非责任血管支架术治疗多发颅内外血管狭窄性脑缺血

武云利 缪中荣 鲍遇海 凌锋

非责任血管支架术治疗多发颅内外血管狭窄性脑缺血

武云利 缪中荣 鲍遇海 凌锋

目的探讨多发颅内外血管狭窄的脑缺血患者中，由于责任血管闭塞、狭窄段较长、全程纤细等原因无法针对责任血管进行手术治疗而行狭窄的非责任血管支架血管成形术的有效性、可行性及安全性。方法回顾性收集首都医科大学宣武医院神经外科2006年6月至2010年8月期间收治的多发颅内外血管狭窄患者中，通过对狭窄的非责任血管支架术治疗的有脑缺血症状的患者75例，有效随访(2年以上)64例。所有64例患者依据术前症状并以美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分是否为0分为两组：TIA组(术前NIHSS=0)37例；脑梗死组(术前NIHSS≠0)27例。对TIA组患者依据手术前后症状缓解情况进行总体评分量表(GES)打分；对脑梗死组病例分别行术前、术后NIHSS评分。比较两组患者术前术后症状缓解情况。结果TIA组37例患者有28例完全治愈，治愈率达75.68%；8例术后TIA发作次数减少，好转率21.62%；1例术后症状同术前无明显变化，占2.7%；脑梗死组27例患者术后神经功能障碍程度明显减轻(P＜0.05)。两组患者均没有术后加重者及死亡者。TIA组症状缓解率较高，脑梗死组神经功能障碍程度减轻明显，手术前后症状差异有统计学意义。结论颅内外各血管之间解剖结构上存在着广泛的吻合，理论上可经吻合支代偿而增加缺血区脑组织的血流量。临床研究证明狭窄的非责任血管支架术后，责任病灶区脑缺血症状确实能够得到有效改善，而且手术相对安全。所以针对责任血管难以进行手术治疗的多发颅内外血管狭窄的脑缺血病人，可以采用这种治疗方法，行狭窄的非责任血管支架术通过吻合支代偿责任病灶区血供，达到改善脑缺血症状的目的。

非责任血管；支架术；狭窄

脑缺血疾病患者就诊时主要症状所对应的责任病灶的直接供血动脉我们称之为责任动脉，而不直接供应责任病灶的颅内外动脉称之为非责任动脉，非责任动脉可通过侧枝吻合支间接给责任病灶供血。颅外责任血管狭窄支架血管成形术已经成为一项比较成熟的脑缺血疾病的治疗技术，其有效改善脑血流、缓解脑缺血症状在理论及临床研究中均得以证实[1-2]。但关于复杂的多发颅内外血管狭窄疾病经非责任血管支架术治疗脑缺血疾病的研究没有大宗病例报道。在临床工作中，笔者采取对狭窄的非责任血管行支架血管成形术，通过吻合支间接增加责任病灶血流量、减少或消除对责任动脉供血区的盗血而改善临床症状，为今后治疗多发颅内外血管狭窄的脑缺血患者过程中，多一种选择。现将结果报道如下。

资料与方法

一、研究对象

连续收集2006年6月至2010年8月期间首都医科大学宣武医院神经外科收治的多发颅内外血管狭窄患者中通过对非责任血管支架术治疗脑缺血症状患者75例，均跟踪随访2年以上，有效随访64例，随访率为85.33%，其中男性52例，女性12例，年龄40～82岁，平均年龄64.9±9.2岁。所有病例术前3 d予以拜阿司匹林肠溶片100 mg、氯吡格雷75mg及立普妥20mg每晚1次顿服，支架术后服药仍为：拜阿司匹林肠溶片100 mg、氯吡格雷75 mg及立普妥20mg，每晚1次顿服，至少服药半年，所有64例患者依据术前美国国立卫生研究院卒中量表(nantional international health stroke scale，NIHSS)评分是否为0分为两组：短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)组(术前NIHSS=0)37例与脑梗死组(术前NIHSS≠0)27例。对TIA组患者依据手术前后症状缓解情况进行总体评分量表(general evaluation scale，GES)打分；对脑梗死组病例分别行术前、术后NIHSS评分。比较两组患者术前术后症状缓解情况。各组基本资料情况如下（见表1）。

表1 不同治疗方案组别患者一般临床资料

二、纳入和排除标准

纳入标准：(1)患者有脑缺血症状并且经数字减影血管造影检查证实为多发颅内外血管狭窄或闭塞者；(2)由于责任血管狭窄段较长、全程纤细或完全闭塞等因素难以再通，侧枝吻合支存在，手术行狭窄的非责任血管支架术治疗者；(3)患者依从性好，能配合规律服药，接受调查，患者及其家属对本研究知情同意。排除标准：(1)同时对狭窄的责任血管与狭窄的非责任血管均行支架血管成形术者；(2)术后由于其他原因死亡者(比如肺癌、车祸等)(3)患者依从性较差，不能配合规律服药及接受调查或不愿参加调查者。

三、资料采集

采集所有患者姓名、性别、年龄、危险因素(高血压、糖尿病、高血脂、冠心病)、手术前后临床症状及体征变化情况、术前术后影像资料、术后至少随访1年以上。

四、手术方法

采用Simens Neurostar及GELCN+双“C”臂血管造影机分别对患者，行双侧锁骨下动脉、双侧椎动脉及双侧颈总动脉造影，评价颅内外血管狭窄处及其程度，明确血管间吻合、代偿情况，讨论后行支架血管成形术治疗。

五、神经功能评价

对于就诊时有神经功能缺失的脑梗死组患者，根据术前与术后症状、体征变化情况分别采用NIHSS评分进行打分；对于术前单纯有TIA发作、入院时查体未见明显异常神经功能障碍、NIHSS评分为0分的TIA组患者依据手术前后症状变化情况进行GES打分，GES评分时术后患者TIA未再发作者为2分，发作次数减少者1分，术前术后无明显变化者0分。

六、统计学分析

TIA组患者依据术后疗效统计37例中术后治愈、好转、无效的病例数，算出各种疗效例数所占百分比及其各种疗效组患者的95%置信区间，脑梗死组27例患者，依据患者术后神经功能缓解程度比较手术前后症状差异性。

采用SPSS11.5统计软件包处理数据，计数资料差异显著性采用秩和检验。

结果

TIA组37例患者有28例完全治愈，治愈率达75.68%；8例术后TIA发作次数减少，好转率21.62%；1例术后症状同术前无明显变化，占2.7%；没有术后症状加重者。脑梗死组27例患者术后神经功能障碍程度明显减轻(P＜0.05)。两组患者在狭窄的非责任动脉支架置入术后TIA组症状缓解率较高，脑梗死组神经功能障碍程度减轻明显，手术前后症状差异有统计学意义。(见表2、3，图 1、2。 )

表2 术前NIHSS评分=0组疗效

图1 患者术前症状为左侧肢体肌力下降的影像资料

图2 患者术前症状为发作性右侧肢体麻木伴言语不清的影像学资料

表3 术前NIHSS评分≠0组疗效

讨论

自从1984年Macías等[1-2]开拓性开展颈动脉支架术(carotid artery stenting，CAS)治疗颈内动脉狭窄的脑缺血疾病后，颅外责任血管狭窄支架血管成形术已经成为一项比较成熟的脑缺血疾病的治疗技术，其有效改善脑血流、缓解脑缺血症状在理论及临床研究中均得以证实。进入21世纪以来，随着人们认识的提高、医疗器械及技术的进步，支架术血管内治疗颅外血管狭窄有了突飞猛进的发展。现在颅外前后循环多部位支架血管成形术治疗脑缺血疾病均得到全面开展，并且达到日趋成熟的高度。研究表明，多发颅内外血管狭窄而引起脑缺血患者中，针对狭窄的责任血管的常规治疗措施有药物治疗、支架血管成形术、颅内外血管搭桥术、血管内膜剥脱术等[3]，但是这些方法并非对所有狭窄血管均适用，比如责任血管狭窄段较长甚至全程纤细、狭窄部位较高(位于颅底部甚至更远)、完全闭塞而且闭塞段较长等这部分患者责任血管行支架术难以进行或手术风险较大[4-5]。另外部分患者其责任血管本身并无狭窄或仅轻度狭窄，而是被更加狭窄的非责任血管供血区通过吻合支盗血而造成该区域脑血流量减少而产生脑缺血症状，这部分患者若行责任血管支架术对改善脑血供作用有限甚或无需对责任血管进行干预，而通过对非责任血管狭窄部位行支架术后临床症状可得到更加有效改善[6]。

关于责任血管支架术的相关研究报道很多，但是关于多发性颅内外血管狭窄患者通过对非责任血管支架术治疗的研究，国内尚无报道，国外亦仅有个案报道，没有大宗病例报道及随访研究。多发颅内外动脉狭窄或闭塞患者在临床上并不少见，只有充分的了解患者颅内外血管间关系、相互代偿吻合情况，才能制定出更加有效、可行、安全的治疗方法。回顾既往文献，很多研究表明颅内外动脉狭窄后颅内血流动力学会发生很大的变化[7-11]，狭窄程度与继发的侧枝循环状况都是影响血流动力学状况的关键因素，侧枝循环可以保护脑组织防止卒中发生。侧枝循环包括原发侧枝循存在即颅底动脉环的前、后交通动脉，和继发性侧枝循环，包括较晚期出现的皮层软脑膜支吻合、脑外代偿及一些肌支等[12]。Klijn等[13]指出由于颅底动脉环的存在，部分颈动脉狭窄患者颅内血流动力学不会发生明显变化，责任血管供血区不会发生明显缺血。然而Hoksbergen等[14]研究表明只有大概50%的人有完整的颅底动脉环，另50%的人前交通动脉或后交通动脉缺乏或发育不全，所以他们如果发生某处供血动脉狭窄，就会产生继发性吻合支增加病变部位血供，颅内血流动力学势必会发生明显变化。

既然供应大脑血供的各血管解剖结构上存在相互吻合，左右颈内动脉间有前交通动脉吻合，前后循环间后交通动脉吻合支，慢性脑缺血疾病甚至可以产生潜在软膜吻合支扩张，颅内外动脉间有一定吻合以及一些肌支的存在，故理论上可以经过各种吻合支互相代偿，避免脑缺血而发生严重后果。临床工作中，针对那些责任血管难以进行手术治疗或责任血管本身并无明显狭窄的患者，行狭窄的非责任血管支架术治疗应该就很有意义。

2007年Adel等[15]报道了首例颈外动脉支架术治疗同侧颈内动脉重度狭窄取得成功。有研究者于2009年报道1例颈外动脉支架术后8周行颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术治疗同侧颈内动脉重度狭窄得到满意效果。另外van Laar等[16]于2008年深入研究颈内动脉闭塞时同侧颈外动脉对脑血流灌注的贡献，结果表明有60%的此类患者可以在数字减影血管造影术中看到明显的同侧颈外动脉向同侧脑组织供血，尽管少数患者不能从数字减影中看到，但是通过用选择性自旋标记MRI可以证实该部分患者脑组织血供很大程度上依靠同侧颈外动脉。笔者在工作中也遇到此类患者，并且进行了行颈外动脉支架术治疗同侧颈内动脉闭塞患者达到满意治疗效果，1例右侧颈内动脉完全闭塞、同侧颈外动脉重度狭窄患者，术前症状为发作性头晕伴有右眼视力下降，造影见后循环及左侧颈内动脉向右侧大脑代偿较少，右颈总动脉造影见颅内动脉有染色，说明颈外动脉与颈内动脉间有吻合支存在，手术行重度狭窄的同侧颈外动脉支架术后行颈总动脉造影见颅内各动脉较术前明显浓染，并且显影时间提前，患者临床症状明显好转，随访2年中头晕未再发作，右眼视力较前明显好转，手术疗效满意。

White等[6]1998年就报道一例患者右侧颈内动脉闭塞，同侧锁骨下动脉重度狭窄盗血，患者表现为间断TIA发作，左侧肢体轻偏瘫2～3min可完全恢复，经右侧锁骨下动脉支架术后右大脑中动脉血流速度正常，症状消失。Bain等[3]报道1例患者右侧肌力下降伴言语功能障碍，左颈内动脉开口至岩段闭塞，双侧椎动脉重度狭窄，行双侧椎动脉支架术，术后患者症状明显改善，未再有TIA发作。另外部分多发颅内外血管狭窄患者责任血管无狭窄或仅有轻度狭窄，责任病灶侧供血动脉血流通畅、血流量并不少，但是有非责任血管重度狭窄或闭塞，通过吻合支对责任病灶侧产生盗血而满足该部位血供，导致责任血管供血部位产生缺血症状。在治疗中通过对非责任血管支架术而改善血流，减少或消除盗血、减轻责任血管负担，从而达到缓解临床症状。

本组有效随访的64例患者均为经过非责任血管支架术治疗脑缺血患者，通过支架术后颅内血管间互相代偿，达到治疗目的，从统计表2、3可以看出：37例患者术前症状为单纯TIA发作，术前神经系统查体NIHSS评分等于0，除1例治疗后TIA发作和术前无明显变化外，8例较术前有好转，TIA发作次数明显减少、而且发作程度亦较术前减轻；28例术后TIA未再有发作；另外27例患者术前神经系统查体有不同程度神经功能损害体征，术前NIHSS评分为1分者7例、2分者7例、3分者5例、大于3分者8例，而术后评分1分者17例、2分者6例、3分者1例、大于3分者3例，神经功能障碍程度较术前明显减轻，临床疗效显著。

另外，糖尿病、高脂血症是公认的脑动脉硬化、颅内外动脉斑块形成、脑卒中发作的危险因素，本组64例病例中，高血压患者就有40例，占到62.5%；糖尿病15例，占到24%；高脂血症6例，占10%左右。可见本组病例与上述危险因素的确有相当高的关系，尤其高血压及糖尿病。所以，在积极预防脑血管疾病发生及治疗过程中，应积极控制危险因素。好的日常生活习惯对预防及治疗脑缺血疾病过程中的作用不可估量。

总之，正如前言所述，如果患者表现为以下情况：责任供血动脉完全闭塞或者全程纤细、责任血管本身并不狭窄或轻度狭窄而是被更加狭窄的非责任动脉供血区通过吻合支盗血而引起脑缺血症状，可以经非责任血管支架术有效改善脑血流，缓解临床症状。本研究通过对宣武医院神经外科64例非责任血管支架血管成形术治疗多发颅内外血管狭窄脑缺血疾病患者的跟踪随访研究，通过掌握患者临床症状缓解率及缓解程度等情况，初步认定此项治疗方法确实有效可行。值得一提的是所有64例支架血管成形术治疗安全性较高，没有1例手术并发症或意外情况发生，手术安全性较高。所以针对责任血管难以进行手术治疗的多发脑缺血患者，可以采用这种治疗方法，行狭窄的非责任血管支架术通过吻合支代偿责任病灶区血供，改善症状以达到治疗目的。

当然，本研究有其缺陷及不足之处，因为是临床病例的回顾性研究，没有对患者术前术后脑组织血流量做定量测定，评价术后脑组织血供改善情况。也没有对本组病例与其他病例组行对立研究，比如没有与单纯服用药物治疗组、单纯行责任血管支架术组进行对比研究，仅从术前术后临床症状缓解情况行对比研究，说服力尚不强，这有待研究者在以后的工作研究中进一步完善。另外样本量尚较少，随访时间亦较短。因此可将本研究继续下去，因为随着研究者认识的提高，评价方法的多样化，样本数量的增多，说服力更强，研究将会更加有意义。

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A retrospective study on non-responsibility vessels stenting for treatment of ischem ic cerebrovascular disease

Wu Yunli,Miu Zhongrong,Bao Yuhai,Ling Feng.Department of Neurosurgery,Xuanwu Hospital,CapitalMedical University,Beijing 100053,China

Bao Yuhai,Email:baoyuhai@126.com

ObjectiveA retrospective study of interventional therapy of non-responsibility vessels in multiple extracranial and intracranial vascular stenosis in Xuanwu Hospital,investigate the efficacy,safety and feasibility of the methods.M ethodsDuring 2006 to 2010,the patients with multiple extracranial and intracranial vascular stenosis,treated with interventional therapy of non-responsibility vessels,were admitted in Xuanwu Hospital,Capital Medical University.Sixty-four patientswere followed up(more than 1 year).Analyze the improvement of preoperative and postoperative ischemic symptom.To the patientswith the neurological deficits,we do the NIHSS score.To the patients without the neurological deficits,we do the GES score.The method was as follows.(1)Depending on whether there were the neurological deficits,the patientswere cultured into 2 groups to compare the data of preoperative and postoperation.(2)Depending on the relationship between responsibility vessels and non-responsibility vessels,the patients were cultured into 3 groups,anterior-posterior-circulation group, right and left internal carotid artery group,external and internal carotid artery groups.And then in the each group,the patientswere grouped into 3 subgroups according to the degree of neurological deficits.(3)Compare the disparity of therapeutic effect between anterior--posterior-circulation and right and left internal carotid artery groups.ResultsAmong 64 cases of this group,1 patientwith R-ICA obstruction and R-ECA severe stenosis after the interventional therapy, whose swirl disappeared and vision of the right eye recovered apartly.In the other 63 cases,21 patientswith neurological deficits,36 patients with no neurological deficits but only with TIA,the clinical effect is significant(P=0.000).In 42 patients of the anteriorcirculation and posterior-circulation group (25 patients with NIHSS score=0,17 patients with NIHSS score≠0),the effect is also significant(P=0.000).In 21 patients of right and left internal carotid artery group(11 patientswith NIHSS score=0,10 patients with NIHSS score≠0),the clinical symptom is recovered significantly（P<0.01）.Follow up data showed clinical stabilization in 1 of vertebral artery post-stenting.All the patients with the neurological deficits were recovered partly,without TIA.There were no complications.ConclusionTheoretically,there aremany transcranial anastomoses between extracranial and intracranial vascular，and the ischemia could be compensated by vessels anastomoses.Clinical studies have shown that non-responsible vessels stenting can indeedly improve the symptoms.The non-responsible vessels stenting is a relative safe and effective method.There is no obvious difference between the compensate effectof anterior communicating artery and posterior communicating artery as vessels anastomoses. Therefore,to the patientswithmultiple extracranial and intracranial vascular stenosis not to do interventional therapy of responsibility vessels,we can do interventional therapy of non-responsibility vessels to compensate the blood supply of the culprit lesion through vessels anastomoses,to improve the symptom.

Non-responsibility vessels;Interventional therapy;Stenosis

2015-12-11)

(本文编辑：杨艺)

DOI∶10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.01.003

100053北京，首都医科大学宣武医院神经外科

鲍遇海，Email：baoyuhai@126.com

武云利,缪中荣,鲍遇海,等.非责任血管支架术治疗多发颅内外血管狭窄性脑缺血[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志, 2016,2(1)∶9-14.