腹直肌旁切口入路微创治疗不稳定骨盆前环骨折分析

广东省高州市人民医院（525100）董智晖 罗绍坚 韦健

骨盆骨折多为交通事故、工程事故等高能量损伤所致，死亡率和致残率高[1]。传统的髂腹股沟入路是骨盆骨折的经典前入路，但手术切口大，创伤大，出血多，手术耗时，学习曲线长，我科自2009年5月～2015年5月采用腹直肌旁切口入路治疗骨盆骨折16例，操作便捷，创伤小，术野暴露清晰，疗效满意，现报告如下。

1 临床资料

本组16例，男性11例，女性5例，年龄18岁至45岁，平均28岁，致伤原因：交通伤12例，坠落伤4例，骨盆骨折按照Tile分型A型1例、B型6例、C型9例，手术时间伤后8～45d，平均10d.

2 治疗方法

2.1 手术方法 采用全身麻醉，取仰卧位，切口头侧始于肚脐和髂前上棘连线的中外1/3，弧形内下走向髂前上棘和耻骨联合连线的中内1/3，依次切开皮肤、皮下组织，腹壁筋膜，腹直肌前后鞘，腹横筋膜，牵开腹直肌、髂腰肌、髂血管及股神经，屈曲患肢髋、膝关节，用压肠板下压腹膜外盆腔脏器，显露耻骨联合及耻骨上支，缝扎、切断“死亡冠”（腹壁下动脉与闭孔动脉的吻合支），骨膜下剥离，显露骨折，复位，将钢板塑形后置入髂耻线内侧，钻孔，固定，C臂X线透视骨折复位，螺丝钉固定良好，未置入髋臼内，冲洗伤口，引流，分层缝合伤口。

2.2 术后处理 引流管留置1～2d，静脉抗生素预防感染3d，术后3天开始床上起坐活动，6～8周开始部分负重，根据骨折愈合情况完全负重活动。术后常规行骨盆前后位、入口、出口位X线片检查。

3 结果

3.1 疗效评价标准 根据Matta评分标准，测量术后骨盆X线片骨折块分离最大距离＜4mm为优；4～10mm为良好；11～20mm为可；＞20mm为差。术后功能恢复按照Majeed功能评分系统，从疼痛、工作、站立、性功能、行走距离等方面进行评分，合计100分，优＞85分，良70～85分，可55～69分，差＜55分。

3.2 治疗结果 16例病人平均手术时间100min，平均出血量200ml，腹直肌旁切口长度4～8cm，无神经血管损伤，无感染，无螺丝钉断裂，无腹壁疝发生。16例病人全部随访，时间4～18月，平均10月，骨折均获得愈合，平均愈合时间8月，骨折Matta评分均优，Majeed功能评分均优。

3.3 统计学分析 采用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料用（X±S）表示，组间比较采用T检验，计数资料比较采用X2检验，P＜0.05为差异有统计意义。

4 讨论

骨盆前环骨折临床较常见，单纯稳定性前环骨折，如单纯耻骨上支骨折，可考虑保守治疗，但不稳定性骨折保守效果差，常需要手术治疗，目前多将移位＞1cm作为耻骨骨折复位指征。

4.1 固定方式的选择 骨盆骨折的手术目的是重建骨盆的完整，纠正畸形，固定牢靠，促进骨折愈合早期功能锻炼。前柱损伤固定方式包括外固定、切开复位钢板内固定、闭合复位经皮螺丝钉固定。 外固定在骨盆骨折早期临时固定骨折，稳定血流动力学与抢救生命方面有积极意义，但后期存在骨折复位不良、骨盆完整性未能恢复、固定不牢靠等问题，一般是临时固定方法。经皮螺丝钉固定手术微创，技术要求高，需要较高像数的X线支持，易损伤周围神经血管、脏器，有严格的手术适应症和禁忌症。切开复位钢板螺丝钉内固定在直视下复位，适应症较宽，是目前骨盆骨折主要治疗方法。

4.2 手术入路的选择 髂腹股沟入路是经典的骨盆前环损伤的手术入路，该切口长，骨膜剥离多，出血多，创伤大。耻骨联合上（Pfannenstiel）入路只适合耻骨联合分离，近耻骨联合骨折，对耻骨高位骨折为获得较满意的暴露并避免螺丝钉进入髋关节内需要采用髂腹股沟入路，跨髋臼钢板螺丝钉固定。现使用腹直肌旁切口入路可以同时实现耻骨联合分离，高位耻骨骨折，并具有满意的暴露。甚至可实现骶髂关节的显露。Stoppa入路治疗骨盆骨折时也有操作时复位困难、不能显露髂骨翼骨折、需要辅助髂窝入路、切断腹直肌止点易损伤膀胱。不能暴露髂骨部分，对髂骨翼骨折需要使用联合髂腹股沟入路显露。腹直肌旁切口入路所需皮肤切口相对较短，从肌、腹膜外间隙进入，符合微创手术观念；耻骨结节延长从外可暴露耻骨上支、耻骨联合、坐骨缘，可处理四边体和髋臼后柱骨折，有利于螺钉的准确置入；无需解剖腹股沟管，避免腹股沟疝；损伤小，术中无需切断肌肉、无需剥离髂肌；关闭伤口时间短，仅需缝合腹直肌前鞘和腹外斜肌腱膜，即可关闭伤口；具有无神经牵拉伤、出血少、感染率低等优点；手术切口较小，出血少，手术时间较以上短，具有微创手术的特点。缺点据Korovessis等报道有约32%的病例在显露过程中穿透腹膜，即使腹膜破裂立即给予缝合即可。

4.3 应用体会 腹直肌旁切口入路相当于从肌间隙入路，创伤小，手术时间缩短，术后发生腹壁疝的发生率明显下降，术中保留腹直肌止点未影响术野的暴露。

闭孔血管与髂外或腹壁下血管之间的交通支“死亡冠”血管行于耻骨上支或髂耻隆起表面，毗邻髋臼四方体，被闭孔筋膜固定，髂腹股沟入路易损伤该交通支导致危及生命的大出血。经腹直肌旁切口入路直视下观察判定是否存在“死亡冠”，可以结扎止血切断，直视下复位骨折，手术准确性及安全性大大提高。

综上所述，我们认为采用腹直肌旁切口入路治疗骨盆前环不稳定骨折，具有操作简单，解剖清晰，显露范围大，创伤小，切口小，并发症少等优点，值得临床推广。