超声引导神经阻滞的应用现状与进展

贺轲渝 综述，杨家福 审校

(1.四川医科大学，四川 泸州 646000；2.重庆市涪陵中心医院麻醉科，重庆 涪陵 408000)

△通讯作者

超声引导神经阻滞的应用现状与进展

贺轲渝1，2综述，杨家福1△审校

(1.四川医科大学，四川 泸州 646000；2.重庆市涪陵中心医院麻醉科，重庆 涪陵 408000)

超声引导神经阻滞技术是临床疼痛诊疗中的一项新技术，该技术在直接连续可观的视野下操作实施治疗，减少了操作过程中的盲目性，提高神经阻滞的准确率和成功率。本文综述了超声引导下神经阻滞的应用现状与进展。

超声；神经阻滞；疼痛诊疗

随着现代医疗设备和可视化技术的发展，受费用、所需空间、静态显像、应用对比剂等限制及对舒适化医疗及精确诊疗的要求，超声引导可视化技术越来越多应用于临床。Silvestri等[1]研究认为大于10 MHz的高频超声可以清楚地显像外周神经组织，典型的外周神经声像图为低回声外包绕着高回声。本文就二维超声成像引导神经阻滞的应用现状与进展综述。

1 超声可视化技术在神经阻滞疼痛诊疗中的应用

1.1 超声引导下硬膜外阻滞 Cork等于1980年首次描述了硬脊膜超声图像特点。超声应用在硬膜外阻滞中，在椎间隙定位、确定皮肤至硬脊膜外间隙距离和估计穿刺角度等方面有明显优势，尤其是存在潜在穿刺困难时，如脊柱侧弯、肥胖、脊柱手术史及脊柱畸形等。2005年8月德国的Rapp等[2]报道了25名小儿患者超声实时引导硬膜外腔置管，均获得成功。Karmaker等[3]首次报道了超声实时引导用于成人硬膜外腔穿刺，在15例患者中有14例椎管内结构可以在超声下分辨，其中8名患者可以在超声下看到局麻药在硬膜外间隙内扩散及背层硬脊膜向前移位的征象。Marhofer等[4]报道了32名婴幼儿椎管内结构的超声图像特点，并表明随着儿童的年龄和体重的增长，椎管内结构在超声下的成像质量明显减低。由于脊柱骨性结构的阻挡干扰和椎管内组织结构较深，超声定位用于成人椎管内阻滞存在一定的争议，但是对于特殊患者穿刺前利用超声检查可能为临床医生提供有价值的信息。

1.2 超声引导下小关节内注射 理论上超声辅助成像技术在整个椎体区域都可以应用，但目前在腰骶椎穿刺中超声辅助报道更多。传统上腰椎小关节痛通过对痛觉神经的选择性阻滞来诊断。有报道在健康志愿者中进行的超声引导下与CT影像定位进行腰椎小关节辅助穿刺的对比研究中，超声可视化下101次小关节阻滞中，穿刺针的位置全部到达正确的椎体节段穿刺靶点，其中96次(95%)穿刺针的位置完全准确，仅2例出现了造影剂入血管，视觉模拟评分显示治疗后平均疼痛得分从阻滞前的52分降至16分。Galiano等[5]先后在尸体上进行了超声引导与CT引导下行中低段颈椎和腰椎小关节阻滞的试验，结果显示超声引导可以成为小关节阻滞有效辅助手段，其定位准确、安全，可避免并发症的发生，防止放射引导的危害。但超声引导技术在小关节阻滞中也存在一定局限性，在肥胖、严重退行性变、畸形或腰椎置入物术后患者，超声下成像较差，降低了定位的成功率。

1.3 超声引导下腰丛神经阻滞 腰丛神经阻滞是下肢手术麻醉和镇痛的常用方法之一，其优势在于对股外侧皮神经和闭孔神经阻滞率高，但是腰丛位置较深，操作难度大，且解剖变异多，常导致操作困难，阻滞成功率较低，并有药物扩散到椎管内可能。通过超声定位可视化技术，可在穿刺前先明确椎体上下横突间隙，观察穿刺进针深度，选择穿刺针路径，预见穿刺阻滞效果。2002年Kirchmair等[6]描述了腰丛的超声影像学特点，提示超声能很好探测脊柱旁的结构，在纵向声像图可以探及腰椎横突及邻近神经组织。超声引导的腰丛神经阻滞已开始广泛应用于临床并显示出良好的治疗效果和安全性。

1.4 超声引导下坐骨神经阻滞 由于坐骨神经粗大，位置明确，传统神经阻滞方法成功率高达90%以上，但同时也增加了神经损伤的可能性。超声可视化引导下，坐骨神经阻滞更精确和有效，根据坐骨神经解剖特点，有骶旁入路、前路、臀下间隙、臀横纹下、腘窝入路等多种阻滞入路。Gaertner 等[7]利用造影剂对87例患者骶旁坐骨神经置管阻滞后，对药物扩散和阻滞效果进行了评估，置管后注射造影剂发现86例中导管位置完全正确(99%)，患者坐骨神经三支主要分支(腓神经、腓总神经、后皮神经)的感觉支配区域均被完全阻滞。2009年Ben-Ari 等[8]首次报道了超声可视化定位骶旁坐骨神经阻滞技术，通过选择2～5 MHZ曲面超声探头，在坐骨大孔水平骶旁可见坐骨神经的高回声圆形结构。超声引导前入路坐骨神经阻滞优势在于患者无需改变体位，更适合下肢骨折患者在大腿下部、膝部、小腿和足部的手术镇痛。Chantzi等[9]于2007年报道了前路超声定位神经阻滞用于18例肥胖患者的效果，在4例穿刺以内准确定位了17例患者坐骨神经并成功实施阻滞。另外，在超声下坐骨神经阻滞，药物扩散更加明确，用量减少。

1.5 超声引导下骶管阻滞 传统的骶管阻滞依靠体表骶角标志定位，通过穿刺落空感和负压试验来判断是否进入硬脊膜外腔，很多患者解剖结构异常，骶角标志不易触及，骶裂孔封闭，导致穿刺困难。2005年Roberts 等[10]对超声引导下骶管阻滞用于60例儿童的经验进行了报道，显示超声能帮助定位骶裂孔位置、测量其大小、明确骶管腔方向以最佳化穿刺针的置入路径，并利用超声彩色多普勒观察硬脊膜外局麻药的扩散情况。Yoon 等[11]报道了超声用于鉴别成人骶管内药物注射的准确性，作者认为彩超下药液呈单向流动是注射成功的标志。

1.6 超声引导下臂丛神经阻滞 臂丛是由众多神经交错走行形成三干、两股、三束支配相应区域，根据神经对应支配区域进行阻滞，多用于上肢手术麻醉和留置导管术后镇痛。1978年La Grange等最早报道了用多普勒超声辨别动静脉行锁骨上臂丛神经阻滞，成功率高达98%。臂丛神经比较表浅，适合使用高频线性探头，阻滞入路可分为肌间沟入路、后路肌间沟入路、锁骨上、下入路、腋路等。Perlas等[12]采用肌间沟斜轴位扫描，证实臂丛位于肌间沟内、胸锁乳突肌的下方，呈意大利面样外观，颈内静脉和椎动脉很容易辨认。后路臂丛阻滞的优点在于它避开了颈外静脉和手术区域，且发生阻滞导管移位的概率较小，更适用于连续导管阻滞。另外，在臂丛阻滞中，“平面内”技术更被大多数医师选择，其为操作者提供了更清晰的针道图像，这在浅表紧贴神经注射药物尤为重要，同时针道的全程图像可以避免在穿刺中刺穿动脉和胸膜结构。

1.7 超声引导下选择性颈神经根阻滞 选择性颈神经根阻滞是明确诊断、治疗颈神经根性痛的主要方法之一，超声引导下直接探及各椎体节段颈神经根走行及其较大神经分支，为可视化颈神经根靶点注射提供治疗依据。武百山等[13]在颈源性疼痛超声引导下选择性颈神经根阻滞对外周血细胞因子的影响研究中，提示超声引导下选择性神经根阻滞比传统颈椎旁阻滞的治疗效果确切，值得临床上治疗颈源性疼痛时的选用和推广。2013年Haem 等[14]选择120例神经根性疼痛患者，比较了超声引导下选择性神经根阻滞优势的短期效应与透视引导下经椎间孔阻滞治疗效果，结果提示超声可视化技术能缓解疼痛和改善功能，没有辐射、实时成像、避免血管损伤，优势明显。

1.8 超声引导肩胛上神经阻滞 肩胛上神经阻滞辅助功能锻炼对肩关节周围炎治疗取得了较好效果。2007年Harmon 等[15]报道了超声引导下肩胛上神经阻滞，治疗后患者的疼痛强度降低，肩关节运动功能的改善且效果持续12周以上。2010年Peng 等[16]在通过透视和尸体结果的相关性研究中表明，超声图像下靶向神经位置在肩胛上棘层和肩胛上冈盂槽口之间而不是肩胛切迹本身，横韧带结构为冈上肌筋膜层。2014年Rothe 等[17]选取了12名健康志愿者，描述了一种新方法在更浅和近侧位置来可视化和选择性阻断肩胛神经，这种新方法的潜在临床作用仍有待确定。

1.9 超声引导枕神经阻滞 枕神经痛多表现为一侧后枕部阵发性针刺样或刀割样剧痛。2010年Greher 等[18]通过尸体解剖研究证实使用超声在上项线和C2水平的可视化技术，在下斜角肌表面具有更高的成功率。2011年Shim 等[19]通过对患者的枕大神经实施盲探阻滞和根据患者解剖参数数值超声引导下阻滞的效果对比，明确了超声引导下的枕大神经阻滞的有效性和安全性。Palamar 等[20]选取23例患者完成枕大神经注射治疗对比研究，结果显示超声引导下0.5%布比卡因 1.5 ml枕大神经阻滞治疗偏头痛是一种安全、简单、有效的方法。

2 超声定位神经阻滞的发展方向

近年来对此方面研究的深入展开，超声引导神经阻滞也呈现很多新的方向:①在循证医学要求大量的样本研究证实超声定位神经阻滞的起效快、阻滞成功率高及并发症少等诸多优点；②优化神经超声成像，进一步提高神经和穿刺针的成像质量，进一步增强对穿刺针的引导性； ③非实时的三维成像技术对判断药物沿神经或血管扩散情况更全面，最近有研究三维或四维超声应用于神经成像和神经阻滞的报道，但神经周围复杂的骨骼肌肉组织结构对三维超声成像是个挑战。④通过与机器人结合，实现远程超声定位实施神经阻滞和神经消融术，2010年Tighe 等[21]已成功利用机器人和多功能超声操作平台，进行外周神经阻滞和置管。

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Application status and progress of the nerve block guided by ultrasound

HE Ke-yu，YANG Jia-fu

R614.4

B

1672-6170(2016)01-0150-03

2015-08-24；

2015-09-29)