次。诊为急性支气管炎,乃肺热气逆所致,治以清热利肺,肃肺止咳,处方以麻杏石甘汤合小柴胡汤加减:炙麻黄5 g、苦杏仁10 g、生石膏20 g、柴胡10 g、黄芩10 g、清半夏10 g、浙贝母10 g、前胡10 g、防风10 g、连翘12 g、桑叶12 g、葛根10 g。7剂,水煎服,日1剂。二诊诉略口干,有少量痰,上方7剂巩固。

按:咳嗽近3周,现症咳嗽,咳痰不爽,乃气滞痰阻也,口干欲饮,动则汗出,大便偏干者,内热也,石膏辛甘大寒最能清肺热,麻黄、杏仁一宣一降,复肺之气机,小柴胡汤疏利枢机,条畅气机,余药皆助石膏、麻黄、杏仁之力也。本案与上案皆为急性支气管炎,然病机不同,治法、方药有别,中医同病异治之特色也。

3.4支气管扩张 男,81岁,2012年6月19日初诊。咳嗽时发60余年,加重1个月。患者60年前因感染患染肺炎后,咳嗽反复发作,冬重夏轻,当时不影响生活和工作,未予在意。近20年来咳嗽次数明显增多,平素易感冒,常常因肺炎入院治疗,静点抗生素能缓解,1996年查CT发现有支气管扩张, 2011年查CT示:肺气肿,支气管扩张。近1个月咳嗽加重,胸闷不舒。刻下:咳嗽,痰多,色黄,咳剧作喘,胸脘痞闷,无发热,手脚心怕热,恶寒。双下肢无水肿,夜间可平卧,二便调。舌胖暗多裂,苔薄黄腻,脉细弦滑。诊为支气管扩张,慢性支气管炎,乃痰热壅肺,气机不利所致,治以清肺化痰,透邪解郁,处方以麻杏石甘汤、小陷胸汤、小柴胡汤合四逆散加减:炙麻黄4 g、杏仁10 g、生石膏20 g、生甘草3 g、瓜蒌12 g、黄芩10 g、清半夏10 g、柴胡6 g、炒枳壳10 g、赤芍10 g、鱼腥草30 g、连翘12 g、前胡12 g、炒薏苡仁15 g、川贝母10 g。7剂,水煎服,日1剂。6月26日二诊:服上方后咳嗽减轻,痰少质黏,色黄白相兼,胸闷减轻,无气短,大便偏干。舌胖红中裂,苔薄黄腻,脉细弦滑。上方去生石膏,加知母10 g,改瓜蒌为15 g。7剂。7月3日三诊:服上方后无特殊不适,咳嗽次数减少,痰量减少,色黄,无胸闷,大便可。舌暗红中裂苔腻黄,脉弦滑。上方去知母,改炒薏仁为20 g。14剂。服上方后,患者病情稳定,未诉明显不适,嘱其避风寒,畅情志,清淡饮食。

按:武师认为肺虚与痰瘀伏肺导致肺络受损为支气管扩张主要病机[3],急性发作期重在痰瘀热壅,迁延期重在虚痰瘀,治法以清、化、通、调为纲咳嗽[4]。本案患者咳痰色黄,苔黄腻,脉滑,显系痰热壅肺之象;痰阻气机,则胸闷脘痞,咳甚作喘;手足心热,恶寒,为表寒里热之征,故以麻杏石甘汤辛凉宣泄,清肺降肺,小陷胸汤宽胸涤痰,既清痰热,又畅气机,鱼腥草清热化痰解毒,乃疗肺痈之要药[5],并以小柴胡汤、四逆散助麻杏石甘汤调畅气机。气机条畅,故咳嗽止。

[1]田力,武维屏.武维屏教授从肺论治花粉过敏症五法[J].中华中医药杂志,2013,28(3):737-738.

[2]崔红生.武维屏辨治肺系疾病思路[J].中医杂志,2013,54(2): 107-109.

[3]罗慧,张立山,武维屏.武维屏教授治疗支气管扩张经验[J].中华中医药杂志,2014,29(3):783-785.

[4]于维霞,武维屏.武维屏诊治支气管扩张经验[J].中国中医药信息杂志,2013,20(8):88-89.

[5]陈建武,宋康.鱼腥草治疗肺系疾病概述[J].浙江中西医结合杂志,2010,20(11):713-714.

(2015-07-07收稿 责任编辑:王明)

Professor Wu Weiping's Experience in Treating Cough with Modified Maxing Shigandecoction

Zheng Jiakun,Feng Cuiling,Wu Weiping
(Dongzhimenhospital,Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100700,China)

Maxing Shigandecoction could ventilate lung,clearheat,anddescend qi.So professor Wu Weiping apply it to treat lungdiseases induced by lungheat or fire enclosed with cold.

Cough;Maxing Shigandecoction;Experience;@Wu Weiping

R256.11

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.04.025

国家自然科学基金项目(编号:81473655)

郑佳昆(1990.04—),男,硕士,在读研究生,研究方向:中医药防治呼吸系统疾病,E-mail:854405963@qq.com

冯淬灵(1969.07—),女,博士,博士研究生导师,主任医师,研究方向:中医药防治呼吸系统疾病,E-mail:feicuiling@sina.com