右侧基底核区出血致幻视二例并文献复习

杨慧民



右侧基底核区出血致幻视二例并文献复习

杨慧民

幻视是指精神行为错乱，惊厥、谵妄时出现幻觉、幻听。目前，基底核区出血致幻视的发病机制尚不明确，本文回顾了2014—2015年广州医科大学附属第三医院收治的2例右侧基底核区出血致幻视患者的临床资料及诊治、转归情况，并复习相关文献，旨在为临床提供参考。

脑血管基底神经节出血；病例报告；幻视

杨慧民.右侧基底核区出血致幻视二例并文献复习.[J].实用心脑肺血管病杂志，2016，24(8)：80-81.[www.syxnf.net]

YANG H M.Visual hallucination caused by right basal ganglia region hemorrhage：two cases report and literature review[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(8)：80-81.

本文回顾必分析了选取2014—2015年广州医科大学附属第三医院收治的2例右侧基底核区出血致幻视患者的临床资料及诊治、转归情况，并复习相关文献，具体如下。

1　病历简介

病例1患者，男，58岁，农民；有高血压病史，血压(BP)监测不规律，最高为170/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，未规律服用降血压药物，且BP控制不详；无糖尿病、冠心病、心律失常及肝炎、结核等传染病；吸烟25余年，10支/d；饮酒30余年，以白酒为主，约500 ml/d。

患者因“突发左侧肢体无力伴口齿不清4 d”入院，诉右侧颞部疼痛、胀痛为主，且持续存在，左侧肢体无力，不能持物，不能抬离床面，BP为200/100 mm Hg，急诊颅脑CT检查示右侧基底核区出血，出血量为30～35 ml。

入院查体：体温(T)36.4 ℃,心率(P)56次/min，呼吸频率(R)20次/min，BP 180/72 mm Hg；球结膜无水肿；两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音；心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛；肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。

专科体检：患者意识清楚，精神可，言语清晰，时间、空间、人物定向力准确，计算力、记忆力无明显下降；两侧瞳孔等大正圆，直径3 mm，存在直接、间接对光反射，且对光反射灵敏，巩膜无黄染；两侧额纹对称，左侧中枢性面舌瘫；左侧上肢肌力为0级，下肢肌力为1级，左侧下肢肌张力高，上肢肌张力正常，右侧肌力、肌张力均正常；左侧偏身痛觉减退；左侧腱反射减退，右侧腱反射(++)；左侧病理征(+)，右侧病理征(-)；颈软，布氏征、克氏征阴性。

治疗与转归：入院后监测患者生命体征，积极预防并发症的发生，予以甘露醇注射液(安徽东盛制药有限公司生产，国药准字H34022874)250 ml，1次/8 h，静脉滴注并补液以维持电解质平衡；醒脑静注射液(无锡济民可信山禾药业股份有限公司生产，国药准字Z32020562)20 ml，1次/d，静脉注射；脑复康注射液(哈尔滨三联药业有限公司生产，国药准字H20060070)160 mg，1次/d，静脉注射；同时予以对症治疗，BP维持160/80 mm Hg以下。患者入院后第3天出现全身搔痒，未见皮疹，无皮肤红肿，自述“有一堆堆白色蚊虫从床头储物柜飞出，不停叮咬自己”，并对此深信不疑；予以奥氮平片(法国礼来公司生产，批号：H20090879)5 mg，口服，约4 d后自觉蚊虫减少并逐渐消失。

病例2患者，男，72岁，退休教师；有高血压病史，BP最高为180/90 mm Hg，规律服用降血压药物硝苯地平控释片、培哚普利片，BP为140～150/80～90 mm Hg；有抑郁症，长期服用盐酸舍曲林片控制情绪；无糖尿病、冠心病、心律失常及肝炎、结核等传染病；无吸烟、饮酒史。

患者因“突发左侧肢体无力伴口齿不清1 d”入院，入院初期患者情绪不高，自述过年期间因家庭琐事与儿女吵架，有悲观厌世的想法；急诊颅脑CT检查示右侧基底核区出血，出血量为20～30 ml。

入院查体：T 36.7 ℃,P 67次/min，R 21次/min，BP 178/72 mm Hg；球结膜无水肿；两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音；心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛；肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。

专科体检：患者意识清楚，精神可，言语清晰，有强哭症状，时间、空间、人物定向力尚准确，计算力、记忆力明显下降；两侧瞳孔等大正圆，直径3 mm，存在直接、间接对光反射，且对光反射灵敏，巩膜无黄染；两侧额纹对称，左侧中枢性面舌瘫；左侧上肢肌力3级，下肢肌力2级，左侧肢体肌张力高，右侧肌力、肌张力均正常；左侧偏身痛觉减退；左侧腱反射减退，右侧腱反射(++)；左侧病理征(+)，右侧病理征(-)；颈软，布氏征、克氏征阴性。

治疗与转归：入院后监测患者生命体征，予以常规营养脑神经、醒脑开窍药物治疗。因患者情绪不稳定而继续服用盐酸舍曲林片，但患者睡眠差，自诉“床旁有一只猫或子女来看过自己，并进行对话”；予以情绪稳定剂注射用丙戊酸钠(赛诺菲-安万特公司生产，国药准字J20130033)0.5 g，2次/d，幻视症状逐渐好转，于治疗11 d后消失。

2　讨论

高血压是脑出血最常见的病因，常见的出血部位为基底核区，且出血量会影响患者的临床表现，一般临床表现为肢体麻木、偏瘫、偏盲、肌张力障碍、病理征阳性，如中线结构移位则会出现双侧肢体活动障碍、意识障碍等，但不会出现意识清楚情况下的精神症状、幻视等。本文中2例患者均为脑出血，且发病部位与病因相似，但两者出现幻视的原因不同。

病例1：患者除出现幻视外，无其他精神障碍(如胡言乱语、精神错乱、烦躁不安等)，且使用药物除甘露醇注射液外，无其他特殊药物。根据以往临床经验分析其幻视产生的原因：基底核区出血可导致急性精神障碍，如烦躁、胡言乱语、幻视、嗜睡、昏睡甚至昏迷，但出现上述症状时患者一般出血量较大，中线移位明显，会影响意识内容和意识水平，且症状常出现在发病初期。该患者幻视发生于发病后第7天，即水肿高峰期，分析原因：(1)发病原因：有高血压病史、吸烟史、饮酒史，发病部位符合高血压致脑出血的常见部位，故发病原因为高血压、吸烟、饮酒；(2)临床表现：具备内囊受压后造成的偏瘫、偏身感觉障碍表现，颅脑CT检查示纹状体、丘脑、内囊均受累，内囊以膝部为主；脑水肿较明显，一侧侧脑室受压。

病例2：患者年龄较大，既往有高血压病史、抑郁症病史，且情绪波动较大。因情绪受刺激造成BP升高而引发脑出血入院；患者虽出现幻视，但因情绪不稳定，睡眠不佳，幻视产生原因多体现为感情诉求，且抑郁症患者出现幻视的可能性较大；另外，由于老年患者受心理、身体的双重打击，出现谵妄、糊涂混沌状态较多见，故该例患者考虑为情绪相关幻视；予以盐酸舍曲林片联合注射用丙戊酸钠控制情绪后幻视消失。

笔者查阅了1915—2009年中国生物医学数据库及中国知网收录的文章，输入“脑出血”“幻视”两个关键词，前者最终检索出4篇文献，其中丘脑3例[1-2]，颞枕叶1例[3]，造影剂碘海醇致急性精神障碍3例[4]；另外，蛛网膜下腔出血也可导致幻视[5]；后者检索出相关文献296篇。输入“脑出血、幻视、基底节”后检索出文献0篇。牛争平等[1]报道了1例丘脑出血出现阵发性幻视的患者，分析原因为病变广泛，损伤了与视觉有关的的丘脑核团(包括丘脑枕核、外侧膝状体、丘脑板内核群)或压迫了大脑脚，同时累及中脑网状结构或患者康复过程中由于病变部位不同种类的神经修复出现紊乱，使有关神经递质错误投递，造成视觉形成障碍，从而产生幻视。林平等[2]报道了1例因线粒体脑肌病伴脑出血出现幻视患者，出血部位位于颞枕叶，但未分析幻视产生原因。张小河[3]报道了1例右侧基底核区出血的男性患者在局部麻醉下行脑血管造影检查后6 h出现精神症状，表现为烦躁不安、胡言乱语、幻视；查体：呈谵妄状态，定向力差，脑神经检查(-)，四肢肌力、肌张力、腱反射、病理征与术前相同；电解质、肾功能、血气分析指标均在参考范围；术后第3天颅脑CT检查示血肿呈吸收期，未见低密度病灶，考虑为碘海醇所致急性精神障碍；予以甘露醇注射液脱水，氯丙嗪、异丙嗪镇静治疗并予以奋乃静控制精神症状；治疗5 d后症状消失，考虑为造影剂所致；研究中未分析该患者出现幻视的原因，且幻视出现于血肿开始吸收时是否为血肿灶周水肿压迫到了丘脑所致？是否由于出血部位影响颞叶中的视放射？为何出血早期、出血后2～3 d脑水肿高峰期未出现幻视？为何患者病情稳定、水肿逐渐消退、血肿逐渐吸收时出现幻视？

幻视是指精神行为错乱，惊厥、谵妄时出现幻觉、幻听。本文中2例患者均不具备上述症状。笔者尝试用神经解剖结构来解释2例患者产生幻视的原因，视觉在形成过程中经视神经、视交叉、视放射最后到达枕叶视觉中枢，视放射在走形过程中经顶叶、颞叶。病例1患者病灶影响了经过颞叶的视放射，在视觉形成过程中影响了正常信号的传导，故患者看到了白色蚊虫，产生幻视；另外，与视觉有关的的丘脑核团受损(包括丘脑枕核、外侧膝状体、丘脑板内核群)或压迫大脑脚，同时累及中脑网状结构或在病情恢复过程中由于病变部位不同种类神经的修复紊乱导致有关神经递质错误投递，也可形成视觉障碍，产生幻视。

目前，幻视的发生机制尚不明确，且相关临床报道较少，临床重视度较低，但临床治疗不能因病例常见而忽视其可能产生的症状，应采用科学、严谨的态度对待每位患者。但本文未能阐明明幻视的发病机制及原因，有待进一步研究。

[1]牛争平,李万银.丘脑小量出血的临床与CT研究[J].山西医科大学学报,2001,32(3):227-228.

[2]林平.丘脑出血导致幻视及轻偏瘫共济失调1例[J].中国神经精神疾病杂志,1999,25(3):42.

[3]张小河.脑卒中并偏身舞蹈症诊治探讨[J].医药论坛杂志,2008,29(8):45-46.

[4]岳炫烨,李自然,席刚明.碘海醇致急性精神障碍三例[J].中华精神科杂志,2007,40(1):14.

[5]于海玲.老年蛛网膜下腔出血误诊20例临床分析[J].承德医学院学报,2008,25(2):210-211.

(本文编辑：李洁晨)

510150 广东省广州市，广州医科大学附属第三医院神经内科

R 743

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.08.021

2016-04-01；

2016-08-03)