颈椎前路术后硬膜外血肿的早期观察及护理

王丽燕，史淑芳，宋佳璐

(山西医学科学院，山西大医院骨科，山西 太原　030032)



护理园地

颈椎前路术后硬膜外血肿的早期观察及护理

王丽燕，史淑芳，宋佳璐

(山西医学科学院，山西大医院骨科，山西 太原030032)

目的总结了6 例颈椎前路术后的硬膜外血肿的早期观察及临床护理经验。方法2011年11月至2015年5月，6 例颈椎前路手术后出现硬膜外血肿，男4 例，女2 例；年龄42～73 岁，平均(52±0.35) 岁。术前正确评估病情、颈椎前路术后严密观察早期神经功能变化、注意引流管和创口护理、正确的体位护理、加强基础护理和心理护理与康复训练指导。结果本组有6 例患者在颈椎前路术后早期出现不同程度的神经功能恶化，由护士最先发现后告知医生，经MRI检查和二次手术探查后证实为硬膜外血肿并予以血肿清除术，术后加强相关护理，患者症状逐渐改善，均顺利出院。结论颈椎前路术后早期密切观察神经功能变化，通过医护患密切配合，采取积极有效的护理措施，可以尽早发现颈椎术后硬膜外血肿，降低致残率，促进患者康复。

颈椎；手术后护理；硬膜外血肿

硬膜外血肿是颈前路手术后早期并发症的一种，发生率0.18%～0.24%[1]，其可压迫颈脊髓导致术后早期神经功能恶化，出现肢体感觉消失、运动功能丧失，严重可压迫呼吸中枢导致呼吸困难，处理不及时将会产生危及生命等严重的后果[2-3]。2011年11月至2015年5月，我院骨科共实施823 例颈椎前路手术，其中有6 例患者经再次手术清除血肿证实由硬膜外血肿导致的术后神经功能障碍，现将并发症的产生的原因及其护理措施报告如下。

1　临床资料

2011年11月至2015年 5月，我院骨科共实施823 例颈椎前路手术，其中6 例患者出现术后神经受压症状加重，并经再次手术清除血肿，症状缓解，证实为硬膜外血肿压迫所致。这6 例患者的基本情况：男4 例，女2 例；年龄42～73 岁，平均(52±0.35) 岁；术前诊断：脊髓型颈椎病5 例，颈椎外伤1 例；手术方式均为颈椎前路手术；术后硬膜外血肿发生时间为术后3～23 h；处理方式：本组6名患者均被及时发现后，立即行MRI检查，并经二次手术清除血肿后证实为硬膜外血肿，术后加强相关护理，患者症状逐渐改善，均顺利出院。

2　护　　理

2.1术前正确评估病情颈椎病患者入院后护士常规询问病史，了解有无高血压、糖尿病及呼吸系统疾病等基础病史。对高血压、糖尿病患者进行健康教育和护理，指导其调整饮食并按时服药，每日监测血压和血糖，直至它们恢复目标水平；对有呼吸系统疾病者患者劝导其术前戒烟，鼓励患者咳嗽咳痰，应用超声雾化吸入、祛痰剂等治疗。术前准备包括指导患者做推移气管和食管训练，卧床排尿、排便训练等。相关研究表明，抗血小板或抗凝药物、活血化瘀药物及凝血功能异常是导致颈椎术后硬膜外血肿的危险因素[1-3]。因此，术前要了解患者有无使用过抗血小板或抗凝药物及活血化瘀药物和有无凝血功能异常(如肝功能ALT增高、血小板减少、凝血酶异常等)，对这部分患者术后要予以重点关注。此外，还要记录患者四肢的感觉、运动、肌力和大小便等情况，以便与术后脊髓功能恢复对比观察。

2.2颈椎前路术后严密观察早期神经功能变化术后密切观察患者四肢运动及感觉情况，重视患者的主诉，加强巡视，掌握患者形成硬膜外血肿的前驱症状。颈椎前路手术后硬膜外血肿早期突发神经功能恶化多开始于术后6 h内，甚至更早，大多数在48 h以内，晚至1周[4]。其主要临床表现为颈部肿胀(甚至压迫气管食管)、伤口渗血增多、渐近性下肢或四肢麻木无力、感觉及运动功能异常等。临床检查见伤口皮肤张力增高，渗血增多，引流量少，术前四肢可主动活动，腱反射活跃，而此时四肢活动和腱反射等均显著减弱或消失，甚至呈软瘫表现时，提示有术后硬膜外血肿压迫颈脊髓的可能[5]。本组6 例患者中其中4 例出现四肢麻木无力、双下肢肌力感觉较术前明显减退，2 例出现渐进性四肢瘫合并呼吸功能障碍。由护士最先发现后通知值班医生和手术医生，检查引流管引流量少和伤口渗血，2 例伴有呼吸困难患者在排除皮下血肿压迫、喉头水肿、呼吸道分泌物堵塞等情况，将引流管摆正后，继续观察1 h左右未见明显好转，遵医嘱送患者行MRI检查，搬运过程患者佩戴颈托，保持头、颈、胸水平状态搬移，经MRI检查证实为硬膜外血肿，立即急诊手术探查、行血肿清除术。术后给予脱水、营养神经和大剂量甲泼尼龙冲击治疗，术后2～7 d，患者症状慢慢改善，四肢感觉恢复良好、肌力逐渐恢复到Ⅳ级以上。

2.3注意引流管和创口护理术后引流管应妥善固定，保持引流通畅，负压引流装置应低于引流部位，护理人员要经常巡视并检查引流管引流是否通畅，避免扭曲、受压、反折脱落或堵塞，避免颈托压迫引流管导致引流管不通畅。观察引流液的量和性质，如果发现引流液量少，引流出暗红色浓稠血液，并伴有渐进性加重四肢麻木无力及感觉、运动功能障碍，多有可能是引流不畅或引流管堵塞所致硬膜外血肿，需要及时检查引流管是否通畅，同时通知手术医生指导做进一步处理。沈晓龙等[6]研究认为引流管放置过浅、引流管凝血块堵塞、负压引流球漏气、引流管过分折弯、术后搬动患者时牵拉引流管等是诱发颈椎术后硬膜外血肿形成的重要因素。因此，重视对引流管的护理和常规巡视有利于预防颈椎术后硬膜外血肿的发生。颈椎前路术中止血彻底、术后只要引流管通畅，一般创面渗血较少，覆盖创口表面的无菌敷贴一般见不到血性渗液。如果发现创面渗血不止，敷料有大量血性渗出，颈前肿胀、皮下瘀斑明显，则可能有术后血肿形成，这时首先应考虑皮下血肿的形成，还要注意皮下血肿合并硬膜外血肿同时出现的可能。床旁常规准备气管切开包及吸引器，以备紧急切开创口清除凝血块，预防皮下血肿压迫气管造成患者呼吸道梗阻而窒息死亡。判断有无颈椎术后硬膜外血肿形成的关键点，主要还是看有无血肿造成脊髓受压表现，密切观察患者有无渐进性四肢麻木无力及感觉运动功能障碍，如果出现则提示有硬膜外血肿形成。

2.4正确的体位护理颈椎前路术后正确的体位很重要，它不仅可以预防植骨融合术后内固定物移位，而且也能减少引流管折弯的情况发生。颈前路植骨融合术后的患者头颈部置于中立位，需要佩戴颈托平躺，目的是防止颈椎不当活动、过度伸屈或扭转造成内固定脱出而导致颈脊髓损伤。术后6 h后可让患者定时轴线翻身，通过变换体位来预防长期卧床导致肺部感染、褥疮等并发症，翻身时要保持头、颈、躯干成一直线。术后第2天可慢慢摇起床头让患者戴颈托取半坐卧位，直至锻炼患者戴颈托在床边坐起和下地活动。对于术后发生硬膜外血肿的患者可根据临床具体情况决定轴线翻身次数，同时延期让患者半坐卧位和戴颈托下地活动。尽管颈椎术后硬膜外血肿和体位无直接关系，但正确的体位避免了长期卧床并发症和颈脊髓损伤的发生，在一定程度上有利于预防和治疗颈椎术后硬膜外血肿。本组患者未发现因体位不当引起的内固定松动、移位，对术后有硬膜外血肿的患者适当减少轴线翻身次数，同时延期让患者坐卧和下地活动，翻身搬动时轻柔防止脊髓再次损伤。

2.5加强基础护理和心理护理颈椎前路手术创伤大，并且都在全麻下完成，对呼吸系统和循环系统影响较大，术后应予以吸氧和心电监护，监测生命体征及尿量变化，定时测量血压和计数脉搏变化。术后6 h开始轴线翻身，一般每2 h翻身一次，预防压疮、坠积性肺炎等，对于发生硬膜外血肿的患者适当较少翻身次数，过于频繁翻身会导致切口渗血增加可能。患者长期卧床，应注意保持床单清洁、干燥，定期更换无菌床单，病室定时打开门窗通风，地面消毒，加强皮肤护理、口腔及尿道护理。全麻清醒后6 h开始进流质饮食，平时补充瘦肉、鱼类和新鲜蔬菜水果等加强营养。同时做好心理护理，主动和患者及家属沟通，耐心倾听，针对患者及家属心理特点予以精神安慰，在医生向患者及家属交待手术目的和相关事项后，可以补充介绍相关知识，使患者对颈椎手术有正确的认识；引导患者与同类手术成功病例交流，以消除其紧张、焦虑情绪，增强其勇气和信心。本组6 例患者在发生颈椎硬膜外血肿术后都存在不同程度肢体瘫痪，生活不能完全自理，我们在加强基础护理的情况下，做到勤观察、勤更换病号服，协助患者擦身、擦会阴部保持身体干净舒适，指导其进食，鼓励患者主动锻炼四肢功能。同时，向患者及家属讲解有关硬膜外血肿形成的相关知识，积极地安慰和鼓励患者及其家属，通过正确的引导和耐心的护理，使其能够充分理解病情变化并配合治疗。

2.6康复训练指导颈椎术后正确的康复训练指导有助于患者早日恢复健康。结合本院实际情况，我院一般颈椎前路术后第2天即可戴颈托在床边坐起，第3天拔除颈部切口处引流管即可佩戴颈托自行下地活动，对于这部分患者只需正确指导其活动，让其避免摔倒就可以，无需特殊康复训练指导。术后康复训练主要针对于颈椎病术前症状较重伴有全瘫或者不全瘫痪的患者，以及术后有硬膜外血肿、皮下血肿、脊髓和神经根损伤等各种并发症的患者。康复训练指导一般在术后第2天即可开始，遵循由简到难循序渐进、主动活动与被动活动相结合等原则，以促进患者肢体功能恢复、减少卧床并发症为目的。康复指导训练的内容包括：a)向患者及家属说明术后康复锻炼的重要性，早期康复锻炼有助于神经功能及四肢功能恢复，充分调动患者主动性并配合训练；b)上肢康复锻炼包括间断握拳运动，肩、肘、腕关节的主、被动屈伸活动，单手扣纽扣，练习用手拿筷子吃饭，有条件者可配合握力器或拉力器辅助训练；c)下肢康复锻炼包括直腿抬高训练，主动或被动做膝关节屈伸训练，髋关节及踝关节主、被动屈伸活动，按摩大腿及小腿部肌肉；d)保持颈部稳定的基础上练习胸部深呼吸运动，练习胸、腹肌收缩功能；e)对于有大小便功能障碍患者，床上自主练习排尿、排便功能。本组6 例硬膜外血肿患者术后均出现了不同程度瘫痪，采取了上述康复训练治疗方法，四肢功能逐渐恢复，最后肌力在Ⅳ级以上，感觉功能恢复良好，所有患者均顺利出院。

综上所述，颈椎前路术后硬膜外血肿的发生率较低，但往往产生较严重的神经功能损害，对患者术后肢体功能康复产生严重影响。术后加强护理巡视，加强对颈椎术后硬膜外血肿的早期观察与鉴别，及时发现并紧急行MRI检查和手术清除血肿，可以避免延误病情造成脊髓的不可逆损伤，为患者神经功能恢复创造有利条件。此外，加强基础护理，重视对颈椎术后硬膜外血肿患者的特殊护理，通过医护患密切配合，可以有效的减少其他术后相关并发症的发生。

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[6]沈晓龙，袁文，王新伟，等.颈前路手术术后急性皮下血肿的临床特点及防治策略[J].第二军医大学学报，2010，31(6)：687.

1008-5572(2016)05-0478-03

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2015-10-22

王丽燕(1972- )，女，主管护师，山西大医院骨科，030032。