恶性淋巴瘤的近现代中医诊疗现状

田晓琳　杨　臻　王建英　张　坤　许亚梅

(1 山东中医药大学附属医院血液病科，济南，250000； 2 北京中医药大学东直门医院肿瘤血液科，北京，100700)



恶性淋巴瘤的近现代中医诊疗现状

田晓琳1杨臻2王建英2张坤2许亚梅2

(1 山东中医药大学附属医院血液病科，济南，250000； 2 北京中医药大学东直门医院肿瘤血液科，北京，100700)

恶性淋巴瘤是我国常见十大高发恶性肿瘤之一，近年发病率呈逐渐上升趋势。按照淋巴瘤的发病特点，结合古代文献及历代医家对淋巴瘤的认识，现多认为恶性淋巴瘤的病因主要集中在“痰、毒、瘀、滞、虚”五个方面。恶性淋巴瘤宜综合治疗，中医配合化疗，能发挥直接抗癌，提高放化疗疗效，减轻不良反应、逆转耐药、防止复发的作用，有利于提高患者生活质量，延长生存期。利湿、化痰、解毒、化瘀、扶正是淋巴瘤的重要治法。中医辨证论治治疗淋巴瘤，具有鲜明的特色。

恶性淋巴瘤；中医；辨证论治；证候要素；治疗

恶性淋巴瘤(Malignant Lymphoma，ML)属于常见恶性肿瘤，分型复杂，急性淋巴细胞白血病也属于恶性淋巴瘤的一种亚型。目前尚无淋巴系统的良性肿瘤，故恶性淋巴瘤可简称为淋巴瘤。淋巴瘤发生在淋巴结或结外多种部位，淋巴细胞和组织细胞大量增生，恶性程度不一，按细胞来源可分为B、T和NK细胞。不同分型的淋巴瘤临床表现和预后差异很大，具有极大的异质性。

在我国，淋巴瘤占所有恶性肿瘤发病的3%左右，而且研究显示，随着经济水平的提高，淋巴瘤的发病趋势逐渐上升[4-6]，现已成为我国十大高发恶性肿瘤之一。据统计分析，淋巴瘤的发病趋势呈现明显的地域性，2008年经世界人口构成标准化后的全球淋巴瘤世标率为7.5/10万。国际癌症研究中心资料[7]报告示：在过去几十年，全球范围内非霍奇金淋巴瘤发病率持续升高，而霍奇金淋巴瘤显著下降。我国的淋巴瘤发病趋势同世界发病趋势相同，又有自己的独特之处[8]：HL与NHL的发病比值约为1∶5；HL发病与日本相似，呈单峰状，高峰在40岁左右；NHL中弥漫型较多，其次是T细胞淋巴瘤，滤泡型较少。

作为增长速度最快的血液系统恶性肿瘤，淋巴瘤的发病机制目前还未完全清楚。目前有学说认为，遗传、感染、环境污染等因素长期刺激人体，使淋巴细胞一直处在增殖状态中，淋巴细胞长期增殖超出人体自身的调控能力，最终出现增殖失控，进而导致淋巴瘤发生。

1　中医病名溯源

在中医古籍中，并未明确记载论述淋巴瘤这个病名，但根据文献分析，很多疾病的发展、临床表现、转归等同现代淋巴瘤发病规律非常符合，现一般认为古代医家对淋巴瘤的描述可散见于“石疽”“痰核”“阴疽”“瘰疬”“失荣”“恶核”等病证范畴之中。临床主要表现局部肿块，皮色不变，不痛不痒。

2　中医病因病机的认识

虽然历代医家对恶性淋巴瘤的病因病机在认识上不尽相同，辨证分型也各异，但绝大多数人认为恶性淋巴瘤的病因主要集中在“痰、毒、瘀、滞、虚”五个方面。淋巴瘤多因寒凝痰滞、毒陷阴分，或寒凝气结、风热血燥、气滞气郁、脏腑亏损、气血亏虚、阳气不足而致瘀血痰毒凝聚而成。早期病理改变以气滞痰凝为主，痰液为湿邪运行不畅所凝聚，或由于邪热内结，煎灼津液而成，若情志失调，气机不畅，肝气郁结，肝气犯脾，脾失健运，亦可导致津液停聚为痰，或外感邪毒，正气不能与邪毒抗争，乘机由表入里，灼伤津液，均可导致痰阻经络，气血痰相互胶结，日久渐为肿核。

2.1痰《丹溪心法·痰病》云：“凡人身上中下有块者多是痰。”淋巴瘤多与“痰”有关，所谓“无痰不成核”，早期多表现为淋巴结肿大。痰的成因主要有两方面：1)肺脾肾亏虚水湿内停，渐渐凝结成痰，或阴虚有火，炼液为痰。《景岳全书·杂证漠》云：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。2)痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾”。清陈修园亦云：“痰之动，湿也，主于脾；痰之本，水也，原于肾”。

2.2毒统称为“癌毒”。《金匮要略·心典》言:“毒，乃邪气蕴结不解之谓”。中医学认为，毒分内毒和外毒，外毒指外感之毒，如“疫毒”“温毒”等；内毒则由机体脏腑功能失调，气血阴阳失衡引起痰浊、瘀浊阻滞化生毒邪，即“痰毒”“瘀毒”。癌毒由内外多因素的作用下形成，贯穿于疾病始终，是恶性肿瘤发生发展的关键因素。“癌毒”是一种具有特异性的病理产物和致病因子，具有正气难以抵御，并损伤脏腑、气血阴阳，且易诱生他邪等特性。癌毒之为患证其候错综复杂，寒热虚实兼有，临证当以辨证论治为原则。

2.3瘀瘀多因寒凝血瘀或气滞血瘀，瘀血积聚于脉络、溢于脉外而为病。气滞则血瘀，血瘀又会进一步加重气滞。因此瘀血是病理产物，而在瘀血形成之后，又可阻滞于脉络，加剧气机阻滞和痰液凝聚，从而形成气滞导致血瘀痰凝，血瘀导致气滞痰凝的恶性循环。后世唐容川《血证论》亦云:“血积既久，亦能化为痰水”和“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消”，《丹溪心法》云：“痰挟瘀血,遂成窠囊”进一步说明了痰湿与血瘀的关系。

2.4滞所谓“百病生于气”，人体气机失调，则百病丛生。中医学认为“忧怒郁闷，昕夕积累，脾气消阻，肝气横逆，遂成隐核。”明李梃曰：“郁结伤脾，肌肉消瘦，与外邪搏结成瘤”。情志不舒，肝气郁结于内，气机不畅，气滞血瘀，积而成块。相反，若气机条畅，机体气血津液生化有源，则正胜邪怯。

2.5虚内虚指人体内环境的失衡，脏腑、经络功能失调。《医宗必读》曰：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之”。临床中各种淋巴瘤多先有虚，“虚”为病理因素之本。脾是后天之本，肾为先天之本，肾阳不足，水湿上泛，聚而为痰，或肾阴亏耗，虚火内炽，灼津为痰，脾肾亏虚，痰浊内生，日久则发为本病。因“虚”而致脏腑功能失调，代谢产物堆积，而后才出现“痰”“毒”“瘀”。《外证医案》也有:“正气虚则成岩。”张景岳曰:“脾肾不足及虚弱失调之人，多积聚之病”。

2.6其他张卫华[9]提出了“阳化气，阴成形”理论。他认为，罹患淋巴瘤的患者，体质素以阳虚为主，阳气内虚，无以运化水气及津液等，温煦无力，痰浊水饮内停，积聚成形，最终导致痰浊、水饮、血瘀相互胶结，痰瘀从本质上皆属阴性产物，此乃阴成形太过的理论基础。在治疗上主张温阳化气为主，以调理化气和成形之间的矛盾，以恢复人体的内在平衡。

3　中医病位的认识

恶性淋巴瘤没有明确的中医病名记载，对病位的确定亦无章可循，现代医家对淋巴瘤病位的认识也不尽相同，总结起来大致有肺脾、脾肾、肺脾肾、肝脾肾、三焦肝胆肾这五种观点。

朴炳奎[10]认为肺脾肾亏虚为本，痰毒瘀郁结为标；章亚成[11]提出此病本虚在肺脾两脏；王大鹏[12]提出脾肾亏虚是淋巴瘤发作及缠绵不愈的根本原因，认为病位在于脾肾；周永明[13]亦提出脾为先天之本，肾为后天之本，脾肾亏虚是疾病之根本原因。以上三种观点多从痰浊生成之源进行探讨。贾玫[14]认为淋巴瘤病位在肝、脾、肾，晚期多见气血衰败。董茂芝认为此病由风热血燥、寒痰凝滞、肝肾二经风热亏损导致，三焦肝胆三经怒火风热血燥而成，病位在三焦肝胆肾。

4　中医证候要素及证型

恶性淋巴瘤不同于其他肿瘤，病因病机复杂，辨证至今未统一，近代部分学者根据文献总结出淋巴瘤常见证候要素及常见证候，具体如下：

刘平[15]等总结出淋巴瘤11个常见证候要素，即实性证候要素如：痰结(31.71%)、寒凝(7.32%)、血瘀(7.32%)、气滞(6.10%)、火热(4.88%)、湿盛(3.05%)、风燥(2.44%)、毒邪(1.22%)；虚性证候要素如：气虚(9.76%)、血虚(6.71%)、阴虚(6.10%)；

许亚梅、陈科等[16]将证候要素总结为以下6种常见类型：气虚(26.78%)、瘀血(21.7%)、痰浊(21.02%)、阴虚(17.97%)、寒凝(9.48%)、气滞(3.05%)；总结出10种常见证候：气阴两虚(30.61%)、痰瘀互阻(26.78%)、寒痰凝滞(15%)、脾气虚弱(9.58%)、气虚血瘀(5.63%)、瘀血内结(3.12%)、肝肾阴虚(2.50%)、气滞寒凝(2.50%)、气虚痰结(2.50%)、气滞血瘀(1.78%)。

5　淋巴瘤中医治疗

5.1辨证论治恶性淋巴瘤宜综合治疗，早期西医放化疗为首要治疗手段，可配合中医祛邪抗癌；中期应将扶正固本与祛邪抗癌相结合；晚期应以中医药治疗为主，扶正调补，兼顾祛邪抗癌，主要针对化放疗副反应及后期并发症，尤其适于肿瘤后期机体衰竭的恶病质表现，中医可发挥改善症状，支持治疗的作用。也有部分医家对传统的治疗存在异议，章亚成[9]提出恶性淋巴瘤早期为因虚致瘀，因此早期应重视扶正补虚，正气强盛则痰瘀自消，放化疗手术期则主张多用调和之法，缓解恢复期则应特别重视祛痰化瘀的证治观念。恶性淋巴瘤不同于其他具体部位的恶性肿瘤，目前对淋巴瘤的证型诊断尚不统一。查阅文献，根据古代医家总结及临床之所见，现将淋巴瘤常见证型分为以下5种证候。

5.1.1寒痰凝滞证主症：颈项、耳下、腋下几处或多处淋巴结肿大，肿核坚硬如石，皮色不变，不痛不痒，不伴发热，但难消难溃，可伴有面色少华，形寒怕冷，腹部胀满，舌淡，苔白腻，脉沉细。治则：温阳化痰，软坚散结。方剂：阳和汤合消瘰丸。药物组成：熟地黄、麻黄、炮姜、肉桂、白芥子、鹿角胶、浙贝母、玄参、牡蛎、生甘草。

周维顺[17]认为寒痰凝滞证在治疗上宜温化寒凝，化痰解毒，常用的药物有：肉桂6 g，白芥子、莪术、胆南星各10 g，熟地黄、黄药子各15 g，薏苡仁、生黄芪、浙贝母、生牡蛎、猫人参、山慈菇、夏枯草、猫爪草、蒲公英各30 g；

罗秀素[18]治疗寒痰凝滞证方药以二陈汤合甘草干姜苓术汤加减，具体药物有：甘草、茯苓、白术、炒白芥子、干姜、天竺黄、姜半夏、象贝母、川芎、橘络；或以温补脾肾，化痰散结为法，方药以阳和汤化裁，具体用药为：熟地黄、麻黄、肉桂、淡附片、干姜、炒白芥子、鹿角片、姜半夏、茯苓、白术、当归、僵蚕、焦山楂、橘络、甘草等。

5.1.2气滞痰凝证主症：颈、腋及腹股沟等处肿核累累，胸膈满闷，胁肋胀痛，形体消瘦，精神疲乏，舌质红或淡红，舌有瘀点，苔白腻，脉沉滑。治则：疏肝解郁，化痰散结。方剂：疏肝溃坚汤加减。药物组成：柴胡、当归、白芍、制香附、青皮、红花、炮山甲、夏枯草、僵蚕、石决明、姜黄、山慈菇、生甘草。周维顺[17]认为气郁痰结证在治疗上宜疏肝解郁，化痰散结。常用的药物有：柴胡、当归、赤芍、薏苡仁、白芍、生牡蛎、陈皮、穿山甲、夏枯草、青皮、莪术、红花、浙贝母、猫爪草、生甘草。

5.1.3毒瘀互结证主症：颈项或体表肿核硬实累累，推之不移，质硬，伴见形体消瘦，面色黯黑，舌质暗红、苔多厚腻乏津，脉弦涩；或舌质紫暗或有瘀斑，苔黄，脉弦数。治则：化痰解毒，祛瘀散结。方剂：和营软坚丸或解毒化痰方加减。药物组成：玄参、生地黄、瓜蒌、苦桔梗、蒲公英、马勃、板蓝根、赤芍、草河车、薄荷、郁金、蜂房。朴炳奎[7]提出毒瘀互结证治宜活血化瘀、解毒散结，方药以和营软坚丸加减。

5.1.4痰瘀互结证主症：颈项或体表肿核硬实累累，推之不移，隐隐作痛，或见两胁积(肝脾肿大)，胸闷气促，发热恶寒，口干苦，大便干结，消瘦，乏力，舌绛苔黄，舌下青筋，脉滑数。治则：消痰散结，解毒祛瘀。方剂：海藻玉壶汤合西黄丸加减。药物组成：海藻、昆布、乳香、没药、贝母、连翘、陈皮、麝香、青皮、牛黄、法半夏、当归、川芎、独活、甘草。陈琰碧[12]提出痰瘀互结在恶性淋巴瘤的发病中扮演着重要角色，治疗时须痰瘀同治，其临床常用的化痰药物主要有：半夏、浙贝母、黄药子、生牡蛎；常用的活血化瘀药物主要有：郁金、桃仁、红花、三棱、莪术、赤芍、穿山甲；病程初期多为阳证，多配伍清热解毒之品；久病阴症多伍益气之品，如太子参、白术、党参、灵芝等。

陈锐深[20]提出淋巴瘤治疗首先要健脾化痰，淋巴瘤的发病关键源于内环境失衡，即“内虚”，在内虚中最重要的是脾胃虚弱。在临床上本病表现为寒痰凝滞、或痰热蕴结、或痰瘀互结，常采用健脾温阳化痰、软坚散结的治法，常用健脾化痰药有白术、党参、薏苡仁、半夏、浙贝母、南星等。在健脾化痰的同时，也应注重应用理气药，常用药有乳香、没药、莪术、三棱、青皮、丹参等。

5.1.5肝肾阴虚证主症：颈项肿核，质地坚硬，或腹内结块和(或)形体消瘦，头晕目眩，耳鸣，身烘热，五心烦热，心烦易怒，口咽干燥，两胁疼痛，腰胁酸软，遗精失眠，夜寐盗汗，舌红或绛、苔薄或少苔，脉细数。治则：滋补肝肾，解毒散结。方剂：和荣散坚丸加减。药物组成：浙贝母、海蛤壳、昆布、夏枯草、蛇六谷、川芎、红花、当归、白芍、茯苓、党参、熟地黄、香附、桔梗、陈皮等。周维顺[16]认为肝肾阴虚证治疗上宜滋补肝肾、补气养血，常用的方药为：生黄芪、薏苡仁、太子参、半枝莲、猫爪草、绞股蓝、炙鳖甲、夏枯草各30 g，熟地黄、女贞子、当归、枸杞子各15 g，赤白芍各10 g，炙甘草5 g。

陈信义等[19]治以滋补肝肾、降火散结，予大补元煎加减，方药为人参10 g、熟地黄15 g、山药10 g、杜仲10 g、枸杞子10 g、当归10 g、山茱萸12 g、玄参15 g、龟甲10 g、甘草6 g。

郁仁存[21]以滋补肝肾、解毒散结为法，用知柏地黄汤加减，具体用药为：

生牡蛎、白花蛇舌草30 g，女贞子、土茯苓各15 g，熟地黄12 g，知母、黄柏、山茱萸、山药、枸杞子、牡丹皮、蚤休、鳖甲各10 g。

5.2放化疗期间随证加减恶性淋巴瘤放化疗后常出现消化道症状、周围神经毒性、骨髓严重抑制等不良反应，因此在放化疗期间配伍中药可起到增效减毒作用。

5.2.1化疗期间消化道反应严重，胃失和降者临床表现主要有化疗后胸闷呕恶，头困肢倦，倦怠乏力，口淡乏味，纳差，舌苔白滑或腻，脉濡或脉滑。治疗上宜和胃降逆，芳香化湿为主，临床用药一般以平胃散合旋复代赭汤加减，常用方药为：旋覆花(包煎)、陈皮、姜半夏、代赭石、炒白术、枳壳、炙鸡内金各10 g，焦谷芽、焦麦芽、焦神曲、茯苓各15 g，蔻仁6 g，党参5 g。

周永明[13]提出化疗期间患者出现纳差腹胀、恶心呕吐等表现，乃脾胃受损、胃失和降所致，在治疗上宜和胃降逆、健脾行气为主，方药一般选用香砂六君子汤或旋覆代赭汤加减行气降逆。

5.2.2放疗所致阴液亏虚者临床主要表现有口燥咽干，咽肿疼痛，腹胀便干，舌质红，苔黄燥，脉细或脉数。治宜育阴清热为法，选用益胃汤合泻黄散或合增液汤加减，具体药物为南沙参、北沙参各10 g，玉竹、生地黄、竹叶、焦山栀子各10 g、麦冬、黄精各20 g、生石膏(先煎)30 g、玄参15 g、防风4 g、生甘草5 g。

周永明[13]认为放疗引起的口干欲饮、局部灼热肿痛、舌光少苔，乃热毒灼津伤络所致，治疗上宜凉血解毒、养阴清热，方药以增液汤加味。

5.2.3放化疗所致气血两虚、骨髓抑制较重者临床主要表现为面色苍白或萎黄，头昏肢倦，气短懒言，食欲不振，舌淡苔薄，脉细弱，血常规提示白细胞、红细胞或血小板显著减少，治宜补益气血，临床多用十全大补汤加减，具体药物为：熟地黄15 g、炒白芍10 g、人参10 g、茯苓15 g、生黄芪15 g、白术10 g、当归10 g、肉桂4 g、川芎6 g、炙甘草5 g。脱发者，加用制首乌15 g、补骨脂10 g。

周永明[13]提出化疗期间血象下降明显等，为脾肾受累、化生乏源，治疗上宜补脾益肾、填精补血，方药以大补元煎加减。

6　总结

淋巴瘤属于淋巴系统的恶性增殖性肿瘤，作为西医病名，在中医古籍中无明确论述，现代医家将其归为“恶核”“痰核”“阴疽”“石疽”“失荣”等范畴，目前本病发病呈上升趋势，病因主要集中在“痰、毒、瘀、滞、虚”五个方面。淋巴瘤多因寒凝痰滞、毒陷阴分，或寒凝气结、风热血燥、气滞气郁、脏腑亏损而致瘀血痰毒凝聚而成，早期以痰凝结滞为基本病理，治以温阳散结[22]。淋巴瘤具有很大的异质性，不同的亚型预后差别很大。现代西医治疗以放疗、化疗、靶向治疗、造血干细胞移植为主，但部分患者存在化疗耐药、化疗不耐受、疾病复发等问题。中医中药能发挥直接抗癌，提高放化疗疗效，减轻不良反应、逆转耐药、防止复发的作用[23-25]，有利于提高患者生活质量，延长生存期。中医中药对淋巴瘤的治疗中具有鲜明的特色[26]。

通过查阅文献，也发现目前淋巴瘤的中医治疗方面存在一些问题[27]：1)缺乏具有广泛共识的中医辨证论治和中医临床实践指南；2)缺少在循证医学指导下的大规模、多中心随机对照的临床试验；3)基础研究成果转换能力不足。因此，在严谨的科学研究方法指导下，以基础研究成果转化于临床实践、服务临床为目的，开展中医治疗规范化研究，建立具有广泛共识的诊治方案，有助于进一步提高中医治疗淋巴瘤的疗效。

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(2015-10-09收稿责任编辑：张文婷)

Modern Treatment Status of TCM in Malignant Lymphoma

Tian Xiaolin1，Yang Zhen2，Wang Jianying2,Zhang Kun2，Xu Yamei2

(1AffiliatedHospitalofShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine，Ji′nan250000,China; 2DepartmentofHematology，Dongzhimenhospital，BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100700,China)

Lymphoma is one of the top ten common high incidence of malignant.In recent years，the incidence rate shows a gradual upward trend.Chinese medicine combined with chemotherapy can anticancer directly and improve the efficacy of chemotherapy.Anti-tumor with traditional chinese medicine is of distinct characteristics.

Malignant lymphoma; TCM; Differential treatment; Syndrome factor;Treatment

北京市自然科学基金资助项目(编号：7152092)

田晓琳(1990.05—)，女，医学硕士，医师，现任山东中医药大学附属医院血液病科医师，研究方向：中西医结合防治血液恶性肿瘤应用研究，E-mail:lansechongji@126.com

许亚梅(1975.12—)，女，医学博士，主任医师，现任北京中医药大学东直门医院血液肿瘤科主任医师，研究方向：中西医结合防治恶性血液肿瘤疾病，E-mail:xuyamei@sina.com

R2-03

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.08.067