运动神经元病中西医治疗研究进展

黄辉芳　吕国雄（江西中医药大学03级硕士研究生　南昌330004；江西中医药大学附属医院神经内科　南昌330006）



运动神经元病中西医治疗研究进展

黄辉芳1吕国雄2
（1江西中医药大学2013级硕士研究生南昌330004；2江西中医药大学附属医院神经内科南昌330006）

关键词：运动神经元病；痿病；研究进展

有人形象的称运动神经元病是“不是癌症的癌症”，它是一个世界性的难题，给病人和家属带来极大的痛苦，能否运用中医的治疗体系及手段为本病寻找到出路，是摆在我们面前的重大课题。目前，运动神经元病发病原因不明，可能与环境、遗传机制、神经营养因子障碍、氧化应激、自身免疫机制、兴奋性毒性、病毒感染等因素有关，是隐匿起病、进行性加重的神经元变性疾病。中医认为其属于“痿病”或“痿证”，现就中西医对此病的治疗及研究作一综述。

1　现代医学对运动神经元病的认识

1.1病因及发病机理运动神经元病（Motor Neuron Disease，MND）临床罕见，目前有环境因素、遗传机制、神经营养因子障碍、氧化应激、自身免疫机制、兴奋性毒性、病毒感染等多种发病机制假说。其中自身免疫机制主要有：超氧化物歧化酶1 （Superoxide Dismutase 1，SOD1）突变[1]，含有TDP-43阳性包涵体[2]，外显子7和8缺失或有截断[3]，神经元特异烯醇化酶（NSE）从细胞内渗入脑脊液和血液[4]等。

1.2诊断分型运动神经元病以脊髓前角细胞和选择性的脑神经运动核团变性为特征[5]，以上、下运动神经元受累为主要表现的慢性进行性神经系统变性疾病。临床上分为四型：（1）脊肌萎缩侧索硬化（Amyotrophic Lateral Sclerosis，ALS），此型在临床上最为常见，预后不良，患者可存活3～5年；（2）进行性脊肌萎缩（Spinal Muscular Atrophy，SMA），根据年龄可分为婴儿进行性脊肌萎缩（Werdning-hoffmann）和少年型进行性脊肌萎缩（Kugelberg-welander），二者多为常染色体隐性遗传病；（3）进行性延髓麻痹（Progressive Bulbar Palsy，PBP），临床上较少见，病情进展较迅速，多在2年内因呼吸肌麻痹或肺部感染致死；（4）原发性侧索硬化，临床上最为少见，但病情进展慢，较其他类型的MND存活时间长[6]。ALS是MND中最多见的类型，起病常为一侧或双侧手指活动笨拙、乏力，继而出现手部小肌肉（主要为大、小鱼际肌、骨间肌、蚓状肌）萎缩，大部分患者出现鹰爪形手，随后累及前臂、上臂和肩胛带肌群；随着病情的进展，肌无力和肌萎缩扩展至躯干和颈部，最后延伸至面肌和咽喉肌；大部分ALS患者受累部位可见明显肉跳；体格检查可见肌张力高，腱反射（++++），病理征（+），hoffman征（+）；患者一般无客观感觉障碍，意识始终保持清醒。SMA常见起病为单侧或双侧上肢远端肌肉萎缩、乏力，继而累及前臂、上臂和肩部肌群；体格检查可见受累肌肉萎缩明显，肌张力低，腱反射弱，可见肉跳；感觉和括约肌常无障碍。PBP又称原发性唇-舌-喉麻痹综合征，起病为舌肌运动易疲劳，继而出现言语不清，发音困难，饮水呛咳，吃东西无力；体格检查可见舌肌萎缩明显常伴舌颤，唇肌、咽喉肌萎缩，咽反射消失；有时同时累及双侧皮质脑干束，可出现强哭强笑、下颌反射亢进，真性和假性延髓麻痹同时存在；此型病情进展迅速。原发性侧索硬化起病为双下肢对称性乏力、僵硬，行走呈剪刀步态，进展缓慢，继而累及上肢；体格检查可见四肢肌张力高，腱反射（++++），病理征（+），无肌萎缩及肌颤动，无感觉及括约肌功能障碍；如果双侧皮质脑干束受损，则可出现假性延髓麻痹；此型进展慢，存活时间较长[6]。

1.3西医的治疗西医目前无有效的治疗方法及手段，多以对症支持治疗为主。近年来对MND的治疗主要包括以下几种：人类神经系统中的兴奋性递质-谷氨酸在ALS患者血液及脑脊液中含量均增高，兴奋性氨基酸受体阻滞剂-利鲁唑能干扰谷氨酸盐的活动和释放，使未激活的钙离子通道趋于稳定，从而潜在的保护神经[7]。研究表明该药可以改善肌力，延缓ALS进程，并能提高PBP患者的存活率，但是对于其他类型病人的生存优势并不明显，其副作用包括肌痉挛、肌无力、转氨酶或血压升高，而且此药价格昂贵[8]。德国恩波大学Brunhilde Wirth博士等对SMA研究发现，丙戊酸在低剂量下可激活SMN2转录和恢复外显子7号剪接模式的运动神经元生存基因，显著提高Htra2-Betal的蛋白含量[9]。骨髓干细胞移植方法：先对患者行骨髓穿刺抽取自身骨髓，然后送至实验室行骨髓干细胞分离，提取出骨髓干细胞混合液，依照患者的假性球麻痹情况及上下肢损伤程度行腰椎或颈池穿刺，将混合液注入蛛网膜下腔[10]。骨髓干细胞移植可促进室管膜细胞增殖[11]，激发神经前体细胞向神经细胞分化，进而有利于改善患者症状[12]。

2　中医对运动神经元病的认识

2.1对病名的认识中医学中没有运动神经元病的病名，根据其发病特点及临床表现，可将其归为“痿病”或“痿证”，下肢症状明显者亦称“痿足辟”[13]。痿病是指肢体经脉迟缓，软弱无力，甚至出现手不能握物，足不能任身，肌肉萎缩不能随意运动等症状的疾病。也有文献[14]称“痱证”更符合实际临床。《素问·脉解》有云“内夺而厥，则为俳，此肾虚也”。还有学者认为，早期的MND患者有肌肉跳动，有的下肢出现痉挛性瘫痪，可诊断为“痉病”或“颤病”，并依此二病症辨证论治[15]。既往文献中，吴以岭[16]提出从奇经论治运动神经元病，在奇经、三焦、五脏3个方面综合探求MND的病因病机。李燕娜等[17]提出从肝风论治MND。其余则从痿病病因病机进行辨证论治。2.2病因病机MND的病因病机主要有以下几种：（1）先天不足，肾元亏虚。中医认为“肾为先天之本”，主骨生髓；元气是人的生命活动中最重要、最基本的气，是最主要的原动力，肾元亏虚，则人体生命动力不足，骨和脊髓容易发生病变。（2）脾胃亏虚。内经有言“治痿独取阳明”，许多医家认为本病主要源于脾胃虚弱。脾为后天之本，主肌肉及四肢，脾气亏虚，运化失常，不能输送精微，则肌肉失于荣养而出现肌无力、肌萎缩等临床症状。（3）邪伤肺经。肺为娇脏，“外邪入内，首先犯肺”，肺热叶焦，不能布散精微润泽五脏，则导致筋脉四肢失养，萎靡不用。（4）奇经亏损，八脉失养。督脉为阳脉之海，贯穿于脊，上络与脑，能主导和总督人体经络，督脉虚损，奇阳虚乏，则统帅、督促全身阳气的作用减弱，并导致其遁行部位受累；脉络空虚，经脉阻滞，从而影响气血阴阳的布散；肌肉筋骨失去气血的温煦濡养则出现萎缩无力等临床表现[18]。

2.3中医的治则治法

2.3.1综合治疗（1）黄再军等[19]以综合疗法治疗MND，外贴强力膏，洗路路通散，内用肌力散，并采用针刺、刺血、灸疗、拔罐、推拿、刮毒、手足熏蒸、按摩等手段治疗本病，疗效尚可。（2）补益后天。刘玥等[20]认为“治痿独取阳明”，症见肢体软弱，肌肉萎缩，倦怠无力，头晕目眩，筋惕肉闰，手足麻木，舌质偏红，伴裂纹，脉细玄者，应以补益后天为原则，肝肾之精血靠脾胃的补充，肺之津液来自脾胃的布散，所以用补肾健脾、益胃养阴法治疗。（3）益气养肺，通血散瘀。症见四肢痿废，麻木不仁，唇紫舌青，脉涩不利者，赵晶等[21]认为治以行血化瘀，益气养营，通朝百脉，濡养肺气。（4）补益肝肾。症见肌肉萎缩，胸闷气短，纳少，情绪低落，干咳，声音嘶哑，舌质红，苔薄，脉细玄，治以补肝益肾，固封元气[22]。

2.3.2单味中药治疗有毒中药马钱子，又名番木鳖，是木质大藤木皮氏马钱（snychnospierriana A.W. Hill）或常绿乔木植物马钱（strychnosnux-vomical）的成熟种子，主要功效为散结消肿、通络止痛[23]。其主要成分为各类生物碱[24]，报道称吴军用马钱子粉配合黄芪桂枝五物汤治愈ALS患者1例[25]。马钱子能选择性的阻断脊髓中间神经元和运动神经元的突触，从而减弱对抗肌间的相互抑制，加快脊髓中神经冲动传导，增加肌张力[26]，但尚不能确定马钱子为MND的主要及常用药物。马钱子治疗MND要充分考虑其毒性，防止发生不可挽回的后果。

2.3.3针灸治疗（1）肝肾亏损：取足少阴肾经穴、背俞，用毫针针刺补法，主穴取肝俞、肾俞、三阴交、悬钟、太溪，配穴上肢取曲池、肩贞，下肢取阳陵泉、环跳、丘墟。（2）脾胃亏虚，精微不运：取足阳明胃经及背俞穴，用毫针针刺与艾条灸补法，主穴取足三里关元、气海、血海、脾俞、肺俞，配穴上肢取手三里、阳溪、肩髃，下肢取阳陵泉、悬钟、解溪等，关元、气海、足三里用灸法，余用毫针针刺。（3）邪伤肺经：取手太阴肺经穴，用平补平泻法毫针针刺，主穴取尺泽、列缺、少商，配穴上肢取曲池、合谷、肩髃，下肢取风市、环跳、阳陵泉、足三里[27]。众多专家学者通过实践，用不同的针刺、艾灸方法治疗痿证，效果尚可。

3　讨论

运动神经元病呈慢性隐匿起病，且病变呈慢性进行性加重，这给本病的诊断和治疗带来了极大的困难。以往使用的药物不能达到理想的效果，目前尚无有效措施阻止MND的发展，现在主要的治疗任务是改善全身状况及治疗并发症。本病在中医学中主要归于“痿病”范畴，以本虚辨证为主，补肝、脾、肾为基本原则。中医多途径治疗给本病带来了希望，但其探索、试用、总结、提高的过程是漫长而艰难的。对于中医和西医医务工作者来说，研究MND的病因及发病机制，寻找有效的治疗方法都是一项非常艰巨的任务，需要我们的共同努力。

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中图分类号：R744.8

文献标识码：A

doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2016.02.048

收稿日期：（2015-09-24）