胃食管反流病的中西医诊治进展

宋瑞平 朱宝

（甘肃中医药大学2014级中医内科学研究生 兰州 730000）

综述与进展

胃食管反流病的中西医诊治进展

宋瑞平 朱宝#

（甘肃中医药大学2014级中医内科学研究生 兰州 730000）

胃食管反流病；诊断；中西医治疗；进展

胃食管反流病（GastroesophagealRefluxDisease，GERD）是一种临床常见病、多发病。是指从十二指肠流入胃的胆盐和胰酶等胃内容物，反流入食管而引起的一系列不适症状和（或）并发症。包括食管内和食管外两种表现，烧心、反流等为其典型症状，同时可伴食管外症状，如咳嗽、哮喘等，部分患者或无症状［1～2］。临床常分为非糜烂性胃食管反流病（Non-erosive Reflux Disease，NERD）、反流性食管炎（Reflux Esophagitis，RE）和Barrett食管3种类型，

其中约1/3的GERD是反流性食管炎［3］。近年来，由于生活习惯及饮食结构的改变，其发病率呈逐年上升趋势，使患者的生活质量下降，严重者精神状况受到影响，增加了患食管腺癌等的风险系数，故其诊治成为当前临床中亟待解决的问题。笔者就近几年来

GERD的中西医诊断方法及治疗方案的研究做一综述。现报告如下：

1 西医诊断进展

1.1 GERD症状群诊断目前认为，如出现烧心和反流等临床表现，且无幽门或消化道梗阻的证据，可考虑为GERD。此外，反流并发食管外症状，可考虑是反流相关的食管外表现，如与反流相关的咽喉不适、咳嗽等。有研究通过对胸痛、慢性咳嗽或喉炎的患者是否存在食管炎或反流现象的观察，发现它们之间存在一定的相关性，胸痛、夜间咳嗽与反流的关系更为密切［4～6］。目前，GERD临床表现大多是由患者主观诉说，且个体之间的感受差异较大，因此仅仅依靠反流症候群来诊断GERD，虽有一定的临床参考价值，但因其敏感性差，故易发生漏诊。

1.2 质子泵抑制剂（PPI）诊断性治疗PPI不仅是诊断GERD的一种方法，同时还可起到治疗作用。对可疑GERD患者或有反流相关食管外表现的患者，采用PPI进行诊断性治疗（内镜检查阴性），该方法具有简便、无创、灵敏度高、患者易接受等优点。药物治疗后若症状显著改善，则支持酸相关GERD的诊断；若症状改善尚不明显，则考虑有酸以外的因素干预或不支持GERD诊断。研究显示，PPI诊断性治疗对反流症状的敏感性高达96%以上，而特异性低于40%［8］。

1.3 内镜检查目前消化内镜作为反流性食管炎最精准的诊断技术，能评判本病的严重程度及有无并发症。因此，根据《胃食管反流病共识意见》，将消化内镜作为GERD的常规首选检查［9］，然而内镜下无反流性食管炎尚不能排除GERD。虽然内镜在GERD诊断方面不如24 h食管pH监测敏感，但在食管黏膜损伤方面的特异性远高于24 h食管pH监测。

1.4 24h食管pH监测酸反流被认为是GERD发病的主要诱因，而pH监测为GERD的确诊依据，因此监测食管pH值显得尤为重要。24 h食管pH监测作为诊断是否有胃食管反流的定性和定量的检查，一度被认为是诊断GERD的金标准［10］。便携式pH记录仪针对生理状态下的患者行24 h食管pH连续监测，可判断食管是否存在过度酸反流，并了解酸反流的程度。若食管24 h的pH监测发现pH＜4，总时间≥4.0%即视为酸反流。总之，24 h食管pH监测安全可靠，对于内镜结果阳性的GERD患者酸反流检测准确度高，但对于内镜阴性结果的患者敏感性较低［11］。因其高费用、操作复杂、患者耐受差等的限制，目前在临床上的使用受到局限。

1.5 食管测压能最直观的反映GERD患者食管动力状况的是食管压力及食管运动功能的检测，可测量食管下括约肌（Low Esophageal Sphincter，LES）的长度和部位、LES压、LES松弛压、食管体部压力及食管上括约肌压力等。正常状态下LES静息压为10～30 mmHg，当LES压＜6 mm Hg则易导致反流。食管测压是研究胃肠动力学的一种方法，可用于确定动力异常的类型及判断疗效［12］。尽管如此，食管测压在GERD诊断中更多的是作为pH监测的一种辅助性检测方法，且特异性差［13］。

1.6 其他诊断方法此外，还有一些检测方法，但临床应用较少，或是根据患者具体情况来选用检测手段。如食管吞钡X线及放射性核素检查、食管阻抗监测、GERDQ诊断、组织学诊断、唾液胃蛋白酶检测等。其中，判断是否存在异常的酸反流以及酸反流程度以24 h食管pH值监测最佳；内镜检查可较好的判断是否有食管黏膜损害；常选用食管压力来测定引起反流的原因及评估手术疗效。现代医学治疗GERD有一定的局限性，目前治疗主要是缓解症状、抑制胃酸分泌、选择性地使用促动力药等，并帮助患者改变生活方式、预防复发和并发症等。虽大部分GERD患者短期疗效较佳，但是，西药治疗只是暂时性的缓解患者的临床不适，对于难治性GERD的抑酸疗效差，且长期使用PPI抑酸治疗可能致消化不良等，停药后病情易出现反复发作等。

2 中医诊断研究

2.1 中医对GERD认识胃食管反流病在中医学中并没有相对应的病名，大多是根据患者的主要症状来命名，如反酸、烧心、胸骨后疼痛、胃脘部灼痛不适、咽部不适或异物感等，因此可将本病归属于中医学“吐酸、胃痛、噎膈、梅核气”等病范畴。本病病名首见于《黄帝内经》，称其为“吐酸”。临床研究表明，高达40%的患者并未出现“吐酸”等表现，因此，临床专家认为“食管瘅”作为胃食管反流病的中医病名最为确切，其基本上可反映本病的病位、病因病机与主症［14］。《素问·至真要大论》谓：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”；《临证备要·吞酸》云：“肝气犯胃导致胃中泛酸，嘈杂有烧灼感”。可见，酸与热是本病的病机所在。总之，本病的病位在食管和胃，与肝胆脾肺关系密切，多由情志不畅、饮食失调及后天失养、久病体虚致中焦气机升降失常，肝失疏泄所致。证属本虚标实，致脾气不升，胃气不降，肝不随脾升，胆不随胃降，以致胃气上逆，上犯食管而形成本病。因此治疗原则大致以“益气和胃降逆，疏肝健脾固本”为主。

2.2 中医辨证分型研究根据《胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见（2010）》将其分为6型：肝胃不和型、肝胃郁热型、脾虚气逆型、痰湿中阻型、气虚血瘀及寒热错杂型［15］。在临床实际运用中，医生根据患者的典型症状及对该病的认知来辨证分型，选方遣药。李志等［16］对236例GERD患者进行辨证分型，认为该病主要有：肝胃郁热型、肝胃不和型、胃热气逆型、中虚气逆型及痰气郁阻5型。袁红霞［17］则认为，本病的发病基础为脾胃虚弱，其病机为胃虚气逆，临证分型在胃虚的基础上，兼少阳不和、肝胃郁热、痰热内扰、痰瘀交阻、寒热错杂及胃阴不足6种兼证。徐景藩［18］将本病概括为肝郁气滞证、痰气交阻证、肝胃郁热证及气滞血瘀证4类，治疗则据证施治。中医整体观念和辨证思维双管齐下，不仅可消除GERD患者的反酸、烧心等不适表现，更可以针对每位患者的具体病证给予个体化的治疗，充分发挥中医药整体治疗的优势，从而提高患者的生活质量。庞鹏宇等［19］通过对曾升海教授治疗GERD临床经验的总结，其认为GERD属胃食管动力障碍性疾病，胃失和降、胃气难降为基本病理改变，而疏肝和胃降逆为治疗之主旨。临床实际运用中曾教授善用疏肝和胃降逆汤来治疗GERD患者，其症状缓解明显，远期疗效佳，复发率低。张阳［20］给予96例GERD肝胃郁热证的患者加减香附旋复花汤内服，结果香附旋复花汤疏肝泻热、健脾和胃降逆，有保护食道黏膜和促进胃排空的作用，治疗GERD有很好的疗效。马淑颖等［20］运用丁香降气汤治疗GERD，将90例GERD患者分为中药组和西药组（奥美拉唑），中药组的临床总有效率优于西药组，两组胃镜复查总有效率无显著差异。丁香降气汤能明显改善GERD患者的临床症状，减轻烧心、反酸或胸痛等不适，临床疗效优，值得在临床进一步推广。谢有良等［21］将符合诊断标准的84例患者分为治疗组（调胃四合汤）和对照组（奥美拉唑、莫沙必利）。治疗8周后，治疗组的治愈率高于对照组，而复发率低于西药组。证明调胃四合汤治疗GERD疗效显著，能明显改善患者烧心、胸骨后灼痛、反酸等症状，修复食道黏膜，预防GERD的复发，具有较好的近期及远期疗效。可以看出，中医病证相应的理念为GERD的治疗提供了更为具体的诊疗思路，结合现代内镜检测、中药药理等，更有利于疾病的诊断与治疗、病情的恢复，可缩短疗程。中医药治疗该病，根据疾病本身的性质，辨证施治以祛除病理产物，调整胃肠气血，恢复胃肠的正常生理功能，从而达到整体调治、综合诊疗的目的。

3 中西医联合治疗

目前西医对GERD的治疗主要是抑酸剂、促胃肠动力药与黏膜保护剂联用，然而长期使用不良反应大，停药后易复发，且对某些难治性患者无效，出现症状重叠现象时无明确治疗方案；同样中药或中成药往往没有明显的抑制胃酸和黏膜保护作用。因此，在利用西药针对性治疗的同时，常常结合中医药个体化治疗，可降低GERD复发率，减少对抑酸剂的依赖，从而提高临床疗效和患者的生活质量。

近几年，众多临床医生采用中西医结合治疗GERD，并取得满意疗效。目前，中西医结合治疗GERD大致分为以下几种：（1）经典古方配合西药：徐军英［22］运用旋复代赭汤联合奥美拉唑胶囊治疗反流性食管炎，将84例反流性食管炎患者随机分为两组，对照组口服奥美拉唑胶囊；观察组在对照组治疗基础上加服旋复代赭汤。结果，中西医联合治疗该病临床疗效高于单一治疗，且不良反应少。张漫莉［23］用半夏泻心汤治疗该病，在常规西药枸橼酸莫沙比利片联合奥美拉唑胶囊治疗的基础上，加服半夏泻心汤。结果显示，中医药可整体调节脏腑功能及胃肠动力，减少西药副作用；中西药配合治疗，可降低患者复发率，提高治愈率。魏晓［24］等运用左金丸加味联合西药治疗114例胃食管反流病患者，对照组给予口服兰索拉唑片及马来酸曲美布汀片，治疗组在服用上述西药的基础上配合左金丸加味治疗，同样证明中西医结合组治疗胃食管反流病疗效明显优于单一西医治疗的疗效。（2）自拟方药结合西药：李军等［25］运用自拟疏肝降逆方（柴胡、枳实、赤白芍、莱菔子、旋覆花、柿蒂、合欢花、党参、茯苓、白术、厚朴、乌贼骨、甘草），随症加减，联合泮托拉唑钠肠溶胶囊、枸橼酸莫沙必利片治疗该病，表明中西医联合治疗GERD能有效缓解患者的临床症状，安全性高、无不良反应，还能有效预防术后复发，有效改善患者的生存质量。王红宇［26］将64例（肝胃不和证）GERD患者分为对照组和治疗组，对照组口服奥美拉唑治疗，治疗组在对照组的治疗基础上给予抑肝调胃方（柴胡、半夏、党参、茯苓、黄连、黄芩、竹茹、枳壳、陈皮、干姜、乌贼骨、白及、炙甘草）加减治疗，治疗组总有效率高达92%。（3）中成药与西药联用：张炳辉［27］采用胃苏颗粒联合西医常规用药治疗胃食管反流病，治疗4周后，两组的症状及内镜下黏膜修复状况都较治疗前有明显改善，而西药加中成药胃苏颗粒能更好的改善临床症状，提高生活质量。张丽贤等［28］将90例GERD患者分为西药组和观察组，各45例，运用气滞胃痛颗粒和木香顺气丸联合常规西药，同样证明中西医结合治疗可增强食管体部蠕动功能、改善食道动力及减少酸反流，从而减轻GERD临床症状，疗效明显优于单方面用药。

4 讨论

GERD作为影响患者生活质量的常见病之一，其患病率高，易反复发作。近年来研究证实，PPI抑酸仍是该病的临床主要治疗方法，而长期的西药单纯治疗易导致其不良反应大，产生依赖和耐药等问题。所以，进一步拓展干预思路，发挥中医辨证论治之所长，有效整合中药耐药率低、副作用小等优点，形成新的治疗策略，是解决GERD的重要突破口。中西医结合治疗胃食管反流病，既发挥了中医辨证论治的优势，又体现了西医的对症治疗，直达病所，辨证与辨病结合，整体与局部并治，且无副作用。它一方面可改善食管括约肌功能，减少胃酸；另一方面又能抑制胃气上逆，减少反流，从而使患者的临床症状减轻，值得临床推广应用。制定科学统一的临床诊断标准，将辨证分型及治疗方案规范化，动态观察其远期疗效及复发率，是目前需要解决的问题。

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R571

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10.13638/j.issn.1671-4040.2016.08.047

2016-04-09）

#通讯作者：朱宝，Email：1305565852@qq.com